Postpartum Dnemde Venz Tromboemboli Profilaksisi Do Dr Selda

Postpartum Dönemde Venöz Tromboemboli Profilaksisi Doç. Dr. Selda DEMİRCAN SEZER Adnan Menderes Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

Venöz Tromboembolik Hastalıklar (VTE) Derin Ven Trombozu (DVT) Pulmoner Emboli (PE)

Gebeliğe bağlı Venöz Tromboembolizm (VTE) Gebelik, DVT ve PE için bağımsız bir risk faktörü Gebe olmayanlara göre risk 4 -6 x daha fazla Sezaryenla doğumda risk normal doğuma göre 2 -4 x fazla (Acil sezaryende 4 x, elektif sezaryende 2 x) DVT; 75 -80%, PE; 20 -25%

Gebeliğe Bağlı Değişiklikler ve Venöz Tromboembolizm Gebelikte meydana gelen fizyolojik ve anatomik değişiklikler tromboembolizm riskini artırmakta; Hiperkoagulabilite Venöz stazın artması -Venöz dönüşümün azalması -Azalmış mobilite Virchow Triadı Vasküler damar hasarı - Doğum veya sezaryen - Gebelik endotel hücrelerini aktive eden proenflamatuvar bir durum

Koagulasyon Faktörleri Gebelikteki Değişim Prokoagulanlar Gebelikteki Koagulasyon Sistemindeki Değişiklikler Fibrinojen Artar Faktör VIII Artar Faktör X Artar Von Willebrand faktör Artar Plasminojen aktivator inhibitor-1 Artar Plasminojen aktivator inhibitor-2 Artar Faktör II Değişmez Faktör V Değişmez Faktör IX Değişmez Antikoagulanlar Free Protein S Azalır Protein C Değişmez Antithrombin III Değişmez

Gebeliğe bağlı Venöz Tromboembolizm (VTE) İnsidans: 1 -2/1000 doğum Mc. Lintock C. Best Practise, 2014

Gebelikte VTE Ortaya Çıkış Zamanı İlk meta-analizlerde VTE her trimesterde eşit dağılımda (Ray JG, 1999) Son çalışmalarda 3. trimesterde daha fazla (%10’a karşın %28) (Jacobsen AF, 2008) 1. trimesterden 40. haftaya absolute risk 4, 1/10. 000/yıl’ dan 59’a yükselmiş (Vircus RA, 2011) Postpartum dönemde antepartum döneme göre 5 kat daha fazla, ilk 3 haftada risk daha fazla (RCOG, 2015)

Gebelikte VTE Ortaya Çıkış Zamanı Mc. Lintock C. Best Practise, 2014

16 çalışma, 2592 kadın Gebelikte ve erken postnatal dönemde tromboprofilaksi önerisi için yeterli delil yok Mevcut tedavilerle ilgili geniş çaplı randomize çalışmalar planlanmalı

Gebeliğe bağlı Venöz Tromboembolizm (VTE) Önlenebilir maternal mortalite ve morbidite nedeni Riskli hastalarda profilaksi kullanılmakta: 1 - Kendilerinde veya ailesinde VTE öyküsü olanlar, 2 - Kalıtsal veya kazanılmış trombofilisi olanlar, 3 - Sezaryen olan kadınlar Profilaksi için kullanılan birçok ilaç yan etki riski taşımakta Mevcut öneriler uzman görüşüne ve rehberlere dayalı “eminence based” rather than “evidence based”* *Mclintock C, Best Practise, 2014

Venöz Tromboembolizm (VTE) ve Tedavi Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH): VTE riskini medikal ve cerrahi hastalarda % 60 -70 azaltıyor (NICE, 2010) Tek VTE epizodu geçiren obstetrik hastalarda DMAH ile VTE rölatif riskinde %88 azalma saptanmış (Lindqvit PG; 2011)

VTE Risk Değerlendirmesi (RCOG Green-top Guideline No. 37 a, 2015) Bütün kadınlar için gebelik öncesi ve gebeliğin erken döneminde VTE için risk faktörlerinin değerlendirilmesi yapılmalıdır Risk değerlendirmesi herhangi bir nedenle hastaneye yattığında tekrarlanmalıdır İntrapartum ve postpartum tekrar risk değerlendirilmesi yapılmalıdır

Risk Faktörleri (RCOG, 2015)

Gebelikte VTE İçin Risk Faktörleri Mc. Lintock C. Best Practise, 2014

Gebelikte Risk Değerlendirmesi (RCOG Green-top Guideline No. 37 a, 2015) ≥ 4 risk faktörü bulunan kadınlar (VTE öyküsü ve trombofili dışında) antenatal ve postpartum 6 hafta profilaktik DMAH almalı (Yeni, 2015) 3 risk faktörü bulunan kadınlar (VTE öyküsü ve trombofili dışında) 28. haftadan itibaren ve postpartum 6 hafta profilaktik DMAH almalı (Yeni, 2015) 2 risk faktörü bulunan kadınlar (VTE öyküsü ve trombofili dışında) postpartum 10 gün profilaktik DMAH almalı (Yeni, 2015) Hiperemezis veya OHSS gibi nedenlerle hastaneye yatanlara tromboprofilaksi aktif kanama veya doğum olmadığı sürece önerilmeli (Yeni, 2015)

Postpartum Tromboprofilaksi İçin Risk Değerlendirmesi ve Tedavisi (RCOG Green-top Guideline No. 37 a, 2015) - Daha önce VTE öyküsü - Herhangi bir nedenle antenatal DMAH kullanımı - Yüksek risk trombofili - Düşük risk trombofili + aile öyküsü YÜKSEK RİSK En az 6 hafta postpartum profilaktik DMAH

Postpartum Tromboprofilaksi İçin Risk Değerlendirmesi ve Tedavisi - Doğumda sezaryen ihtiyacı (acil) - Obezite (BMI>40 kg/m²) - Postpartum uzun süre (>3 gün) hastanede yatış veya tekrar başvuru - Postpartum herhangi bir cerrahi işlem - Eşlik eden tıbbi hastalıklar (kalp yetmezliği, aktif SLE, kanser, inflamatuar bağırsak hastalığı veya inflamatuar poliartropati, nefrotik sendrom, nefropatili Tip I DM, orak hücreli anemi, intravenöz ilaç ORTA RİSK En az 10 gün postpartum profilaktik DMAH Eğer devam eden veya >3 risk faktörü varsa uzun süreli DMAH ile tromboprofilaksiyi düşün

Postpartum Tromboprofilaksi İçin Risk Değerlendirmesi ve Tedavisi - 35 yaş üstü - Obezite (BMI>30 kg/m²) -Parite ≥ 3 -Sigara kullanımı -Elektif sezaryen -Ailede VTE öyküsü -Düşük risk trombofili -Belirgin variköz venler -Sistemik enfeksiyon -İmmobilizasyon (parapleji, uzun mesafeli yolculuk, ) -Preeeklampsi -Çoğul gebelik -Erken doğum, bu gebelikte -Ölü doğum, bu gebelikte -Operatif doğum -Uzamış doğum (>24 saat) -Postpartum kanama (>1 litre) ORTA RİSK En az 10 gün postpartum profilaktik DMAH Eğer devam eden veya >3 risk faktörü varsa uzun süreli DMAH ile tromboprofilaksiyi düşün ≥ 2 risk faktör < 2 risk faktör DÜŞÜK RİSK Erken mobilize et ve dehidratasyondan kaçın

Kalıtsal Trombofili ve VTE Riski (ACOG Practise Bulltein, ≠ 138. Tromboembolizm in pregnancy. 2013) VTE ve kalıtsal trombofili birlikteliği %20 -50

Kalıtsal Trombofili (ACOG Practise Bulltein, ≠ 138. Tromboembolizm in pregnancy. 2013) l Düşük Risk Trombofili l Yüksek Risk Trombofili • Faktor V Leiden heterozigot • Protrombin G 20210 A heterozigot • Protein C veya S eksikliği?

Kalıtsal Trombofili (ACOG Practise Bulltein, ≠ 138. Tromboembolizm in pregnancy. 2013) l l Düşük Risk Trombofili Yüksek Risk Trombofili • Antitrombin eksikliği • Protrombin G 20210 A heterozigot + Faktor V Leiden heterozigot birlikteliği • Protrombin G 20210 A homozigot • Faktor V Leiden homozigot • Protein C veya S eksikliği?

VTE Öyküsü ve/veya Kalıtsal Trombofilili Gebelerde Tromboprofilaksi; (ACOG Practise Bulltein, ≠ 138. Tromboembolizm in pregnancy. 2013) Klinik senaryo Antepartum tedavi Postpartum tedavi Düşük risk trombofili, VTE yok İzlem Ek risk faktörü varsa postpartum antikoagulan tedavi Düşük risk trombofili+ailede VTE öyküsü (1. derece akrabada) İzlem Postpartum antikoagulan tedavi veya orta doz DMAH/UFH Düşük risk trombofili+uzun süreli antikoagulan ihtiyacı olmayan tek VTE öyküsü Profilaktik veya orta doz DMAH/UFH veya antikoagulansız izlem Postpartum antikoagulan tedavi veya orta doz DMAH/UFH Yüksek risk trombofili+VTE öyküsü olmayan İzlem/ profilaktik DMAH/UFH Postpartum antikoagulan tedavi Yüksek risk trombofili+tek VTE öyküsü olan veya 1. derece aile öyküsü olan, uzun süreli antikoagulan tedavi almayan Profilaktik/orta doz veya Postpartum antikoagulan ayarlanmış doz DMAH/UFH tedavi veya orta veya ayarlanmış doz DMAH/UFH 6 hafta

ACOG Tromboprofilaksi Önerileri (2013) Klinik senaryo Antepartum tedavi Postpartum tedavi Trombofilisi olmayan, uzun sürmeyen geçici risk faktörlerine bağlı tek epizod VTE geçiren (gebelik veya estrojene bağlı risk faktörleri dışında) İzlem Postpartum antikoagulan tedavi /İzlem Trombofilisi olmayan gebelik veya estrojene bağlı geçici risk faktörlerine bağlı tek epizod VTE geçiren Profilaktik doz DMAH/UFH / İzlem Postpartum antikoagulan tedavi Trombofilisi olmayan Profilaktik doz DMAH/UFH/ idiyopatik nedenle tek epizod İzlem VTE epizodu, uzun süreli antikoagulan tedavi almayan Postpartum antikoagulan tedavi Trombofili veya trombofilisi olmayan ≥ 2 VTE epizodu, uzun süreli antikoagulan tedavi almayan Profilaktik / terapotik doz DMAH/UFH Postpartum antikoagulan tedavi veya 6 hafta terapotik doz DMAH/UFH Trombofili veya trombofilisi olmayan ≥ 2 VTE epizodu, uzun süreli antikoagulan tedavi alan Terapoik doz DMAH/UFH Yeniden uzun süreli antikoagulan tedavi

VTE Öyküsü ve/veya Trombofilisi Olan Hastalarda Tromboprofilaksi (RCOG Green-top Guideline No. 37 a, 2015) l Çok Yüksek Risk • Uzun süre antikoagulan gerektiren VTE öyküsü • Antitrombin eksikliği l Yüksek Risk l Orta Risk • Antifosfolipid sendromu ile birlikte VTE öyküsü

VTE Öyküsü ve/veya Trombofilisi Olan Hastalarda Tromboprofilaksi (RCOG Green-top Guideline No. 37 a, 2015) l l l Çok Yüksek Risk • Antenatal • Postpartum Yüksek Risk Orta Risk • Yüksek doz DMAH

VTE Öyküsü ve/veya Trombofilisi Olan Hastalarda Tromboprofilaksi (RCOG Green-top Guideline No. 37 a, 2015) l l l Çok Yüksek Risk • Antenatal • Postpartum Yüksek Risk Orta Risk • En az 6 hafta yüksek doz DMAH veya • Oral antikoagulan tedaviye geçinceye kadar DMAH

VTE Öyküsü ve/veya Trombofilisi Olan Hastalarda Tromboprofilaksi (RCOG Green-top Guideline No. 37 a, 2015) l Çok Yüksek Risk l Orta Risk • Herhangi bir VTE öyküsü (Major cerrahiye bağlı tek VTE dışında)

VTE Öyküsü ve/veya Trombofilisi Olan Hastalarda Tromboprofilaksi (RCOG Green-top Guideline No. 37 a, 2015) l Çok Yüksek Risk l Orta Risk • Antenatal • Postpartum • Profilaktik DMAH

VTE Öyküsü ve/veya Trombofilisi Olan Hastalarda Tromboprofilaksi (RCOG Green-top Guideline No. 37 a, 2015) l Çok Yüksek Risk l Orta Risk • Antenatal • Postpartum • 6 hafta postpartum profilaktik DMAH

VTE Öyküsü ve/veya Trombofilisi Olan Hastalarda Tromboprofilaksi (RCOG Green-top Guideline No. 37 a, 2015) l Çok Yüksek Risk l Yüksek Risk • Asemptomatik yüksek risk trombofili l Orta Risk • Homozigot Faktör V Leiden / heterozigot birlikteliği • Protein C ve ya S eksikliği

VTE Öyküsü ve/veya Trombofilisi Olan Hastalarda Tromboprofilaksi (RCOG Green-top Guideline No. 37 a, 2015) l Çok Yüksek Risk l Orta Risk • Antenatal profilaktik DMAH • Antenatal • Postpartum

VTE Öyküsü ve/veya Trombofilisi Olan Hastalarda Tromboprofilaksi (RCOG Green-top Guideline No. 37 a, 2015) l Çok Yüksek Risk • 6 hafta postpartum profilaktik DMAH l Yüksek Risk l Orta Risk • Antenatal • Postpartum

VTE Öyküsü ve/veya Trombofilisi Olan Hastalarda Tromboprofilaksi (RCOG Green-top Guideline No. 37 a, 2015) l Çok Yüksek Risk l Orta Risk • Major cerrahiye bağlı tek VTE öyküsü (Trombofili, aile öyküsü veya diğer risk faktörleri olmadan)

VTE Öyküsü ve/veya Trombofilisi Olan Hastalarda Tromboprofilaksi (RCOG Green-top Guideline No. 37 a, 2015) l Çok Yüksek Risk l Orta Risk • Antenatal DMAH rutin olarak önerilmiyor • 28. haftadan itibaren profilaktik DMAH öner • Antenatal • Postpartum

VTE Öyküsü ve/veya Trombofilisi Olan Hastalarda Tromboprofilaksi (RCOG Green-top Guideline No. 37 a, 2015) l Çok Yüksek Risk • 6 hafta postpartum profilaktik DMAH l Yüksek Risk l Orta Risk • Antenatal • Postpartum

VTE Öyküsü ve/veya Trombofilisi Olan Hastalarda Tromboprofilaksi (RCOG Green-top Guideline No. 37 a, 2015) • Asemptomatik düşük risk trombofili l Düşük Risk (Protrombin/Faktör V Leiden mutasyonu)

VTE Öyküsü ve/veya Trombofilisi Olan Hastalarda Tromboprofilaksi (RCOG Green-top Guideline No. 37 a, 2015) • Risk faktörlerini değerlendir ve skorla l Düşük Risk • Diğer risk faktörleri varsa postpartum 10 gün profilaktik DMAH • Aile öyküsü varsa 6 hafta profilaktik DMAH

Tedavi Yöntemleri l Farmakolojik Yöntemler l Non farmakolojik yöntemler • Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) • Unfraksiyone heparin (UFH) • Warfarin

Tedavi Yöntemleri l l Farmakolojik Yöntemler Non farmakolojik yöntemler • Erken mobilizasyon • Gradual kompresyon çorapları • İntermitan pnömotik kompresyon

Tromboprofilaksi İçin Kullanılan İlaçlar Doğum öncesi ve doğum sonrası dönemde kullanılan ilaçlar: DMAH Unfraksiyone heparin (UFH) Warfarin • Doğum öncesi ve sonrası için birinci seçenek • Plasentayı geçmez • Fraksiyone olmayan heparin kadar etkili ve ondan daha güvenilir • Uygulaması kolay, rutin izlem gerekmiyor • Emziren annelerde de kullanımı güvenli

Tromboprofilaksi İçin Kullanılan İlaçlar Doğum öncesi ve doğum sonrası dönemde kullanılan ilaçlar: DMAH Unfraksiyone Heparin (UFH) Warfarin • DMAH’a göre daha kısa yarılanma ömrü • Protamin sülfat ile etkisi tamamen nötralize edilebilir • Plasentayı geçmez • Tromboz riski çok yüksek olan veya kanama riski altında olan gebelerde doğum eyleminde kullanılabilir • Ciddi renal yetmezlikte (kreatinin kleransı <30 m. L/dk) tercih edilir • Heparine bağlı trombositopeni riskini artırır • Emziren annelerde kullanımı güvenli

Tromboprofilaksi İçin Kullanılan İlaçlar Doğum öncesi ve doğum sonrası dönemde kullanılan ilaçlar: DMAH Unfraksiyone heparin (UFH) Warfarin • Gebelikte kullanımı, heparin kullanımının uygun olmadığı durumlarla sınırlı (mekanik kalp kapak hastalarında) • Plasentayı geçmesi nedeniyle konjenital anomali riski yüksek • Gebeliğin 6 -12. haftaları arasında %5 warfarin embriyopatisi gözlenir • Doza bağımlı (>5 mg/gün dozda görülme olasılığı daha yüksek) • Gebeliğin her döneminde fetal (intrakranial) kanama riski • Emziren annelerde güvenli

Laboratuvar Testler DMAH: Anti-Xa düzeyi izlemi gerekmiyor Serum kreatinin düzeyi bakılmalı (Böbrek fonksiyon bozukluğunda dozu azaltılmalı) Önceden UFH alanlarda trombosit sayısı önemli UFH: 4 -14. günler arası veya heparin stoplanana kadar her 2 -3 günde bir trombosit sayımı önemli (Heparine bağlı trombositopeni için)

DMAH Kontrendikasyonları Bilinen kanama bozuklukları (Hemofili, von Willebrand hastalığı veya edinilmiş koagülopati) Aktif doğum öncesi veya doğum sonrası kanama DMAH’a karşı allerjik reaksiyonlar Şiddetli kanama riski olan kadınlar (plasenta previa) Trombositopeni (Trombosit<75. 000) Son 4 hafta içerisinde akut inme Ciddi böbrek hastalığı (GFR<30 ml/dk/1. 73 m²) Ciddi karaciğer hastalığı (Protrombin zamanı normal sınırların üstünde, bilinen varisler) Kontrolsüz hipertansiyon (Sistolik kan basıncı ≥ 200 mm. Hg veya diastolik kan basıncı ≥ 120 mm. Hg)

DMAH İçin Önerilen Dozlar (RCOG Green-top Guideline No. 37 a) Ağırlık (kg) Enoxaparin Dalteparin Tinzaparin < 50 20 mg/gün 2500 u/gün 3500 u/gün 50– 90 40 mg/gün 5000 u/ gün 4500 u/gün 91– 130 60 mg/gün * 7500 u/gün 7000 u/gün * 131– 170 80 mg/gün * 10 000 u/ gün 9000 u/gün * > 170 0. 6 mg/kg/gün * 75 u/kg/gün* 40 mg 12 saatlik 5000 u 12 saatlik 4500 u 12 saatlik Antenatal 1 mg/kg/12 saat 100 u/kg/12 saat 175 u/kg/gün Postnatal 1. 5 mg/kg/gün 200 u/kg/gün 175 u/kg/gün Yüksek profilaktik doz 50 -90 kg Tedavi dozu * Bölünmüş iki doz halinde verilebilir

Antikoagulan Rejimler (ACOG Practise Bulltein, ≠ 138. 2013)

Danaparoid Diğer Farmakolojik İlaçlar Heparinoid Heparine intolerans varsa hematoloji konsultasyonu ile kullanılabilir Yarılanma ömrü uzun (24 saat), emzirmede güvenli Fondaparinux; Sentetik pentasakkarit, selektif aktif Faktör X inhibitörü UK’da gebelik dışında VTE tedavisi için lisans almış Yarılanma ömrü uzun (18 saat), rejyonel anestezi için 36 -42 saat beklemeli Heparine intolerans varsa hematoloji konsultasyonu ile kullanılabilir

Elastik Kompresyon Çorapları Kullanımını destekleyen çalışmalar sınırlı Hastaneye yatışı yapılan ve antikoagulan tedavinin kontrendike olduğu gebe/lohusalar Sezaryen sonrası hastanede yatan (DMAH/UFH tedavisine ilave) VTE için yüksek risk grubunda olduğu düşünülen (geçirilmiş VTE öyküsü olan, >4 antenatal veya >2 postnatal risk faktörü bulunan) gebe/lohusalar 4 saatten uzun yolculuk yapacak gebe/lohusalar

Doğumda Tromboprofilaksi (RCOG Green-top Guideline No. 37 a, 2015) Doğum öncesi tromboprofilaktik DMAH dozu: Bölgesel analjezi; Profilaktik DMAH dozundan 12 saat sonra Teropatik dozdan 24 saat sonra yapılmalı Doğum öncesi DMAH alan ve elektif sezaryen olanlarda son profilaktik doz 1 gün önce yapılmalı

Doğumda Tromboprofilaksi Doğum öncesi tromboprofilaktik UFH Profilaktik, orta veya terapotik dozlarda DMAH alan hastaya doğum sırasında nöroaksiyel anestezi indüksiyonuna izin için gebeliğin 36. haftasında UFH’ya geçilmelidir (ACOG, 2013) DMAH alan hastalarda doğum gecikirse profilaktik doz UFH (5000 u) sc 12 saatte bir yapılabilir (RCOG, 2015) UFH uygulamasından 4 saat sonra rejyonel anestezi yapılabilir (APTT normal olmalı) (RCOG, 2015)

Postpartum Tromboprofilaksi (RCOG Green-top Guideline No. 37 a, 2015) İlk tromboprofilaktik DMAH dozu: Doğum sonrası kanamanın olmadığı ve bölgesel analjezinin uygulanmadığı en kısa sürede Doğum öncesi DMAH alan ve sezaryen olanlarda postoperatif/epidural kateter uygulanmasından 4 saat sonra Epidural kateter doğumdan sonra yerinde bırakılacaksa; Kateter DMAH dozunun uygulanmasından 12 saat sonra çıkarılmalı Çıkarıldıktan sonra en az 4 saat DMAH dozu verilmemeli

Postpartum Tromboprofilaksi (RCOG Green-top Guideline No. 37 a, 2015) Örnek (Elektif sezaryen ve profilaktik doz için); Akşam 18: 00’de DMAH son dozu yapılır Sabah sezaryen olabilir 14: 00’den önce epidural kateter çekilir Akşam 18: 00’de tekrar DMAH yapılır

Postpartum Tromboprofilaksi Doğum sonrası tromboprofilaksi: Son profilaktik dozdan 4 saat sonra vajinal yada sezaryen doğum olursa hasta hemoraji komplikasyonu açısından önemli risk altında değildir (ACOG, 2013) Postpartum DMAH/UFH vajinal doğumdan 4 -6 saat sonra, sezaryenden 6 -12 saat sonra tekrar başlanabilir (ACOG, 2013)

Postpartum Tromboprofilaksi (RCOG Green-top Guideline No. 37 a, 2015) Tromboprofilaksi ne kadar devam etmeli? Yüksek risk grubunda en az 6 hafta Orta risk grubunda 10 gün devam etmeli (Yeni, 2015) Ek risk faktörü bulunan kadınlarda (yara yeri enfeksiyonu, cerrahi, uzun süre yatmayı gerektiren durumlar) 6 haftaya uzaltılmalı

Eve Götürülecek Mesajlar (Gebelikte Risk Değerlendirmesi Özet) ≥ 4 risk faktörü bulunan kadınlar (VTE öyküsü ve trombofili dışında) antenatal ve postpartum 6 hafta profilaktik DMAH almalı 3 risk faktörü bulunan kadınlar (VTE öyküsü ve trombofili dışında) 28. haftadan itibaren ve postpartum 6 hafta profilaktik DMAH almalı 2 risk faktörü bulunan kadınlar (VTE öyküsü ve trombofili dışında) postpartum 10 gün profilaktik DMAH almalı Hiperemezis veya OHSS gibi nedenlerle hastaneye yatanlara tromboprofilaksi önerilmeli

Eve Götürülecek Mesajlar (Postpartum Risk Değerlendirmesi Özet) Sınıf 3 obez (≥ 40 kg/m² ) olanlar doğum sonrası 10 gün kilolarına uygun olarak profilaktik doz DMAH almalıdır Devam eden ≥ 2 risk faktörü bulunanlar doğum sonrası 10 gün kilolarına uygun olarak profilaktik doz DMAH almalıdır VTE öyküsü olan bütün kadınlar doğum şekli ne olursa olsun postpartum en az 6 hafta DMAH veya sonrasında warfarin almalıdır Ailede VTE öyküsü ve tanımlanmış trombofili olanlar postpartum 6 hafta tromboprofilaksi almalıdır Acil sezaryen olanlar postpartum 10 gün, elektif sezaryen olanlar ek risk faktörü varsa postpartum 10 gün tromboprofilaksi almalıdır

Eve Götürülecek Mesajlar Warfarin, DMAH, UFH süt veren kadınlarda kullanılabilir Bölgesel analjezi profilaktik DMAH dozundan 12 saat sonra, teropatik dozdan 24 saat sonra yapılmalı Postpartum DMAH/UFH vajinal doğumdan 4 -6 saat sonra, sezaryenden 6 -12 saat sonra tekrar başlanabilir Kateter DMAH dozunun uygulanmasından 12 saat sonra çıkarılmalı, çıkarıldıktan sonra en az 4 saat DMAH dozu verilmemeli

TEŞEKKÜRLER