POSTPARTUM KANAMALARDA MEDKAL TEDAV FBRNOJEN NE KADAR NEML

POSTPARTUM KANAMALARDA MEDİKAL TEDAVİ FİBRİNOJEN NE KADAR ÖNEMLİ? Dr. Oya DEMİRCİ SBÜ Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Perinatoloji Kliniği

Postpartum Hemoraji (PPH) • Obstetrik kanama; hipertansiyon ve enfeksiyonlarla birlikte maternal mortalitenin önde gelen nedenidir. • Geleneksel olarak, (doğumun üçüncü evresi tamamlandıktan sonra) ♣ Vajinal doğum sonrası ≥ 500 ml ♣ Sezaryen doğum sonrası ≥ 1000 ml kanama

Postpartum Hemoraji • Geç gebelik döneminde uterin arter de kan akım hızı 500 -700 ml/dk, kardiyak output un %15 i • Doğum sonrası plasental yatak masif hemoraji açısından potansiyel kaynak • Hemostaz: Myometrial kontraksiyon ve retraksiyon – kan damarlarında kompresyon-mekanik hemostaz Lokal desidual hemostatik faktörler • Tüm doğumların %1 -5 de görülmektedir. Lu MC et al. Matern Child Health J. 2005 Sep; 9(3): 297 -306

Postpartum Hemoraji-Etyoloji-4 T • Tonus → Uterin atoni- PPH en az %80 nedeni • Tissue (doku)→ plasenta/membran, pıhtı retansiyonu, plasental invazyon anomalileri • Travma→ laserasyon, rüptür, inversiyon • Trombin → Koagülopati -

PPH-Riskin minimalize edilmesi 1. Antenatal dönemde aneminin araştırılması ve tedavisi PPH ile ilişkili morbiditeyi azaltabilir. 2. Doğumda kaybedilen kan miktarının azaltılması ♣Doğumun 3. evresinde veya plasentanın ayrılmasını takiben proflaktik uterotonik ilaçların rutin kullanımı→ PPH riskini azaltmıştır ve önerilmektedir ( WHO-2012, RCOG-2016). ♣ Proflaktik ilaç kullanılırken PPH riskini azaltmada uterin masajın yararı sınırlıdır. ♣Doğumun 3. evresinin aktif yönetiminde umbilikal kordonun erken klemplenmesi, kontrollü kord traksiyonu→plasentanın doğumunu hızlandırarak kanamanın azaltılması amaçlanmaktadır. PPH riskini azaltmada proflaktik ilaç kullanımına göre katkısı sınırlıdır.

PPH-Oksitosin • PPH önlemede ilk tercih IV oksitosin, IV damar yolunun olmadığı olgularda 10 IU IM oksitosin etkili bir alternatif. Saito K et al. J Obstet Gynaecol Res. 2007 Jun; 33(3): 254 -8. • Pratikte 20 IU, 500 cc %0. 9 Na. Cl plasentanın doğumunu takiben 1 saat içerisinde gidecek şekilde verilir. Daha sonra 20 IU, 1000 cc %0. 9 Na. Cl 125 cc/saat te 8 saatte verilir. • IV bolus doz: 1 -10 IU oksitosin IV bolus olarak verilmesi etkilidir, fakat belirgin hipotansif etkiden dolayı güvenirliği sorgulanmıştır Jonsson M et al. A randomised controlled trial. BJOG. 2010; 117: 76. • Bolus IV oksitosin ile başlangıç uterin kontraksiyonlar daha kuvvetli olmasına rağmen sadece IV infüzyonla karşılaştırıldığında ek uterotonik ajan gereksinimini azaltmadığı görülmüştür. King KJ et al. a randomized, double-blind, controlled trial. Anesth Analg. 2010; 111: 1460

PPH-Riskin minimalize edilmesi ♣RCOG-2016 →Vajinal doğum yapan PPH için düşük risk taşıyan kadınlarda 10 iu IM oksitosinin proflakside seçilecek ilaç olduğunu belirtiyor. ♣RCOG-2016 →Sezaryen doğum yapan kadınlarda ise uterin kontraksiyon için 5 iu oksitosinin yavaş olarak IV kullanımını önermektedir. ♣RCOG-2016 →PPH açısından artmış risk taşıyan kadınlarda kombine uterotonik ilaçların kullanımının yalnız oksitosin kullanımına göre PPH yi önlemede daha üstün olabileceğini vurgulamıştır.

Postpartum Hemoraji-Ergod Alkaloidleri • Okistosinle PPH önleyici yaklaşıma rağmen atoni devam ederse ikinci sıra tedavide ergot alkoloidleri gelir. • Myometrial α adrenarjik reseptörleri uyararak alt-üst uterin segmentte devamlı kasılma-tetani • En yaygın kullanılan formu metil ergonovin( meterjin), 0. 2 mg IM/IV, 2 -5 dak. etki başlar, 3 saate kadar sürer, dozlar gerektiğinde 2 -4 saate bir tekrar edilir. • Ergometrin 0. 5 mg, 0. 25 mg IM/IV • Rutin de IV uygulanmamalıdır. • İlk dozda iyi bir cevap oluşmamışsa zaman kaybetmeden başka bir uterotonik ilaca geçilmelidir.

Postpartum Hemoraji-Ergod Alkaloidleri • Ergod alkoloidleri sistemik olarak düz kas hücrelerine etki ederken oksitosin spesifik olarak uterin düz kas hücrelerine etki etmektedir. • Bu nedenle, hipertansif, migren hikayesi olan , Raynaud’s fenomeni ve koroner arter hastalığı olan kadınlarda kontraendikedir. • Majör dezavantajı; kusma, kan basıncında artış ve analjezi gerektirecek ağrı • Isı ve ışıktan etkilenmektedir. Özellikle ergometrine buz dolabında saklanmadığında ve ışığa maruziyette unstabildir. Bu da kırsal kesimlerde kullanımını kısıtlamaktadır.

Postpartum Hemoraji-Ergod Alkaloidleri • Ergometrin-oksitosin (syntometrin) → 5 IU oksitosin+ 0. 5 mg ergometrin → tek başına oksitosin kullanımına göre klinik önemli bir avantajı saptanmamış, yan etki oranı daha yüksek bulunmuş. ♣ RCOG-2016→ PPH açısından artmış risk taşıyan HT olmayan kadınlarda syntometrin minör PPH riskini azaltmış, kullanılabileğini belirtmiş. ♣ WHO-2012→ PPH tedavisinde oksitosinin IV kullanımının olanaklı olmadığı veya IV oksitosinin etkisiz olduğu durumda ergometrin+oksitosinin kullanılabileceğini belirtmiş.

Postpartum Hemoraji-PGF 2α • Oksitosik ajanlara cevap alınmayan kanamalarda ikinci seçenek diğer bir ajan Carboprost tromethamine. • Carboprost tromethamine ( 15 metil-PGF 2α, Hemabate), 250 mcg, IM, gerektiği takdirde 15 -90 dk. bir tekrar, toplam doz 2 mg (8 doz) • 1 -2 dozdan sonra cevap yoksa farklı bir uterotonik ilaca geçilir. • Yan etki: %20 → İshal, hipertansiyon, kusma, ateş, yüzde kızarma ve taşikardi • Pulmoner hava yolları ve damarlarda daralmaya neden olur, Kardiyak ve Pulmoner (astım) hastalığı olanlarda kontraendikedir.

Postpartum Hemoraji-PGE 1 • PGE 1 (misoprostol) →Enjektable uterotonik ilaçların olmadığı veya kullanımını kontraendike olduğu durumlarda kan kaybını azaltmada→ en yararlı • PPH nin gerek primer tedavisinde gereksede oksitosin infüzyonuna+ misoprostol (kombine) olarak verildiğinde diğer uterotonik ilaçlara göre üstünlüğü gösterilememiştir. Mousa HA et al. Treatment for primary postpartum haemorrhage Cochrane Database Syst Rev. 2014 • İlacın ucuz, kolay temin edilebilir, saklanabilir ve uygulanabilir olması avantaj

Postpartum Hemoraji-PGE 1 ♣ WHO-2012→ PPH nin tedavi listesine eklemiştir ve 800 mcg sublingual tek doz önermektedir. ♣ RCOG-2016→ Gerek IM PGF 2α gereksede oral veya sublingual PGE 1 rutin PPH proflaksisinde enjektable uterotonik lere( oksitosin ve/veya ergometrin) tercih edilmemelidir.

Postpartum Hemoraji-Carbetocin • Uzun etkili sentetik oksitosin analoğu→ Pabal • Doğal oksitosine benzer farmakolojik özelliklere sahip, oksitosin kadar etkili • 100 mcg, 1 ml solüsyon içinde, tek doz, yavaş IV ( ≈1 dk. ) • Toksik etki oksitosine benzer • Kolay kullanım ve uzun etki süresi avantaj ♣ SOGC elektif sezaryen doğumlarda carbetosinin PPH yi önlemede proflaktik olarak kullanımını önermektedir. ♣ Oksitosin ile carbetocin karşılaştırıldığında→ PPH önleme de fark saptanmamış.

Carbetosin

Postpartum Hemoraji-Traneksamik asit • Plazminojen ve plazminin fibrine bağlanmasını önleyen antifibrinolitik ilaçtır. • En sık, 20 ml %5 dekstrozlu sıvı içerisine 1 gr traneksamik asit dilüye edilir, 10 dk da verilir. 8 saat ara ile uygulanabilir. • Potansiyel venöz ve arterial tromboemboli riski vardır.

Postpartum Hemoraji-Traneksamik asit ♣ WHO-2012→ Oksitosin ve diğer uterotonik ilaçların kanamayı durdurmada başarısız olduğu veya kanamanın travma kaynaklı olduğu durumlarda traneksamik asit kullanımını önermektedir. ♣ RCOG-2016→ PPH açısından artmış riske sahip kadınlarda sezaryen doğumda oksitosine ek olarak 0. 5 -1 g IV traneksamik asit kullanılmasını önermektedir. ♣ ACOG-2016→ r. FVIIa yerine traneksamik asit kullanımını önermektedir. ♣ The WOMAN Trial ( Nisan 2017) → uluslararası, randomize, çift körlü, plasenta kontrollü bir çalışma→ 193 hastane, 20060 kadın

♣ CRASH 2 Trial→Akut travmatik kanamalarda, traneksamik asit kanama nedenli ölümleri vasküler oklüzyon riskini arttırmadan azaltmıştır. Traneksamik asit travmanın ilk 3 saatinde verilirse kanama nedenli ölümleri üçte bir oranında azaltmıştır.

Postpartum Hemoraji-r. FVIIa • Sentetik K vitamini bağımlı bir protein→Novo. Seven • Yaralanma bölgesinde açığa çıkan doku faktörüne bağlanarak, trombosit ve koagulasyon kaskadını uyararak trombin oluşumunu sağlar. ♣ Postpartum uterin atoni, plasenta akreata veya uterin rüptür gibi inatçı kanama durumlarında reçete dışı kullanılmaktadır. • Pahalı olması, %50 hastada başarısız olması ve artmış trombotik risk nedeniyle İlac standart tedavilere cevap vermeyen postpartum hemoraji ve koagülopati durumunda önerilmektedir. Abdul-Kadir R et al. Transfusion 2014; 54: 1756. ♣ Masif transfüzyon protokolünde bulunmalıdır. Bununla birlikte yetersiz kan replasmanını kompanse etmek için verilmemelidir.

Postpartum Hemoraji-r. FVIIa Novoseven • 40 -90 mcg/kg → birkaç dk. da bolus doz olarak verilir, hemostaz etkili olana kadar 2 saate bir tekrarlanabilir. ♣ Maksimum etki için kanama kaynağı kontrol altına alınmış olmalı, yeterli kan transfüzyonunun yapılmış olması gereklidir. ♣ Ayrıca, vücut sıcaklığı, p. H ve calsiyum düzeyleri yeterli olmalıdır. Platelet 50000/mm³ Fibrinojen düzeyi >50 -100 mg/dl p. H ≥ 7. 2 Hipoterminin olmaması Hipokalseminin olmaması

Postpartum Hemoraji-r. FVIIa ♣ RCOG-2016→ Major PPH nin yönetiminde r. FVIIa nın rutin kullanımını önermemektedir. ♣ WHO-2012→ r. FVIIa nın PPH nin yönetiminde kullanımına yönelik yeterli kanıt olmadığını belirtmiş. ♣California Maternal Quality Care Collaborative OB Hemorrhage Protocol→ 8 -10ü RBC ve koagülasyon faktörlerinin replasmanından sonra koagülopati devam ediyorsa r. FVIIa önermektedir.

Postpartum Hemoraji-Resüsitasyon ♣ Resüsitasyonun temel taşı kan volümünü ve oksijen taşıma kapasitesini arttırmak

Postpartum Hemoraji-Sıvı Replasmanı ♣ RCOG-2016→ Başlangıçta 2 lt ye kadar ısıtılmış izotonik kristaloid solüsyon, sonrası şayet eritrosit süspansiyonu hazır değilse 1. 5 lt ye kadar ısıtılmış kolloid →maximum sıvı dozu→ dilüsyonel koakülopati ♣ Uygulanacak sıvının tipi, sıvının hızlı verilmesi ve ısıtılmasından daha az önemlidir. ♣ WHO→ PPH de izotonik kristaloidlerin kolloidlerine tercih edilmesini vurgulamış. ♣ Cochrane review ( gebe olmayan hastalarda)→ Kolloid ile sıvı replasmanının yaşam oranını arttırmadığını rapot etmiş.

Postpartum Hemoraji-Fibrinojenin Yeri ♣♣ Fibrinojen pıhtı oluşumunda kilit rol oynar. ♣♣ Fibrinojen koagulasyon profilinin içinde mutlaka olmalıdır. Koagülasyon profili içerisinde en erken düşen parametredir APTT/PT normal olmasına rağmen fibrinojen klinik olarak belirgin düzeyde düşebilir. ♣♣ Obstetrik hemorajide serum fibrinojen düzeyinin <200 mg/dl → Şiddetli hemoraji için pozitif prediktif değeri %100 dür. ( ACOG-2016)

Postpartum Hemoraji-Kriyopresipitat ♣ RCOG-2016 → Devam eden PPH de (APTT/PT normal sınırda olsa da) fibrinojen düzeyi en az 200 mg/dl düzeyinde tutulmalıdır. Kriyopresipitat veya fibrinojen konsantresi kullanılmalıdır. • • 1 ü = 10 -20 ml Fibrinojen, faktör VIII, faktör XIII, v. WF Doz: 10 kg için 1 ü 70 kg lık bir erişkinde 10ü kriyopresipitat fibrinojende 75 mg/dl artış sağlayacaktır.

Postpartum Hemoraji-Fibrinojen Konsantresi • Değişik viral inaktivasyon yöntemleri uygulanan dört adet fibrinojen konsantresi vardır. Ülkemizde Haemocomplettan 1 g lık flakonlar şeklinde bulunmaktadır. • Genellikle 60 mg/kg verildiğinde plasma fibrinojen düzeyi 1 g/l artar. • Kriyopresipitat ve fibrinojen konsantresi kullanımında benzer klinik sonuçlar elde edilmiş(sınırlı data sonucu).

Postpartum Hemoraji-Fibrinojen Konsantresi ♣♣RCOG-2016 → Fibrinojen replasmanı için ilk planda kriyopresipitatı önermektedir. ♣♣ACOG-2016→ Yakın gelecekte fibrinojen konsantresinin obstetrik hemorajinin yönetiminde major bir role sahip olacağını bildirmişlerdir.

Fibrojen Konsantresi

Teşekkürler