POSTPOWANIE W CUCM AD 2017 BEATA RZEWUSKA WALDEMAR
POSTĘPOWANIE W CUCM AD 2017 BEATA RZEWUSKA WALDEMAR MACHAŁA
1995 2000 2007 2016 Living Guidelines
SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY MANAGEMENT Orlando Regional Medical Center Postępowanie z chorym – poziomy terapii
POSTĘPOWANIE PRAKTYCZNE POZIOMY TERAPII • Poziom 0 – u wszystkich chorych po TBI • Poziom 1 – u chorych ocenianych w GCS na 3 -8 • Poziom 2 – u chorych, u których ICP >22 mm. Hg, >60 minut • Poziom 3 – jeśli ICP >22 mm. Hg pomimo zastosowania wszystkich dotychczasowych zaleceń
POZIOM 0 U WSZYSTKICH CHORYCH PO TBI • Utrzymywać MAP > 70 mm. Hg • Podawać dodatkowo Tlen aby utrzymać Sat. O 2 > 92% • Unieść wezgłowie łóżka do 30° • Utrzymywać głowę chorego w pozycji neutralnej, aby uniknąć ucisku na żyły szyjne • Skorygować poziom natremii do wartości Na+ < 140 m. Eq/l w osoczu używając izotonicznych płynów (Roztwory Glukozy – Nie)
POZIOM 0 U WSZYSTKICH CHORYCH PO TBI • Skorygować koagulopatie używając odpowiednie antidotum w krwawieniach zagrażających życiu Lek Antidotum Warfaryna z INR>2 Koncentrat Czynników Zespołu Protrombiny (II, VII, IX, X) 1000 j. w 5 minutowym wlewie Inhibitory Czynnika Xa (Xarelto) Dabigatran Leki Przeciwpłytkowe Idarucizumab (Praxbind) 2. 5 g iv przez 10 min. , 2 dawki Koncentrat Krwinek
POZIOM 0 U WSZYSTKICH CHORYCH PO TBI • Utrzymać temperaturę < 37°C – podawać NLPZ (Paracetamol) w regularnych odstępach czasu • Utrzymać glikemię <180 mg/dl • Zapewnić odpowiednio wczesne żywienie • Zapobiegać Zakrzepicy Żył Głębokich • Zapobiegać wystąpieniu Wrzodu Stresowego Przewodu Pokarmowego • Zapobiegać powstawaniu wrzodów / odleżyn skórnych przez odpowiednie przygotowanie łóżka i pielęgnację
POZIOM I U CHORYCH OCENIANYCH W GCS NA 3 -8 • Upewnić się, że są spełnione wszystkie zalecenia z poziomu 0 • Zaintubować chorego, jeśli GCS ≤ 8 lub gdy są wskazania w celu ochrony dróg oddechowych • Utrzymywać Pa. CO 2 35 -40 mm. Hg i Pa. O 2 80 -120 mm. Hg • Założyć linię tętniczą (zerowanie na odpowiednim poziomie) • Założyć dojście do żyły centralnej w celu monitorowania OCŻ • Utrzymywać euwolemię (Bilans płynów + 500 – 1000 ml w pierwszych 24 h, OCŻ> 8 mm. Hg)
WSKAZANIA DO MONITOROWANIA ICP KRYTERIA NARAYAN’A • Ciśnienie śródczaszkowe powinno być monitorowane u chorych: – mających szanse na przeżycie po ciężkim urazie czaszkowomózgowym (GCS 3 -8 po resuscytacji) – ze zmianami w TK głowy (krwiak, stłuczenia, obrzęk, wgłobienie, ucisk zbiorników podstawy) – bez zmian w TK jeśli obecne są ≥ 2 z poniższych: • Wiek > 40 lat • Jedno- lub obustronne zaburzenia ruchowe • SBP > 90 mm. Hg
POZIOM I U CHORYCH OCENIANYCH W GCS NA 3 -8 • Jeśli niedostępny pomiar ICP: utrzymywać MAP > 80 mm. Hg • Jeśli dostępne pomiar ICP: utrzymywać CPP = 60 - 70 mm. Hg • Jeśli CPP <60 mm. Hg postępować zależnie od OCŻ: • Jeśli OCŻ < 8 mm. Hg, podać roztwór krystaloidu zbilansowanego • Jeśli OCŻ > 8 mm. Hg, rozpocznij wlew noradrenaliny 0 -0, 5 �� g/kg/min • Utrzymywać poziom Hb ≥ 9 g/dl
POZIOM I U CHORYCH OCENIANYCH W GCS NA 3 -8 • Utrzymywać ICP < 22 mm. Hg • Rozważyć terapię osmolarną • Rozważyć drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego • Rozważyć krótką hiperwentylację (Pa. CO 2 30 -34 mm. Hg)
POZIOM I U CHORYCH OCENIANYCH W GCS NA 3 -8 • Terapia Osmolarna • Terapia Pierwszego Rzutu: 3% Na. Cl iv – bolus 100 -250 ml co 2 h w 10 -minutowym wlewie lub wrp (gdy ICP>22 mm. Hg), • Terapia Alternatywna: Mannitol 0. 25 -1. 0 g/kg iv co 6 godzin lub wrp (ICP > 22 mm. Hg) • Wykonywać badanie osmolarności osocza i poziomu elektrolitów co 6 h • Utrzymywać terapię mannitolem do poziomu Na > 160 m. Eq/l i/lub poziomu osmolarności osocza > 320 m. Osm/kg. H 2 O • Utrzymywać terapię roztworami Na. Cl do poziomu Na > 160 m. Eq/l
POZIOM I U CHORYCH OCENIANYCH W GCS NA 3 -8 • Drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego: • Jeśli ICP>22 mm Hg przez 10 minut, otworzyć EVD przy poziomie 0 mm. Hg na 15 minut • Jeśli EVD zostaje otwarty więcej niż 3 razy w przeciągu 90 minut, pozostawić EVD otwarty na stałe na poziomie 0 mm. Hg i powiadomić neurochirurga
POZIOM I U CHORYCH OCENIANYCH W GCS NA 3 -8 • Rozpocząć ciągłe monitorowanie EEG celem monitorowania bezdrgawkowego stanu padaczkowego • Zapewnić odpowiednią dla chorego analgosedację w celu kontroli bólu i pobudzenia (RASS > -2): • Fentanyl 25 -150 ��/ godz • Propofol 10 -50 �� /kg/godz. iv • Zapobiegać napadom drgawkowym: Keppra 500 mg iv przez pierwsze 7 dni (po tym czasie odstawić, jeśli nie występowały drgawki)
POZIOM II U JEŚLI ICP UTRZYMUJE SIĘ > 22 MMHG PRZEZ CZAS DŁUŻSZY NIŻ 60 MINUT • Upewnić się, że są spełnione wszystkie zalecenia z poziomu 1 • Rozważyć wykonanie TK w celu obecności nowych zmian • Rozważyć ciągły pomiar EEG w celu monitorowania bezdrgawkowego stanu padaczkowego (jeśli nie został jeszcze włączony) • Rozpocząć podaż rokuronium 50 mg iv, potem 8 �� kg/godz / • Rozpocząć hipotermię do 35 C • Rozpocząć hiperwentylację z celem Pa. CO 2 30 -34 mm. Hg
POZIOM III ICP UTRZYMUJE SIĘ > 22 MMHG POMIMO ZASTOSOWANIA WSZYSTKICH DOTYCHCZASOWYCH ZALECEŃ • Zastosować maksymalne dawki soli hipertonicznej lub mannitolu • Rozważyć podanie 23. 4% soli hipertonicznej 30 ml iv • Rozważyć zmianę celu leczenia z wyższym ICP = 25 mm. Hg (jednocześnie przestrzegając zaleceń utrzymania prawidłowego CPP) • Rozpocząć monitorowanie EEG (jeśli do tej pory nie było) • Rozważyć przeprowadzenie kraniektomii dekompresyjnej • Rozważyć hipotermię do 34 C (gdy ICP<22 mm. Hg przez 48 godzin, rozpocząć ogrzewanie szybciej niż 0. 1 C/godzinę)
POZIOM III ICP UTRZYMUJE SIĘ > 22 MMHG POMIMO ZASTOSOWANIA WSZYSTKICH DOTYCHCZASOWYCH ZALECEŃ • Rozważyć sen barbituranowy • 3 mg/kg bolus, następnie 10 -20 mg/kg przez 1 godzinę, następnie stały wlew: 3 -5 mg/kg/godzinę (poziom terapeutyczny: 6 -8. 5 mg/dl) • Miareczkować do „burst suppression” w EEG • Odstawić wszystkie inne podawane leki analgosedacyjne oraz zwiotczające • Rozważyć inwazyjne monitorowanie hemodynamiczne (CO, CI, SV, SVR, PCWP) ze względu na silną depresję krążenia • Gdy ICP <22 mm. Hg przez 48 h, rozpocząć zmniejszanie dawki
CO OBEJMUJĄ WYTYCZNE? Leczenie: Kraniektomia Dekompresyjna Profilaktyczna Hipotermia Terapia hiperosmolarna Drenaż Płynu Mózgowo-Rdzeniowego Wentylacja Sedacja i Analgezja Sterydy Odżywianie Profilaktyka Infekcji Profilaktyka Głębokiej Zakrzepicy Żylnej Profilaktyka Drgawek Monitorowanie: Ciśnienie Śródczaszkowe Ciśnienie Perfuzji Mózgowej CPP Zaawansowane Monitorowanie Cele: Ciśnienie Tętnicze Ciśnienie Śródczaszkowe (ICP) Ciśnienie Perfuzji Mózgowej (CPP) Zaawansowane Monitorowanie
PRZESTRZEGANIE WYTYCZNYCH BRAIN TRAUMA FOUNDATION 2001 r. 2009 r. • Przestrzeganie zaleceń 56% 75% • Przestrzeganie zaleceń CPP 15% 48% 42% 29% • Śmiertelność 22% 13% • Ilość chorych z ICP� 25 mm. Hg
SKALE Glasgow Coma Scale: 3 - 8 uraz ciężki jeśli utrzymuje się przez 6 godzin po urazie 9 -12 uraz średni 13 -15 uraz lekki Glasgow Outcome Scale: GOS 1 - Dobry wynik leczenia GOS 2 - Średnia Niepełnosprawność GOS 3 - Ciężka Niepełnosprawność GOS 4 - Przetrwały stan wegetatywny GOS 5 - Śmierć Chorego Wady: Nie uwzględnia niejednorodności i złożoności TBI Nie umożliwia prognozowania wyniku leczenia Umniejsza zagrożenie urazu lekkiego Zmienna ocena chorego TRACK-TBI Rozwój nowej klasyfikacji
KRANIEKTOMIA DEKOMPRESYJNA Nowe zalecenie
KRANIEKTOMIA DEKOMPRESYJNA Nowe zalecenie
KRANIEKTOMIA DEKOMPRESYJNA • Obustronna kraniektomia dekompresyjna nie jest zalecana celem poprawy wyników mierzonych w skali końcowej GOS-E w po 6 miesiącach po urazie u osób po ciężkim TBI i podwyższeniem ICP do wartości> 20 mm Hg przez ponad 15 minut w ciągu 1 godziny, które są oporne na terapie pierwszego rzędu. Procedura zmniejsza ICP i minimalizuje liczbę dni leczenia w OIT. [IIA] • Zalecana jest duża kraniektomia czołowo-ciemieniowo-skroniowa (nie mniej niż 12 x 15 cm lub 15 cm) w celu zmniejszenia śmiertelności i poprawy neurologicznych wyników leczenia. [IIA] • Możliwa jest zmiana rekomendacji po ukazaniu się wyników RESCUEicp -
2011 DECRA 2016 RESCUEicp
DECRA 155 chorych, 88% pochodziło z Australii lub Nowej Zelandii. Średnie ICP przed randomizacją - 20 mm. Hg Niereaktywne źrenice: 27% pacjentów z grupy operacyjnej vs 12% grupy leczonej zachowawczo (różnica znacząca statystycznie) 18% chorych z grupy leczonej zachowawczo miało wykonaną dekompresję w okresie późniejszym jako procedurę ratującą życie Czas wykonania – 72 godziny od przyjęcia Technika Pollina predestynuje do zaburzeń wchłaniania PMR.
DECRA Złe wyniki leczenia: 70% chorych w grupie CD 51% chorych w grupie terapii standardowej Wyniki: U pacjentów po ciężkim TBI ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego opornym na terapię zalecaną jako pierwszy krok przeprowadzono operację kraniektomii dekopre w porównaniu do terapii standardowej uzyskano obniżenie ciśnienia śródczaszkowe oraz skrócenie czasu wentylacji i pobytu chorego w OIT. Jednocześnie wiązało się to z gorszymi wynikami leczenia w skali GOS-E (Extended Glasgow Outcome Scale)
RESCUEICP RANDOMIZED EVALUATION OF SURGERY WITH CRANIECTOMY FOR UNCONTROLLABLE ELEVATION OF INTRACRANIAL PRESSURE • 409 pacjentów w 52 ośrodkach w 20 krajach w latach 2004 i 2014. • Czas wykonania – bez ograniczeń • ICP – powyżej 25 mm. Hg przez czas dłuższy niż jedna godzina • Sposób wykonania – boczna jedno- lub obustronna, dwuczołowa • Włączono chorych z obecnością ognisk stłuczeń w CT
RESCUEICP WYNIKI PO 6 MIESIĄCACH Kraniektomia Leczenie zachowawcze Śmiertelność Stan wegetatywny Ciężka niepełnosprawność Średnio-ciężka niepełnosprawność 26, 9% 8, 5% 21% 15, 4% 48, 9% 2, 1% 14, 4% 8, 0% Umiarkowana niepełnosprawność Dobry wynik leczenia Korzystny wynik leczenia 23, 4% 19, 7% 4% 42, 8% 6, 9% 34, 6%
RESCUEICP WYNIKI PO 6 I 12 MIESIĄCACH
KRANIEKTOMIA DEKOMPRESYJNA Nowe zalecenie Wskazania do DC : • kliniczne - wyjściowy stan kliniczny GCS<5 lub deterioracja, symptomy wgłabiania • radiologiczne - masywny obrzęk mózgu, zaciśnięte zbiorniki podsta komory niewidoczne • w oparciu o wartości ICP >25 mm. Hg mimo terapii
KRANIEKTOMIA DEKOMPRESYJNA Wartości ICP a wyniki leczenia
KRANIEKTOMIA DEKOMPRESYJNA Korelacja pomiędzy wartością ICP a wynikami leczenia
PROFILAKTYCZNA HIPOTERMIA ZALECENIA • Wczesna (do 2, 5 godziny) krótkotrwała (48 godzin) profilaktyczna hipotermia nie jest zalecana w celu poprawy wyników leczenie u chorych po ciężkim TBI [IIB]
PROFILAKTYCZNA HIPOTERMIA ALGORYTM • Znajduje swoje zastosowanie w leczeniu chorych po ciężkim TBI • Stosować chłodzenie 33 -35 st. C • Kontynuować jeszcze przez 48 godzin po osiągnieciu ICP < 22 mm. Hg • Ogrzewać pacjenta nie szybciej niż 0, 1 st. C/godzinę (ochrona przed wzrostem ICP z odbicia)
TERAPIA HIPEROSMOLARNA ZALECENIA • Terapia hiperosmolarna jest szeroko stosowana w leczeniu chorych po TBI. • Nie ma wystarczających dowodów pozwalających na podanie rekomendacji lub zalecających stosowanie konkretnego środka hiperosmolarnego u pacjentów po TBI • W czwartej edycji skoncentrowano się na poszukiwaniu nowych dowodów porównujących skuteczność różnych środków hiperosmolarnych i metod ich podawania
TERAPIA HIPEROSMOLARNA ZALECENIA Z 3. EDYCJI NIE POPARTE DOWODAMI SPEŁNIAJĄCYMI AKTUALNE STANDARDY • Mannitol jest skutecznym środkiem stosowanym w celu obniżenia ICP w dawce 0, 25 – 1, 0 g/kg masy ciała. • Należy unikać hipotensji tętniczej (SBP <90 mm. Hg) • Ograniczyć zastosowanie Mannitolu przed monitorowaniem ICP do pacjentów z objawami zagrażającego wgłobienia lub pogorszenia stanu neurologicznego nie związanego ze stanami pozaczaszkowymi.
TERAPIA HIPEROSMOLARNA MANNITOL VS SÓL HIPERTONICZNA - PODOBIEŃSTWA • Ustalenie gradientu osmotycznego przez BBB • Poprawa reologii krwinek czerwonych • Zmniejszenie lepkości krwi • Obkurczenie komórek śródbłonka • Zmniejszenie produkcji PMR • Immunomodulacja
TERAPIA HIPEROSMOLARNA MANNITOL VS SÓL HIPERTONICZNA - RÓŻNICE Diureza osmotyczna Ciśnienie tętnicze Powikłania Mannitol TAK Spadek Ostre uszkodzenie nerek * wymaga ścisłej kontroli poziomu sodu ** przy wzroście natremii o 30 mmol/l HTS NIE Wzrost • Hipernatremia* • Odwodnienie**
TERAPIA HIPEROSMOLARNA SÓL HIPERTONICZNA LEPSZA OD MANNITOLU? • Bardziej skuteczny w obniżaniu ICP • Szybszy początek działania • Dłuższy czas działania • Bezpieczny hemodynamicznie • Brak różnicy w odległych wynikach leczenia • Brak dużych randomizowanych kontrolnych badań potwierdzających
DRENAŻ PŁYNU MÓZGOWO-RDZENIOWEGO ZALECENIA • Drenaż komorowy należy wyzerować na wysokości przewodu słuchowego zewnętrznego (międzymózgowia) [III] • Ciągły drenaż płynu mózgowo - rdzeniowego (PMR) jest bardziej skuteczny w obniżaniu ICP niż przerywany. [III] • Należy rozważyć zastosowanie drenażu PMR w celu obniżania ICP u pacjentów ocenionych w skali GCS poniżej 6 punktów przez pierwszych 12 godzin po urazie. [III]
TERAPIA WENTYLACYJNA (ZMIANA Z „HIPERWENTYLACJA”) • Przedłużona profilaktyczna hiperwentylacja z PCO 2 we krwi tętniczej 25 mm. Hg lub mniej nie jest zalecana. [IIB]
TERAPIA WENTYLACYJNA ZALECENIA Z 3. EDYCJI NIE POPARTE DOWODAMI SPEŁNIAJĄCYMI AKTUALNE STANDARDY • Hiperwentylacja jest zalecana jako doraźna metoda obniżania podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego. • Powinno się unikać stosowania hiperwentylacji w pierwszych 24 h po urazie, kiedy CBF jest znacznie obniżony. • W czasie stosowania hiperwentylacji zalecane jest monitorowanie dostarczania tlenu przy pomocy Sj. O 2 (saturacji krwi z opuszki żyły szyjnej wewnętrznej) lub Ptp. O 2 (ciśnienia tlenu tkanki mózgowej)
TERAPIA WENTYLACYJNA POSTĘPOWANIE • Uraz ciężki (GCS 3 – 8): wskazanie do intubacji • PCO 2 35 – 40 mm. Hg we wczesnym okresie po TBI • W opornym na leczenie podwyższonym ICP: PCO 2 30 – 34 mm. Hg
LEKI ANESTETYCZNE, SEDACYJNE I PRZECIWBÓLOWE ZALECENIA • W celu kontroli ciśnienia wewnątrzczaszkowego zalecany jest propofol, ale nie zmniejsza on śmiertelności ani nie poprawia wyników leczenia po 6 miesiącach (uwaga na działania niepożądane propofolu przy dużych dawkach) [IIB] • Zalecana jest podaż barbituranów w wysokich dawkach w celu kontrolowania nadciśnienia wewnątrzczaszkowego opornego na maksymalne standardowe leczenie farmakologiczne i zabiegowe. Kluczowa jest stabilność hemodynamiczna przed i w trakcie terapii. [IIB] • Nie jest zalecana podaż barbituranów w celu uzyskania burst supression w EEG jako profilaktyka nadciśnienia wewnątrzczaszkowego [IIB]
LEKI ANESTETYCZNE, SEDACYJNE I PRZECIWBÓLOWE ZALETY • Profilaktyka i kontrola ICP • Profilaktyka i kontrola napadów drgawek • Supresja metabolizmu OUN • Redukcja zapotrzebowania tlenowego • Zmniejszone wytwarzanie wolnych rodników
LEKI ANESTETYCZNE, SEDACYJNE I PRZECIWBÓLOWE WADY • Hipotensja • Zmniejszenie Rzutu serca • Wzrost Przecieku Płucnego Hipoksja �CPP • Zwiększają ryzyko infekcji szpitalnych - hamują fagocytarną funkcję leukocytów • Brak możliwości oceny neurologicznej • Zaburzenie tolerancji glukozy – nasilenie metabolizmu beztlenowego
STERYDY ZALECENIA • Użycie sterydów nie jest zalecane [I] CRASH 2004 The Corticosteroid Randomization After Significant Head Injury Trial • 10 008 pacjentów po TBI 3 -14 • Śmiertelność: • 39, 8% - po leczeniu Metyloprednizolonem • 34, 8% - grupa placebo
ŻYWIENIE ZALECENIA • Dostarczenie co najmniej podstawowego zapotrzebowania kalorycznego w 5 -7. dniu po urazie jest zalecane w celu zmniejszenia śmiertelności [IIA] • Żywienie dojelitowe (z pominięciem żołądka) jest zalecane w celu zmniejszenia ryzyka odrespiratorowego zapalenia płuc [IIB]
ŻYWIENIE ZALETY WCZESNEGO ROZPOCZĘCIA ŻYWIENIA • Redukcja infekcji • Zmniejszenie śmiertelności Obniżenie podaży energii o każde 10 kcal/kg zwiększa szanse zgonu o 30 -40%
ŻYWIENIE ZALETY ŻYWIENIA DOJELITOWEGO • Zmniejsza ryzyko zalegania w żołądku • Zapobiega opóźnionemu opróżnianiu żołądka • Zapobiega aspiracji do dróg oddechowych
ŻYWIENIE POSTĘPOWANIE • Minimalna zalecana dawka energii to minimum 25 kcal/kg/dobę • Podaż kalorii powinna wynosić minimum 100 -140% zapotrzebowania podstawowego • Poprawa wyników leczenia po podawaniu witaminy E • Obniżenie podaży energii o każde 10 kcal/kg zwiększa szanse zgonu o 3040%
PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ ZALECENIA • Wczesna tracheostomia jest zalecana w celu skrócenia czasu mechanicznej wentylacji, niemniej jednak nie ma dowodów, aby zmniejszała ona śmiertelność ani częstość zapalenia płuc [IIA] • Użycie jodopowidonu (Braunol, Betadine) do higieny jamy ustnej nie jest zalecane, ponieważ nie zmiejsza ryzyka VAP, a może zwiększać ryzyko ARDS [IIA] • W przypadku EDV można rozważyć użycie cewników pokrytych środkami przeciwbakteryjnymi w celu profilaktyki zakażeń odcewnikowych [III]
PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ GORĄCZKA MÓZGOWA Thompson HJ, Pinto-Martin J, Bullock MR. Neurogenic fever after traumatic brain injury: an epidemiological study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003; 74(5): 614 -619. Pośród pacjentów po TBI u 4% - 37% zaobserwowano gorączkę, która po wykluczeniu innych przyczyn okazała się być pochodzenia neurogennego.
OŚ PŁUCA-MÓZG BADANIA • SOAP study (198 OIT w 24 europejskich krajach) – chorzy OIT z patologią neurologiczną rozwijają powikłania septyczne i ARDS istotnie częściej niż chorzy leczeni w OIT z innych przyczyn. ARDS wiązał się z istotnie wyższym ryzykiem zgonu [Intensive Care Med 2008; 34: 720 -7] • Uraz mózgowia nie tylko pogarsza funkcje dotychczas zdrowych płuc, ale również prowadzi do nasilenia zmian w płucach już wcześniej uszkodzonych [Intensive Care Med. 2011; 37: 1182 -91] • Ultrastrukturalne zmiany w pneumocytach typu II (obrzęk mitochondriów, dezintegracja chromatyny w jądrach komórek) pojawiały się w ciągu 2 godzin po TBI [Eur J Cardiothorac Surg 2004; 25: 523 -9] • Po 3 godzinach od TBI, odpowiedź zapalna w płucach jest taka sama, jak ta generowana bezpośrednim uszkodzeniem płuc wentylacją dużymi objętościami [Intensive Care Med 2010; 36: 347 -5]
OŚ PŁUCA-MÓZG „DANGEROUS CROSS-TALK”
PROFILAKTYKA ZAKRZEPICY ŻYŁ GŁĘBOKICH ZALECENIA • Heparyna drobnocząsteczkowa lub niskie dawki heparyny niefrakcjonowanej mogą zostać użyte w połączeniu z profilaktyką mechaniczną. Niemniej jednak istnieje ryzyko nasilenia krwawienia wewnątrzczaszkowego [III] • Jeśli uraz mózgu jest stabilny można rozważyć profilaktykę farmakologiczną zakrzepicy jeśli korzyść leczenia przewyższy ryzyko zwiększenia krwawienia śródczaszkowego [III]
PROFILAKTYKA DRGAWEK ZALECENIA • Użycie fenytoiny lub kwasu walproinowego nie jest zalecane w profilaktyce późnych drgawek związanych z urazem [IIA] • Fenytoina jest zalecana w celu zmniejszenia częstości wczesnych drgawek związanych z urazem (w ciągu pierwszych 7 dni po urazie) jeśli korzyści wydają się przeważać ewentualne powikłania. Niemniej jednak, wczesne drgawki związane z urazem nie były związane z gorszymi wynikami leczenia [IIA] • Nie ma wystarczających dowodów, na wyższą skuteczność lewetiracetamu w porównaniu do fenytoiny w zapobieganiu wczesnych drgawek związanych z urazem
PROFILAKTYKA DRGAWEK POSTĘPOWANIE • Profilaktyka drgawek powinna być przerwana po 7 dniach leczenia jeśli nie zaobserwowano aktywności drgawkowej U pacjentów po ciężkim TBI padaczka pourazowa występuje u 12% chorych, ale subkliniczne drgawki w EEG występują u 20 -25%
MONITOROWANIE CIŚNIENIENIA ŚRÓDCZASZKOWEGO ZALECENIA • Zalecane jest zastosowanie informacji z monitorowania ICP w postępowaniu u chorych po ciężkich urazach czaszkowo-mózgowych celem obniżenia śmiertelności w okresie dwóch tygodni po urazie [IIB]
MONITOROWANIE CIŚNIENIENIA ŚRÓDCZASZKOWEGO ZALECENIA Z 3. EDYCJI NIE POPARTE DOWODAMI SPEŁNIAJĄCYMI AKTUALNE STANDARDY • Ciśnienie śródczaszkowe powinno być monitorowane u chorych: – mających szanse na przeżycie po ciężkim urazie czaszkowomózgowym (GCS 3 -8 po resuscytacji) – ze zmianami w TK głowy (krwiak, stłuczenia, obrzęk, wgłobienie, ucisk zbiorników podstawy) – bez zmian w TK jeśli obecne są ≥ 2 z poniższych: • Wiek > 40 lat • Jedno- lub obustronne zaburzenia ruchowe • SBP > 90 mm. Hg
MONITOROWANIE CIŚNIENIA PERFUZJI MÓZGOWEJ (CPP) ZALECENIA • Zalecane jest zastosowanie informacji z monitorowania CPP w postępowaniu u chorych po ciężkich urazach czaszkowomózgowych celem obniżenia śmiertelności w okresie dwóch tygodni po urazie. [IIB]
ZAAWANSOWANE MONITOROWANIE MÓZGOWE ZALECENIA • Epizody hipoksji mózgowej mają związek z gorszymi wynikami leczenia. [II] • Zalecenie dotyczące monitorowania tlenu w tkankach mózgowych zostało usunięte z powodu wysokiej jakości, sprzecznych dowodów uzyskanych od 3. wydania niniejszych wytycznych • Monitorowanie tętniczo-żylnej różnicy zawartości tlenu AVDO 2 na podstawie krwi z opuszki żyły szyjnej, może obniżyć śmiertelność i poprawić wyniki leczenia po 3 i 6 miesiącach po urazie. [III]
CELE LECZENIA CIŚNIENIA TĘTNICZEGO ZALECENIA Zaleca się utrzymanie SBP: • >100 mm. Hg dla chorych 50– 69 rż. • >110 m. Hg dla chorych 15 – 49 rż i > 70 rż. w celu zmniejszenia śmiertelności i poprawy wyników leczenia [III]
CELE LECZENIA CIŚNIENIA ŚRÓDCZASZKOWEGO ZALECENIA • Zalecane jest utrzymanie ICP ≤ 22 mm. Hg. Ciśnienia powyżej tej wartości związane są z większą śmiertelnością [IIB] • Zaleca się podejmowanie decyzji terapeutycznych na podstawie łącznych informacji o wartości ICP oraz wyników badania TK głowy [III]
CELE LECZENIA CIŚNIENIA PERFUZJI MÓZGOWEJ ZALECENIA • Zaleca się utrzymanie CPP 60 - 70 mm. Hg w celu zmniejszenia śmiertelności i poprawy wyników leczenia. Wybór progu dla CPP (60 czy 70) jest niejasny i może zależeć od stanu autoregulacji pacjenta. [IIB] • Nie zaleca się agresywnych prób utrzymania CPP powyżej 70 mm. Hg przetaczaniem płynów i podawaniem presorów z powodu ryzyka wystąpienia uszkodzenia płuc. [III]
CELE LECZENIA ZAAWANSOWANEGO MONITOROWANIA MÓZGU ZALECENIA • Zaleca się utrzymywanie Saturacji krwi z opuszki żyły szyjnej powyżej 50% w celu zmniejszenia śmiertelności i poprawy wyników leczenia.
ZAAWANSOWANE MONITOROWANIE MÓZGU
Mikrodializa Naczynie włośniczkowe Płyn zewnątrzkomórkowy Cewnik do mikrodializy
Mikrodializa Rozwój choroby Oznaczanie stężeń: Glukoza, Mleczan, Pirogronian, Glicerol, Glutamina
Mikrodializa Czego dowiedzieliśmy się przez lata doświadczeń? • Zaleca się umieszczenie cewnika w strefie Penumbra lub obszarze zagrożonym wtórnym niedokrwieniem • Współczynnik Mleczan/Pirogronian wynoszący powyżej 25 -30 z niskim poziomem Pirogronianu świadczy o niedokrwieniu • Poziom Pirogronianu przewiduje niedokrwienie lub uszkodzenie mitochondrium • Podwyższenie poziomu Glicerolu świadczy o uszkodzeniu komórki • Wysoki poziom Glutaminy związany jest ze złymi wynikami leczenia
Mikrodializa
INTERPRETACJA WYNIKÓW MIKRODIALIZY MÓZGOWEJ Współczynnik Mleczan/Pirogronian Stężenia Mleczanu i Pirogronianu powinny być Interpretowane jako współczynnik Mleczan/Pirogronianu • Wzrost współczynnika Mleczan/Pirogronian w obecności niskiego poziomu Pirogronianu i niskiego poziomu Tlenu wskazuje na niedokrwienie • Wzrost współczynnika Mleczan/Pirogronian przy poziomie Pirogronianu i Tlenu w normie wskazuje na uszkodzenie Mitochondrium
ZAPRASZAMY
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
- Slides: 76