PPGD Oleh dr ERFAN Sp An What is

PPGD Oleh : dr. ERFAN, Sp. An

What is PPGD ?

PENANGGULANGAN PEDERITA GAWAT DARURAT

Keadaan Gawat maturate kapan saja �dimana saja • siapa saja �

DEFINISI KEADAAN GAWAT DARURAT KEADAAN YG APABILA TIDAK MENDAPAT PERTOLONGAN CEPAT KORBAN KEHILANGAN SEBAGIAN ANGGOTA TUBUH ATAU MENINGGAL

Penderita gawat darurat Penderita yang oleh suatu penyebab (penyakit, trauma, kecelakaan, tindakan anestesi) jika tidak segera ditolong akan mengalami cacat, kehilangan organ tubuh atau meninggal Tindakan pada menit pertama menentukan hidup , cacat atau mati penderita

APA PASIEN GAWAT DARURAT ITU ? adalah pasien yang perlu pertolongan tepat, cermat, cepat untuk mencegah kematian / kecacatan Doktrin dasar : Time saving is life saving Waktu adalah nyawa Ukuran keberhasilan Response time Waktu tanggap

KEDARURATAN SEHARI-HARI • TENGGELAM • SAMBARAN PETIR • STROKE • COMA KARENA BERBAGAI SEBAB • OBSTRUKSI / BENDA ASING • INHALASI ASAP • REAKSI ANAFILAKSIS • OVERDOSE OBAT • SENGATAN LISTRIK • SUFFOKASI

Korban ledakan tabung gas elpiji

BILA FUNGSI VITAL TERGANGGU TERLAMBAT DIKETAHUI TERLAMBAT DITOLONG DIPERBAIKI DIUSAHAKAN SEPERTI SEMULA DALAM WAKTU SINGKAT KORBAN MATI

Non TRAUMA

Natural Disaster Sarana hancur

Man-made disaster Kecelakaaan industri � Chernobyl (nuklir) � Bhopal (kimia) � Concorde crash Perang, terorisme invasi ke iraq, WTC New York

STEMATIKA DALAM PPGD Triase Survei primer + resusitasi Survei sekunder Stabilisasi Rujukan / Terapi definitif

MUSIBAH MASSAL Jumlah penderita Masalah gawat darurat Tidak melebihi kemampuan RS Melebihi kemampuan RS PRIORITAS Yang gawat darurat dan multi trauma Kemungkinan survival yang terbesar

Emergency A B C D E Airway Breathing Circulation Disability Prioritas 1. + + 1 2. - - + - 3 3. + + + - 2 4. - - 4 Kasus 5. Dst

�Biru �Merah �Kuning �Hijau �Hitam : : : gawat darurat sangat berat gawat darurat tidak gawat, tetapi darurat tidak gawat darurat meninggal

Lokasi musibah Pos Lapangan

• TRIASE • Survei primer dan resusitasi • Survei sekunder stabilisasi • Terapi definitif / rujukan • RS. lain • Kamar Operasi (Quick Dx. - Quick Rx. ) Jarak Jenis cedera • ICU • Memilah, mengkategorikan • Terapi cepat dengan sarana minimal • Rujuk tepat

Cara pemilahan penderita berdasarkan : Kebutuhan terapi Sumber daya yang tersedia Terapi didasarkan pada kebutuhan : Airway B : Breathing C: Circulation D: Disability E : Exposure

TIDAK SADAR AKIBAT TRAUMA KEPALA ATAU SHOCK PERDARAHAN ATAU KEDUANYA

PRIMARY SURVEY Deteksi secara cepat dan koreksi segera terhadap kondisi yang mengancam jiwa Life Support A-B-C-D

Life Support A-B-C-D A = airway, bebaskan jalan nafas B = breathing, beri nafas, tambah oksigen C = circulation, hentikan perdarahan, beri infus D = disability / SSP, cegah TIK naik Quick Diagnosis -- Quick Treatment

PENILAIAN PENDERITA GAWAT DARURAT A = Airway ( + C Spine Controle ) B = Breathing C = Circulation D = Disability E = Exposure

AIRWAY

A = AIRWAY ( + C SPINE CONTROLLE ) CARA MENILAI Lihat ( Look ) Dengar ( Listen ) Raba ( Feel )

AIRWAY Look, Listen, Feel Lihat, Dengar, Raba

Menilai jalan nafas Diagnosis jalan nafas bebas atau tidak, seraya � Treatment membebaskan jalan nafas, serentak dilakukan � 1 a_Airway basic 32

PRIORITAS UTAMA ADALAH JALAN NAFAS BEBAS � Jika pasien sadar, ajak bicara jelas = tak ada sumbatan � Berikan oksigen (jika ada) � masker 6 lpm � Jaga tulang leher � baring datar, wajah ke depan, leher posisi netral � Nilai apakah jalan nafas bebas � adakah suara crowing, gargling, snoring �

Menilai kesadaran AVPU ? coma ? � Periksa Pupil besar pupil ( …. mm) � simetri � refleks cahaya � ada atau tidak � cepat atau lambat �

A : Airway L I HAT OBSTRUKSI JALAN NAPAS / TIDAK Agitasi Hipoksemia Penurunan kesadaran Hipercarbia Pergerakan dada - perut waktu bernafas ( See saw - Rocking respiration) Retraksi sela iga Sianosis : kuku, bibir

A : Airway DEN G A R OBSTRUKSI JALAN NAPAS / TIDAK • Suara napas normal Bicara normal tidak ada sumbatan • Suara napas tambahan - obstruksi parsial Snoring Crowing / stridor Gurgling Suara parau laring ! • Suara napas hilang Obstruksi total Henti napas

A : Airway RABA OBSTRUKSI JALAN NAPAS/TIDAK Meraba / merasakan hembusan hawa expirasi dari lubang hidung / mulut Ada / tidaknya getaran di leher waktu bernapas - sumbatan parsial

A : Airway SEBAB OBSTRUKSI JALAN NAPAS v Sumbatan pangkal lidah, epiglotis v Sumbatan benda asing � padat : makanan. muntahan � cair : muntah cairan lambung, darah v Edema jalan nafas � alergi, angioneurotic edema � luka bakar v Trauma maksilofasial v Radang (terutama anak) � laryngitis, tonsilitis, diptheria 1 a_Airway basic 38

A : Airway TABEL : OBSTRUKSI JALAN NAPAS SUMBATAN LIHAT GERAK NAPAS DENGAR SUARA TAMBAHAN RABA HAWA EKSPIRASI Bebas Normal ( ) (+) Partial ringan Normal (+) ( ) Parsial berat See saw (++) (+) Total See saw ( ) 39

A : Airway PENGELOLAAN OBSTRUKSI JALAN NAPAS MAINTENANCE AIRWAY DENGAN ALAT 1. Suction (cair) 2. Oral airway 3. Nasal airway DEFINITIVE AIRWAY 1. 2. TANPA ALAT 1. Jaw Thrust 2. Oral Airway 3. Nasal Airway 3. Intubasi trakhea l Oral l Nasal Crico thyroidectomy l Needle l Surgical Trackheostomy

AIRWAY UPPER AIRWAY LOWER AIRWAY A = AIRWAY = Jalan nafas Bagian Atas

Batas Upper dan Lower Resp tract 1 a_Airway basic 42

BREATHING

masalah pada BREATHING adalah masalah gawat darurat

Sirkulasi yang berhenti 3 - 4 menit akan mengakibatkan kerusakan otak yang permanen. Jika pasien mengalami hipoksemia sebelumnya, batas waktu itu jadi lebih pendek. BLS yang dilakukan dengan cara yang benar menghasilkan cardiac out put 30% dari cardiac out put normal

Pertolongan BREATHING Gangguan Mati dalam �Sumbatan �Henti nafas �Shock berat �Coma 3 -5’ 1 -2 jam 1 minggu

PENYEBAB GANGGUAN BREATHING 1. SENTRAL Obat-obatan Radang otak Tumor Otak Trauma kepala Stroke 2. PERIFER Airway Paru Rongga Pleura Otot napas Syaraf Jantung

Menilai pernafasan • Inspeksi (LIHAT) • Palpasi (RABA) • Auskultasi (DENGAR) (+) Resusitasi

B : Breathing L I HAT Takhipnea Perubahan status mental Gerak napas Sianosis Distensi vena leher Jejas di dada

LIHAT Frekwensi nafas/ Takhipneu, nafas cepat dangkal RR> 30 X/m Pengembangan dada Simetri/ tidak Gerak otot nafas tambahan Bendungan vena leher Sianosis Pada TRAUMA ADAKAH : Luka tusuk / tembus dada Flail chest Luka dada yang menghisap

B : Breathing D E NGA R Keluhan sesak (penderita sadar) Suara napas - Normal ? - Menurun ? - Hilang ? Suara napas tambahan Suara usus (usus masuk rongga dada) Suara jantung

B : Breathing RABA Hawa ekspirasi Emphysema sub cutis - pneumothorax Krepitasi / nyeri tekan Deviasi trakhea

RABA (dan perkusi) Nyeri tekan Krepitasi Pergeseran letak trachea Emfisema subkutan Perkusi : sonor-redup-hipersonor Pastikan tidak ada pneumothorax tension

Pneumotoraks tension Udara masuk rongga pleura dan tidak bisa keluar lagi Setiap nafas akan memasukkan tambahan udara lagi Tekanan rongga dada mediastinum tergeser, VR dan CO Terjadi distres nafas dan hipoksia

Pneumotoraks Tension Tanda-tanda Distress nafas Distensi vena leher Gerak dada asimetris Suara nafas unilateral Hipersonor Deviasi trakhea Syok Tindakan Dekompresi @ Jarum @ Pipa torak

Punksi pleura untuk dugaan pneumothorax (sistim jarum + spuit + air) NEEDLE THORACOSYNTHESIS

Dekompresi pneumothoraks tension harus dikerjakan selama Survey Primer TIDAK PERLU MENUNGGU X-ray thorax

Pneumotoraks Tension v Cedera dinding dada atau parenchym paru v Udara masuk rongga pleura dan tak bisa keluar v Positive pressure ventilation Kolaps paru sisi cedera venous return ventilasi sisi yang sehat Barotrauma sisi yang sehat

Flail Chest v v v Patah tulang iga multipel-segmental Gerak paradoksal Kontusio paru dibawahnya Nyeri dan krepitasi dinding dada Hipoventilasi dan hipoksia Tindakan Intubasi bila perlu Bantuan ventilasi + Oksigen Analgetik Cairan diperketat Jangan plester lebar ? ?

Flail Chest Fiksasi pleister lebar mengurangi gerak paradoksal yang mengganggu ventilasi mengurangi nyeri

Hemotoraks 1000 ml akibat peluru merobek vasa intercostal

Trauma dada distress nafas • Pneumotoraks – Tension – Terbuka – Tertutup • Hemotoraks – Shock Perdarahan Penyebab kematian cepat �Patah Tulang Iga � Flail Chest �Kontusio Paru � Hemomediastinum / tamponade pericard 3 c_Chest 64

Tanda distress nafas � gelisah (karena hipoksia) � tachypnea, nafas cepat, > 30 pm MAKIN PARAH � gerak otot nafas tambahan � gerak cuping hidung � tracheal tug � retraksi sela iga � gerak dada & perut paradoksal � sianosis (tanda lambat)

Tanda Distress Nafas akibat suplai oksigen tidak cukup � Frekwensi nafas meningkat > 25 = abnormal, perlu oksigen � > 35 = gagal nafas, siapkan nafas buatan � Gerak cuping hidung (flaring nostrils) � Gerak otot leher (tracheal tug) � Gerak cekung otot sela iga (intrekking) � Sianosis (tanda lambat) � Tanda-tanda lain : � nadi cepat, tekanan darah naik, aritmia � gelisah atau coma � 3 c_Chest 66

PENYEBAB GANGGUAN BREATHING ( VENTILATION ) Sentral SSP/pusat nafas Perifer Jalan nafas Paru Rongga pleura Dinding dada Otot nafas Syaraf Jantung

Evaluasi dan monitoring Klinis Pulse oximetry Kapnograf/ CO 2 detector ABG/ Gas darah X-ray /foto thorax EKG � Terapi penyebab/definitif

X X Korban tak sadar jangan diberi bantal di kepala jangan diberi ganjal di bahu

SINGLE TRAUMA MULTIPLE TRAUMA Hipoksemia Hiperkarbia (Hipoventilasi) Bantuan ventilasi Oksigenasi

NAFAS PERLU DIBANTU ? Bagaimana memberikan bantuan nafas ? ? ( bantuan ventilasi )

Korban tidak sadar Bebaskan jalan nafas Jalan nafas bebas Tidak bernafas Beri bantuan nafas

B-breathing Ada nafas ? Look lihat gerak nafas Listen dengar suara nafas Feel raba udara nafas Ada Tidak ada ? beri nafas Suara nafas bersih | Airway bebas Suara nafas tambahan | snoring gargling crowing Airway terganggu

PENANGANAN PASIEN GAWAT Trauma/ Non Trauma LANGKAH AWAL Bebaskan jalan nafas Beri oksigen Evaluasi breathing (ventilasi)

B : Breathing PENGELOLAAN 1. TERAPI SUPORTIF Bantuan napas (ventilasi) - Tanpa alat : Mouth to mouth Mouth to nose - Dengan alat : Bag-valve mask / tube Tehnik : Napas buatan (Controlled respiratori) Napas bantuan (Assisted Respiratory) Oksigenasi - Variable Performance System - Fixed Performance System 2. TERAPI CAUSAL

Nafas buatan

Terapi oksigen

Cara memberikan oksigen nasal prong 2 -3 lpm 30% mask 6 -8 lpm 60% mask w/ reservoir 6 -8 lpm 80% bag-mask / Jacksoon Reese 10 lpm 100%

B - Breathing(nafas) Bernafas tidak normal hipoventilasi Pertahankan jalan nafas tetap bebas k/p oksigen masker Tidak ber-nafas hiperventilasi Pertahankan jalan nafas tetap bebas OKSIGEN MASKER SIAP Beri bantuan nafas secara aktif + oksigen Mouth to mouth Mouth to mask Ambu bag Jackson Rees T piece

Membebaskan jalan nafas v. Sumbatan pangkal lidah � jaw thrust � chin lift + head tilt � jalan nafas oropharynx � jalan nafas nasopharynx � intubasi trachea / LMA v. Cairan di hypopharynx � penghisap / suction v. Sumbatan di plica vocalis � cricothyroidotomy 1 a_Airway basic 82

2 paha jepit kepala 1 jaw thrust 3 lutut menahan bahu Pada pasien trauma lakukan hati-hati : 1 a_Airway basic JAW THRUST 83

JAW THRUST cara ini sebagai pilihan terakhir jika cara lain tidak berhasil. Untuk orang awam tidak dianjurkan

Membebaskan jalan nafas manual head tilt neck lift x chin lift Head-tilt, juga untuk pasien trauma Chin lift, juga untuk pasien trauma Neck lift, tidak boleh dilakukan

Chin Lift x Semua prosedure tindakan harus dengan cara yg benar x

1 2 3 4 ORO FARINGEAL TUBE

Raccoon eyes / bril hematoom = fraktura basis cranii Pipa oro-gastrik Hati-hati memasang pipa lewat hidung

Naso-pharyngeal airway Tidak merangsang muntah Hati-hati pasien dengan fraktura basis cranii U/ dewasa 7 mm atau jari kelingking kanan

TUBE naso-pharyngeal Plica vocalis BASIS CRANII atap nasopharynx tulang tipis mudah patah Cricothyroidotomy

Memasang nasopharyngeal airway 1 a_Airway basic 91

Laryngeal mask • Tehnik pemasangan mudah. • Harga mahal • Tidak mencegah aspirasi

Berikan Ventilasi dan Oksigenasi Dengan cara: Bag-valve-mask/Bag-valve-tube Ventilasi mekanik/ ventilator VT = 8 – 10 ml/kg. BB ( asal dada naik ) Freq = 12 – 20 x/m 100% oksigen

CIRCULATION

Apakah penderita syok ? Tanda-tanda syok Perfusi : Nadi : - - Perfusi perifer Perfusi ke ginjal Rate Ritme - Pengisian Tekanan darah 97

Krisis sirkulasi • Hipovolemia : • Shock hipovolemik – perdarahan – muntaber • Gagal jantung / sirkulasi • Shock kardiogenik – decomp. cordis – infark miokard luas • Anafilaksis, Cedera • Shock distributif spinal, Sepsis • Pericardial tamponade, • Shock obstruktif tension pneumothorax 2 b_Circulation 98

JENIS SYOK TANDA KHAS TERAPI Hipovolemik CVP rendah Cairan 2 4 x kehilangan volume Bila Hb < 8 transfusi Kardiogenik CVP tinggi Ada aritmia Obstruktif Menghilangkan obstruksi Distributif Hiperdinamik dan hypodinamic stage Febris CVP tinggi Diuretic Digitalis Beta mimetic Obat obat aritmia Suportif Antibiotika Hilangkan fokus infeksi

C : Circulation Apakah penderita henti jantung ? Lakukan Bantuan Hidup Dasar (Napas buatan dan pijat jantung)

1. Korban tidak sadar Bebaskan jalan nafas Jalan nafas bebas Tidak bernafas 2. Beri bantuan nafas 2 x kemudian 3. Raba nadi Carotis Tidak teraba nadi 4. Pasang monitor ekg 5. Tentukan titik tumpu Beri pijatan jantung dan nafas buatan

Tempatkan tumit tangan satunya di atas sternum tepat di samping telunjuk tersebut. Itu adalah titik tumpu pijat jantung

Penolong mengambil posisi tegak lurus di atas dada pasien dengan siku lengan lurus menekan sternum sedalam 4 5 cm.

titik tumpu pijat jantung Tempatkan tumit tangan satunya di atas sternum tepat di samping telunjuk tersebut.

Penolong mengambil posisi tegak lurus di atas dada pasien dengan siku lengan lurus menekan sternum sedalam 4 -5 cm.

Tumit tangan satunya diletakkan di atas tangan yang sudah berada tepat di-titik pijat jantung. Jari-jari kedua tangan dirapatkan diangkat agar tidak ikut menekan.

100 x per menit

Tehnik pemberian nafas buatan (2) Ambu bag Jackson Rees

Nafas buatan x TRAUMA COMA, HEAD TILD = HARAM waspada HIV / AIDS

- Buka sedikit mulut pasien. Ambil napas panjang dan tempelkan rapat bibir penolong melingkari mulut pasien, lalu tiup selama 1, 5 -2 detik. Lihat apakah dada terangkat. - Tetap pertahankan ‘head tilt-chin lift’, lepas mulut penolong dari mulut pasien, lihat apakah dada pasien turun waktu ekshalasi. - Ambil napas lagi dan ulangi meniup. Nafas buatan 2 kali

Tiupan nafas yang berlebihan berakibat tekanan intra thoracal meningkat dan berdampak menghambat aliran darah yang ditimbulkan akibat pijatan jantung. Tiupan nafas cukup asal dada mengembang 10 kali/ menit.

Periksa tanda-tanda sirkulasi meskipun napas buatan belum berhasil (10 detik) Cari apakah ada gerakan pasien (gerakan menelan atau bernafas). - Raba nadi carotis.

Pijat jantung nafas buatan • Lakukan 30 kali pijat jantung dengan diselingi 2 kali nafas buatan ini berulang selama 2 menit • Setelah 2 menit (5 siklus) raba nadi leher. ( Bila 2 penolong, 2 menit = 7 8 siklus ) • Bila masih belum teraba denyut nadi leher, lanjutkan 30 x pijat jantung dan 2 x nafas buatan • Lakukan tindakan ini terus sampai datang bantuan atau ambulans 30 : 2

Korban tidak sadar 1. bebaskan jalan nafas A. B. 2. Call for help jalan nafas bebas tidak bernafas C. 3. 2 x tiupan awal raba nadi carotis tidak teraba nadi 4. Awam ( 1, 2, 4) Beri pijatan jantung dan nafas buatan 30 pijat + 2 nafas 5. Pasang monitor EKG

Pasien tidak sadar bebaskan jalan nafas ( head tilt , chin lift , jaw thrust ) Call for help bernafas pertahankan jl nafas bebas beri oksigen • Gasping = tdk nafas • Untuk AWAM : Tidak perlu meraba carotis raba arteri radialis ada tidak ada Posisi shock Pasang infus Ekstra cairan lihat managemen shock tidak bernafas beri nafas buatan raba carotis tidak ada CPR 30 : 2 2 menit pasang monitor shockable un-shockable ada Nafas buatan, teruskan

GAGAL NAFAS Nafas dibantu alat ventilator

Table. APPROXIMATE Pa. O 2 VERSUS O 2 HEMOGLOBIN SATURATION LEVELS Pa. O 2 Levels O 2 Hemoglobin Saturation Levels 90 mm Hg 100 % 60 mm Hg 90 % 30 mm Hg 60 % 27 mm Hg 50 %

Klasifikasi Hipoksia • • • Hypoxic hypoxia Stagnant hypoxia Anemic hypoxia Cytotoxc hypoxia Demand hypoxia • Gangguan respirasi • Gangguan sirkulasi • Gangguan Hb • Gangguan penggunaan O 2 di sel • Peningkatan kebutuhan O 2

1. Bagaimana kesadaran penderita AVPU (paling cepat) Glasgow Coma Scale (EVM) Sadar, somnolent, sopor, coma 2. Tanda tanda neurologis lain Mata : pupil, gerak, papil Anggota gerak : Hemiplegia, paraplegia Sistem saraf, tanda vital 123

MENILAI KESADARAN DENGAN CEPAT � A = Awake � � V = responds to Verbal command � � ada reaksi terhadap perintah P = responds to Pain � � sadar penuh ada reaksi terhadap nyeri U = Unresponsive � tak ada reaksi terhadap nyeri 3 a_Brain_ICP 124

STEWARD SCORING SYSTEM KRITERIA Kesadaran Jalan napas Gerakan SKOR Bangun Respon terhadap stimuli Tak ada respon 2 1 0 Batuk atas perintah, atau menangis Mempertahankan jalan napas dengan baik Perlu bantuan untuk mempertahankan 2 Menggerakkan anggota badan dengan tujuan Gerakan tanpa maksud Tidak bergerak 2 1 0

Glasgow Coma Score Menilai derajat cedera kepala � Menilai GCS berulang sangat berguna untuk meramal prognosis � Menilai respons mata, bicara dan gerak � – – � Score total maksimal 15 Eye (4), Verbal (5), Motoric Responses (6) pada sisi yang paling kuat Perkecualian penilaian – – – Mata bengkak E = x Intubasi V = x Paraplegia M = x 3 a_Brain_ICP 126

Catatan penting untuk GCS �GCS diukur jika pasien – tidak dibawah efek sedatif, pelumpuh otot, narkotik, alkohol – tidak hipotermia, shock / hipotensi, hipoksia �Bedakan tidak bicara / tidak ada kontak karena � tidak sadar (general dysfunction) atau � aphasia (local dysfunction) 3 a_Brain_ICP 127

D : Disability Penyebab gangguan kesadaran a. Gangguan pernapasan Hipoksemia Hipercarbia b. Gangguan sirkulasi Syok Cardiac arrest CVA (perdarahan, thrombo emboli) c. Trauma d. Metabolik e. Infeksi f. Obat obatan g. Tumor

Penderita harus dibuka pakaiannya Penderita tidak boleh kedinginan Selimut, ruang cukup hangat Cairan infus yang sudah dihangatkan