Postupy pi vyetovn pnve Ryznarov Z Thomayerova nemocnice

Postupy při vyšetřování pánve Ryznarová Z. Thomayerova nemocnice + IKEM, Praha Principy a vyšetřovací techniky MR zobrazování 25. -29. 11. 2013

• Anatomie • Technika vyšetření • Vyšetření pánve u ženy • Cervix uteri • Corpus uteri • Ovaria • Vyšetření pánve u muže • Prostata • Testes • Penis • Vyšetření rekta • Vyšetřování u perianálních píštělí • Vyšetřování močového měchýře 2

Anatomie pánve vu vasa pudenda int. r m. obturatorius internus fossa ischiadica m. tensor fascie latae m. sartorius m. rectus femoris m. iliopsoas m. quadratus femoris n. ischiadicus m. pectineus m. adductor longus et brevis m. obturatorius ext. m. gluteus m. puborectalis 3

vasa obturatoria Struktury pánevního dna m. obturatorius internus mm v m. levator ani m. puborectalis m. pubovaginalis m. iliococcygeus sv p fossa ischiadica crus penis corpus spongiosum penis diaphragma urogenitale ischioanální prostor 4 diaphragma pelvis

• Anatomie • Technika vyšetření • Vyšetření pánve u ženy • Cervix uteri • Corpus uteri • Ovaria • Vyšetření pánve u muže • Prostata • Testes • Penis • Vyšetření rekta • Vyšetřování u perianálních píštělí 5

Technické vybavení • MR skener 1, 5 T / 3 T • u MR pánve je nutná povrchová cívka (body, torso, pelvic array) • v některých indikacích endokavitální cívka (nejčastěji endorektální u vyšetření prostaty – v kombinaci s povrchovou cívkou) 6

Technika vyšetření Co potřebujeme? • rychlé spinové echo (TSE) gradientní echo (GRE) echoplanární sekvence (EPI) • T 1 a T 2 vážené obrazy Co je lepší a kdy? • T 2 - nejlepší tkáňový kontrast, zonální anatomie • T 2 FS / STIR – edém, infiltrace • T 1 – uzliny, tuk, krev (methemoglobin), bílkovina (ovariální cysty) 7

Technika vyšetření Co nepotřebujeme? • není nutné vyšetření se zadržením dechu (ne BH, ne TRIGGER) 8

Artefakty v oblasti pánve • Střevní peristaltika …Buscopan i. v. • Pulzační artefakty - prostorová presaturace vně zobrazovaného objemu • Respirační artefakty (v oblasti pánve minimální) - presaturace tuku přední stěny - změna směru fázového kódování v transversální rovině saturační pás A/P R/L 9

Technika vyšetření - příprava • močový měchýř naplněn • prostata povrchová cívka – před MRS glycerinový čípek endorektální cívka – Yal gel večer a ráno před MR • rektum není nutná, vhodné vyprázdněné (čípek) • cervix bez přípravy, případně tampon do pochvy 10

Technika vyšetření • 1. přehledně v transversální rovině • 2. dle vyšetřovaného orgánu cíleně FOV – pokrytí celé pánve cca 300 mm T 2 tse tra (sl 5 - 6 mm) symfýza-promontorium T 1 gre 2 D/ T 1 tse tra ovarium lig. teres uteri tuba uterina vasa iliaca externa vasa iliaca interna T 2 TSE T 1 TSE 11

T 2 TSE + FS PŘEHLED sakroileitis • T 2 TSE (základní anatomie) • T 1 TSE (LU, tuk, krev, skelet) • T 2 TSE FS (edém, infiltrace) T 2 TSE T 1 TSE endometrióza pravého ovaria T 1 TSE + FS 12

• Anatomie • Technika vyšetření • Vyšetření pánve u ženy • Cervix uteri • Corpus uteri • Ovaria • Vyšetření pánve u muže • Prostata • Testes • Penis • Vyšetření rekta • Vyšetřování u perianálních píštělí • Vyšetřování močového měchýře 13

Vyšetření pánve u ženy 1. Zobrazení dělohy - cervix uteri corpus uteri 14

Anatomie dělohy fundus corpus canalis isthmi canalis cervicis čípek plicae palmatum myometrium junkční zona endometrium perimetrium cervix uteri portio supravaginalis portio vaginalis excavatio vesicouterina excavatio rectouterina septum rectovaginale perineální klín septum urethrovaginale 15

T 2 TSE TRA Děloha: cervix uteri • Indikace: ca cervicis uteri • Pánev přehledně • T 1 TSE, T 2 TSE (sl 5 mm) • Cílené zobrazení cervixu • T 2 TSE sag (sl 3 mm) • šikmá T 2 cor a tra ( sl 3 mm) menší FOV 16 T 2 TSE COR

Karcinom cervixu T 2 a (IIA – FIGO) tumor je omezen na dělohu, nepřesahuje 4 cm MR : intaktní hyposignální prstenec stromatu obkružující tumor T 2 TSE TRA 17 T 2 TSE COR

Karcinom cervixu T 2 b (II B – FIGO) šíření mimo dělohu, infiltrace stěny vaginy, infiltrace parametria vlevo MR: kompletní porušení nízkého signálu cervikálního stromatu, nepravidelnost kontury, stranding (tu/zánětlivá infiltrace) 18

Recidiva tumoru na vrcholu poševního pahýlu infiltrace parametria, trigona močového měchýře, hydronefrosa T 2 TSE LU 19 T 2 TSE 3 D trig

Děloha: corpus uteri • Indikace: myomy, endometriální karcinom • Přehledné zobrazení pánve • T 1 TSE tra, T 2 TSE tra sl 5 – 6 mm • Cílené zobrazení dělohy • T 2 TSE sag (3 mm), T 2 TSE cor (3 mm), T 2 TSE tra • T 1 TSE + FS / T 1 GRE + FS • T 1 TSE + FS + K. L. / T 1 GRE + FS + K. L. ( 2 roviny) • Hloubka invaze endometriálního ca do myometria dynamické kontrastní zobrazení (sag 1, 3, 5 min, ax 4 min) (1 min – zobrazení junkční zony, 2 -3 min – hloubka invaze do myometria, 5 min – hloubka invaze do cervikálního stromatu) 420

Endometriální karcinom prorůstá přes junkční zónu - IB šíře invaze do myometria méně než 50% T 2 TSE SAG T 1 GRE + k. l. dynamicky 21

Endometriální karcinom vyplňuje děložní dutinu, neprorůstá do myometria T 2 TSE sag T 1 TSE FS tra + k. l. T 2 TSE FS 22

Leiomyom T 2 TSE TRA 3 T T 2 TSE SAG T 1 TSE FS KL 23

2. Zobrazení ovarií • • T 2 TSE tra přehledné zobrazení s větším FOV T 1 TSE tra T 2 hi-res TSE ve dvou rovinách – cíleně - anatomie T 1 TSE + FS • PD nebo T 1 (paraaortální oblast k posouzení LU) • T 1 TSE tra + FS + k. l. • DWI (b 500 -1000 s/mm 2) detekce LU a lézí na peritoneu KL zásadní pro rozlišení maligní a benigní povahy ovariálního tumoru 24

Hydrosalpings T 2 TSE cor - upřesnění patologie bez nutnosti aplikace kontrastní látky T 2 TSE tra T 2 TSE cor 25

Zralý cystický teratom T 2 TSE T 1 TSE FS 26

Sérózní cystadenokarcinom T 2 TSE T 1 TSE + FS T 1 TSE FS + KL 27

• Anatomie • Technika vyšetření • Vyšetření pánve u ženy • Cervix uteri • Corpus uteri • Ovaria • Vyšetření pánve u muže • Prostata • Skrótum • Penis • Vyšetření rekta • Vyšetřování u perianálních píštělí • Vyšetřování močového měchýře 28

Vyšetření pánve u muže Zobrazení prostaty • 1. MRI • 2. DCE • 3. DWI • 4. MR spektroskopie ESUR prostate MR guidelines 2012, Eur Radiol (2012, Feb) 29

Anatomie prostaty NV fibromuskulární stroma AFT transitorní zóna - 5% TZ periuretrální tkáň - 1% PUT centrální zóna - 25% CZ periferní zóna - 70% PZ 30

1. MRI povrchová cívka • Přehledné zobrazení (pelvic coil) • T 1 TSE s velkým FOV, sl 5 -6 mm • • Cílené zobrazení prostaty T 2 TSE sag T 2 TSE cor T 2 TSE tra pixel 0, 6 – 0, 8 mm, sl 3 mm, FOV 200 T 2 TSE cor • T 2 TSE tra FS T 1 TSE 31 hemoragie T 2 TSE tra T 2 TSE sag

endorektální cívka T 2 TSE SAG T 2 TSE TRA T 2 TSE COR pixel 0, 4 x 0, 6 mm, sl 3 mm, FOV 170 Význam: staging tumoru detekce extrakapsulárního šíření detekce infiltrace semenných váčků 32

2. Difúzně vážené zobrazení (DWI) T 2 TSE DWI ADC EC tu v levém laloku, T 3 a restrikce difúze v tumoru se projeví snížením signálu v ADC Výhody: - vysoký kontrast mezi normální tkání a tumorem rozsah: prostata + SV - krátká akvizice 33 b 0, 1000 - zvýšení specificity MR

3. DCE (dynamické kontrastní vyšetření) • • T 1 GRE 3 D (vibe / lava) TR 7, 64 ms, TE 2, 77 ms délka jednoho měření 13 s, délka měření cca 4 min voxel 1 x 3 mm 34

26 s 52 s T 2 TSE 77 s ADC 35

4. MR spektroskopie • • CSI 3 D FOV 80 x 80, voxel 7. 5 x 7. 5 mm TR 690 ms, TE 120 ms, averages 10 delta frequence -1, 8 ppm water + lipis suppression lipid supr. delta pos. – 3, 4 ppm scan time 16: 17 min. • prostorová suprese signálu okolního tuku 36

Metabolismus v prostatě citrát • Citrát – produkován epiteliálními buňkami a secernován do intralumilálního prostoru kreatin cholin • Kreatin – Cr + PCr – vypovídá o energetickém stavu buňky • Cholin – součástí buněčných membrán, při jejich rozpadu lze sloučeniny cholinu a fosfocholinu detekovat na MRS potlačení tuků 0, 7 ppm – 1, 5 ppm potlačení vody 4, 7 ppm 37

Spektrální mapa Cho citrát Ci cholin citrát cholin normální v tumoru 38

Karcinom prostaty tumor převážně v obou lalocích více vlevo, T 3 b T 2 TSE 39 MRS v tumoru MRS v jiné části tumoru

Zobrazení skróta • Přehledné zobrazení pánve • T 1 TSE tra (sl 5 – 6 mm) - LU • Cílené zobrazení skróta • T 2 TSE ve třech základních rovinách (sl 3 -4 mm) • T 2 TSE FS tra • T 1 TSE + FS (krev, bílkovina) • T 1 TSE + FS + K. L. 40

Absces pravého normální varlete absces T 2 TSE + FS ADC T 2 TSE T 1 TSE + FS + K. L. 41

Vyšetření penisu na MR • T 2 TSE sekvence ve třech základních rovinách, sl 3 mm • T 1 TSE FS + k. l. T 2 TSE fixace penisu náplastí přes buničinu k břichu T 2 TSE 42

Hematom penisu bez ruptury kavernozního tělesa T 2 TSE T 1 TSE T 2 TSE FS 43

Hematom kavernózního tělesa T 1 TSE 44 T 2 TSE sag T 2 TSE

• Anatomie • Technika vyšetření • Vyšetření pánve u ženy • Cervix uteri • Corpus uteri • Ovaria • Vyšetření pánve u muže • Prostata • Testes • Penis • Vyšetření rekta • Vyšetřování u perianálních píštělí • Vyšetřování močového měchýře 45

Vyšetření rekta • Přehledné zobrazení pánve (od perinea k bifurkaci aorty) • T 1 TSE s velkým FOV, sl 5 -6 mm • • T 1 TSE TRA Cílené zobrazení (oblast tumoru) T 2 TSE sag T 2 TSE cor T 2 TSE tra, sl 3 – 3, 5 mm • T 1 TSE s vysokým rozlišením !, pixel 0, 7 -0, 8 mm tukové pojivo je přirozenou kontrastní látkou šíření tumoru • T 2 TSE tra FS • DWI (posouzení reakce tumoru na CHT) Buscopan 46 i. v.

• transversální rovina je kolmá, koronární rovina rovnoběžná se střevním lumen • začít se sag zobrazením KL není u Ca rekta nutná TU TU T 2 TSE TRA 47

Mesorektální fascie - vztah tumoru k MRF T 2 TSE TRA T 2 TSE – kolmo k lumen 48

Tumor rekta stadium T 3 tumor neprorůstá přes stěnu rekta stadium T 2 TSE SAG transversální rovina kolmo na lumen u distálních tumorů je cor rovina rovnoběžná s análním kanálem (posouzení vztahu ke svěračům a k diaphragma pelvis) 49

• Anatomie • Technika vyšetření • Vyšetření pánve u ženy • Cervix uteri • Corpus uteri • Ovaria • Vyšetření pánve u muže • Prostata • Testes • Penis • Vyšetření rekta • Vyšetřování u perianálních píštělí • Vyšetřování močového měchýře 50

Vyšetřování u perianálních píštělí • Přehledné zobrazení pánve • T 1 TSE , T 2 TSE s velkým FOV, sl 5 -6 mm • • Cílené zobrazení T 2 TSE tra, FOV 200 mm, 3 mm T 2 TSE cor T 2 TSE sag • T 2 TSE tra, cor FS Není nutná aplikace kontrastní látky T 2 TSE TRA 51

T 2 TSE sag Perianální píštěl s abscesem T 2 TSE FS tra 52

Perirektální absces T 2 TSE FS 53

Perianální absces na perineu Rekto-vesiko-vaginální píštěl komunikují se stěnou anu Sigmoideo-vesikální píštěl T 2 TSE TRA T 254 TSE

• Anatomie • Technika vyšetření • Vyšetření pánve u ženy • Cervix uteri • Corpus uteri • Ovaria • Vyšetření pánve u muže • Prostata • Testes • Penis • Vyšetření rekta • Vyšetřování u perianálních píštělí • Vyšetřování močového měchýře 55

Vyšetřování močového měchýře • T 2 TSE sag • T 2 TSE tra, cor • T 1 TSE tra (od symfýzy k bifurkaci) LU • Příp. T 2 HASTE/ T 2 SSFSE cor (ledviny) • T 1 TSE / GRE FS + k. l. (u tumorů) • dostatečná náplň, u přeplněného měchýře možné přehlednutí drobných tumorů 56

M. Crohn do zánětlivého pseudotumoru je zavzatý pravý ureter T 2 TSE Recidiva karcinoidu močového měchýře T 2 TSE 57

Závěr • vyšetření pánve většinou bez přípravy • vyšetření je cílené zaměřené na orgán • zásadní T 2 vážené sekvence pro vysoký tkáňový kontrast • aplikace kontrastní látky není vždy nutná 58

Děkuji za pozornost ! Siemens 1, 5 T Avanto Siemens 3 T Trio Použitá obrazová dokumentace GE Signa 1, 5 T HDxt 59

Doporučený MR protokol pro detekci TU • MR zobrazení – T 2 vážené obrazy : axiální a sagitální, 1, 5 T – sl 4 mm, 3 T – sl 3 mm, rozlišení 0, 5 x 0, 5 mm – 0, 7 x 0, 7 mm pro 3 T a 1. 5 T • DWI axiální: 1, 5 T – sl 5 mm, 3 T – sl 4 mm, b-value – 0, 100, 800 – 1000 s/mm 2 • DCE-MRI axiální: sl 4 mm, rozlišení 0, 7 x 0, 7 mm pro 3 T, rozlišení 1 x 1 mm pro 1, 5 T, časové rozlišení do 15 s • MR spektroskopie: voxel 8 x 8 mm (max 5 ml) volitelná - prodloužení vyšetření o 15 min délka vyšetření 30 min ESUR prostate MR guidelines 2012, Eur Radiol (2012, Feb) 60

Doporučený MR protokol pro lokální staging • MR zobrazení - T 2 vážené obrazy: sagitální + koronální + transversální rovina, sl 3 mm, rozlišení od 0, 3 x 0, 3 mm do 0, 7 x 0, 7 mm • DWI – axiální: 1, 5 T – sl 5 mm, 3 T – sl 4 mm, b-value – 0, 100, 800 – 1000 s/mm 2 • DCE – MRI axiální: sl 4 mm, rozlišení 0, 7 x 0, 7 mm pro 3 T, rozlišení 1 x 1 mm pro 1, 5 T, časové rozlišení do 15 s • MR spektroskopie – volitelná délka vyšetření 45 min ESUR prostate MR guidelines 2012, Eur Radiol (2012, Feb) 61

Doporučený protokol pro detekci lymfatických uzlin a kostních metastáz • T 1 W zobrazení v koronální rovině v rozsahu bederní páteře a pánve (sl 3 mm) • T 2 TSE 3 D v koronální rovině v rozsahu bederní páteře a pánve • DWI v koronální v rozsahu dolní bederní páteře (b -value 0 a nad 600), sl 3 – 4 mm • STIR nebo DWI v sagitální rovině v rozsahu krční a hrudní páteře délka vyšetření 30 min ESUR prostate MR guidelines 2012, Eur Radiol (2012, Feb) 62