Postoperativ smrtbehandling Et patientfall ANOPIVANUS ANOPIVANUS En ryggkirurgisk

Postoperativ smärtbehandling Et patientfall ANOPIVA/NUS

ANOPIVA/NUS En ryggkirurgisk patient – på anestesimottagningen PERSON UPPGIFTER Kvinna, årgang 71, gift, 2 barn, sambo, jobbar som USK natt på serviceboende BMI/Längd/Vikt 32, 68/ 1, 65 m / 89 kg Gör en värdering av patientens riskfaktorer för kronisk smärta: - Ålder, social utsatthet - Kön (Kvinnor är mera smärtkänsliga) - Yrke (social sektor, tunga lyft)

ANOPIVA/NUS En ryggkirurgisk patient – på anestesimottagningen AKTUELLT • Kvinna med mångåriga besvär från hela rörelseapparaten som gått igenom många operationer. • Kronisk ryggbesvär och ryggskott x flera de senaste åren. Tilltagande radikulit-besvär i åtminstone 7 -8 år som hon har sökt för sedan 2013. Har nu korsett i 6 månader på grund av klinisk försämring. -Många operationer/traumer med smärtsamma resttillstånd -Mångåriga ryggbesvär

ANOPIVA/NUS En ryggkirurgisk patient – på anestesimottagningen RÖNTGEN Se på radiologi – försök att förstå hur operatören tänker Remiss till MR från ortopeden • Kvinna med olisthesis L 5/S 1 på basen av sponylolys L 5. Har haft ryggsmärta en längre period men nu tilltagande lumbalgi och även ben smärta i form av rizopati närmast L 5 dermatom. På MR ingen uppenbar nervrotpåverkan men dock inga belastande undersökning. Finns väl förutsättninagr att L 5 nervrötter kommer i kläm stående. Har nu mycket besvär och det kan blir aktuell med kirurgi. • 2017 augusti: Ländryggrad - belastning/provokation • Spondololys L 5. Olistes av L 5 i förhållande till S 1 som i framåtböjning uppgår till 6 mm i bakåtböjning till ca 7 mm. • 2017 augusti: DT ländryggrad • Som tidigare påvisats finns en lys bilateralt i L 5 -bågarna och en ringa olistes, med kotkroppen L 5 framåtgliden cirka 4 mm i förhållande till S 1. Degenererad och låg disk L 5 -S 1. P. g. a. ovanstående finns en viss rotkanalstenos L 5 -S 1 bilateralt.

ANOPIVA/NUS En ryggkirurgisk patient – på anestesimottagningen Har patienten även en kronisk buksmärta? TIDIGARE OPERATIONER Laparoskopisk galla 06, diagnostisk laparoskopi 10, hysterektomi 14, fotoperationer x flera 05 -07, PONV MEDICINSTATUS • T Candesartan 8 mg 1 x 1 • T Salures 2, 5 mg 1 x 1 • Rhinocort nässpray 64 mikrogram/dos, 2 doser dagligen • T Duroferon 100 mg 1 x 1 • T Behepan 1 mg 1 x 1 • T Omeprazol 20 mg 1 x 1 • T Papaverin 40 mg 1 x 3 VB • T Primperan 10 mg 1 x 3 VB • T Atarax 25 mg VB • T Saroten 25 mg 1 x 2 TN • T Propavan 25 mg 1 x 1 TN • T Alvedon Forte 1 g x 4 • T Cetirizin 10 mg VB • T Paraflex 250 mg 1 x 3 -4 VB • T Tramadol 50 mg 1 x 3 VB

ANOPIVA/NUS En ryggkirurgisk patient – på anestesimottagningen MEDICINSTATUS Hypertension • T Candesartan 8 mg 1 x 1 • T Salures 2, 5 mg 1 x 1 Nästäppa/Allergi • Rhinocort nässpray • T Cetirizin 10 mg VB Anemi • T Behepan 1 mg 1 x 1 • T Duroferon 100 mg 1 x 1 Huvudvärk/Migrän • Sumatriptan 50 mg VB Gör en grundig medicingenomgång. IBS • T Omeprazol 20 mg 1 x 1 • T Papaverin 40 mg 1 x 3 VB • T Primperan 10 mg 1 x 3 VB Sömnproblem • T Atarax 25 mg VB • T Saroten 25 mg 1 x 2 TN • T Propavan 25 mg 1 x 1 TN Smärta • T Alvedon Forte 1 g x 4 • T Paraflex 250 mg 1 x 3 -4 VB • T Tramadol 50 mg 1 x 3 VB

ANOPIVA/NUS En ryggkirurgisk patient – på anestesimottagningen MEDICINSTATUS Bruk av VB medicin kan eskalera och ett odokumenterat förbruk! IBS Hypertension • T Omeprazol 20 mg 1 x 1 • T Candesartan 8 mg 1 x 1 • T Papaverin 40 mg 1 x 3 VB x 3/vecka • T Behepan 1 mg 1 x 1 • T Primperan 10 mg 1 x 3 VB • T Salures 2, 5 mg 1 x 1 Sömnproblem Nästäppa/Allergi • T Atarax 25 mg VB • Rhinocort nässpray • T Saroten 25 mg 1 x 2 TN • T Cetirizin 10 mg VB • T Propavan 25 mg 1 x 1 TN Anemi Smärta • T Duroferon 100 mg 1 x 1 • T Alvedon Forte 1 g x 4 Huvudvärk/Migrän • T Paraflex 250 mg 1 x 4 • Sumatriptan 50 mg x 2/månad • T Tramadol 50 mg 1 x 3 ibland 6

ANOPIVA/NUS En ryggkirurgisk patient – på anestesimottagningen En grundig anamnes avslöjar tidigare olämplig medicinanvändning och smärttillstånd. ANNAN MEDICINSK STATUS • CNS: Migrän utan aura sedan tonåren, har anfall x 1 månad, perioder med kronisk huvudvärk, sjuskriven i en period på grund av utbrändhet. • ÖNH: Allergier, samt kronisk nästäppa, haft överförbrukning av nässpray. • GI: Reflux, utredd för kroniska buksmärtor efter galloperation, gastrooch koloskopi u. a. , har förbättrats efter mjölallergien konstaterats, utreddes på kvinnokliniken på grund av mensbesvär. Diagnostisk laparoskopi visade ingen endometrios, hysterektomi på grund av myom. • CIRKULATION: Hypertension, EKG u. a. MET 4

ANOPIVA/NUS En ryggkirurgisk patient – på anestesimottagningen Kolla för ALLERGI • Pollen, kornmjöl, penicillin - hereditär disposition för smärttilstånd - mönster för smärt handtering - bruk av rekreativa/legala droger ALKOHOL • Helgförbrukning – en flaska vin TOBAK • Rökare 10/dygn – fundera sluta, snusar HEREDITET • Mamma förtidspensionist på grund av ryggvärk, pappa långtidsskjukskriven på grund av ryggvärk.

ANOPIVA/NUS En ryggkirurgisk patient – på anestesimottagningen Försök värdera vilka smärtor finns och vilken karaktär dem har. BEDÖMNING • lämpligt för att försiktig standardförfarandet vid ryggkirurgi. • kronisk ryggsmärta samt neuropatisk smärta båda i form av spondylopati men också tydlig rotaffektion. • Patienten sjukdomhistorie tyder på att hennes smärtupplevelse har en tendens till sensitering. RISKFAKTORER? Kronisk, nociceptiv/akut, neuropatisk, nociplastisk?

ANOPIVA/NUS Preoperativ optimering ALKOHOL • Alkoholabstinens 4 -6 veckor TOBAK • rökstop 6 veckor • Champix? Användning av alkohol och tobak är kontraproduktiv i relation till smärta och tillfriskning. Patienten är mottagligt för råd i det svaga ögonblicket när hen ska bedöms som lämpligt för kirurgi och anestesi. Försök klarlägga om patienten är motiverat för ett rökstopp före under eller efter operation. Motiver patienten att göra ett försök.

ANOPIVA/NUS Preoperativ optimering MEDICINOPTIMERING? • Alvedon F 1 g x 4 – Alvedon 665 mg 2 x 3? • T Tramadol 50 mg x 3 -6 – T Gemadol 100 mg x 2 • T Gabapentin 300 mg x 3 Gör en omläggning/nertrappning av VB medicin till långtidsverkande • T Paraflex 250 mg x 4 preparat som ofta leder till en reduktion i konsumtion av smärtmedel. Fungerar insatt medicin? Kan den avsluttas innan ingreppet?

ANOPIVA/NUS En ryggkirurgisk patient – på anestesimottagningen PREMEDICINERING Hypertension • T Candesartan 8 mg 1 x 1 • T Salures 2, 5 mg 1 x 1 Nästäppa/Allergi • Rhinocort nässpray • T Cetirizin 10 mg VB Anemi • T Behepan 1 mg 1 x 1 • T Duroferon 100 mg 1 x 1 Huvudvärk/Migrän • Sumatriptan 50 mg VB IBS • T Omeprazol 20 mg 1 x 1 • T Papaverin 40 mg 1 x 3 VB x 3/vecka • T Primperan 10 mg 1 x 3 VB Sömnproblem • T Atarax 25 mg VB • T Saroten 25 mg 1 x 2 TN • T Propavan 25 mg 1 x 1 TN Smärta • T Alvedon Forte 1 g x 4 • T Paraflex 250 mg 1 x 4 • T Gemadol 100 mg x 2

ANOPIVA/NUS Premedicinering • Paracetamol loading? • T Oxycontin? • T Gabapentin? • T Omeprazol? • Lugnande? • Propavan, cetrizin, atarax? • PONV? profylax Paracetamol loading klan övervägas om patienten inte tar drogen alls och ingen risk för leverpåverkan finns. Ordiner smärtmedel i relation till aktuell förbrukning. Sätt in en pain modifier i fast dosering. Finns en emotionell komponent eller inslag av katastrofiering? Ordiner lugnande om lämpligt.

ANOPIVA/NUS Per/Postoperativ smärtmedicinering • Paracetamol? • T Oxycontin/Oxynorm? • T Gabapentin? • Inf. Esketamin? • Inf. Remifentanil? • Annan smärtmedicin? • T Gemadol? • Lugnande? • PONV? Lågg en bra postoperativ smärtplan: - Framordinera alla smärtmedicin som vanligt - Undvik Remifentanil (hyperagesi) vid sövning, om EJ möjligt ladda även med Fentanyl. - Ordiner lugnande (bara på UVA) - PONV är mycket obehagligt.

ANOPIVA/NUS 8 timmar senare – UVA 1 - narkosjouren Patienten har sssss………. . ont! Fått • Inj. Morfin 5 mg x 4 UTAN effekt BEDÖMNING/PLAN? Ordinera och ladda patienten postoperativt med adekvate doser smärtstillande.

ANOPIVA/NUS 8 timmar senare – UVA 1 - narkosjouren MEDICINSTATUS • T Paracetamol 665 mg 2 x 3 • T Oxycontin 15 mg x 2 /Oxynorm 5 mg VB • Inj. Morfin 2, 5 -5 mg VB • T Gabapentin 300 mg x 3 • Inf. Esketamin 0, 09 mg/kg/t • T Gemadol 100 mg x 2 • Inj. Ondansetron 4 mg x 4 VB • Inj. Dridol 0, 625 mg x 3 VB • Inj. Betapred 4 mg x 2 VB

ANOPIVA/NUS 8 timmar senare – UVA 1 - narkosjouren BEDÖMNING • Det rinner ymnigt i ett av dränaget… • Patienten rullar runt i sängen och berättar att det kramper i benen…. . Undersök patienten! PLAN/ORDINATIONER -Har patienten en blödning/hematom som trycker? -Beställ radiologi! -Konsultera operatör! -Kolla koagulationstatus och optimer!

ANOPIVA/NUS 8 timmar senare – UVA 1 - narkosjouren Gör en ”liten” opioidrotation. ÄNDRINGAR MEDICINSTATUS • Inf. Paracetamol 1 g x 4 • T Oxycontin 20 mg x 2 /Oxynorm 10 mg VB • T Gabapentin 600 mg x 3 + 300 mg extra • Inj. Morfin 5 -10 mg VB • Inj. Ketogan 5 mg VB • Inf. Esketamin 0, 07 mg/kg/t • T Gemadol 200 mg x 2 • Inj. Ondansetron 4 mg x 4 VB • Inj. Dridol 0, 625 mg x 3 VB • Inj. Betapred tas bort…. . -Ketogan i en enkelt dos kan göra skillnad - Ondansetron er smärtmodiferande. -Esketamin kan ge oro och mardrömmar samt obehag.

ANOPIVA/NUS 8 timmar senare – UVA 1 - narkosjouren ÄNDRINGAR MEDICINSTATUS – cont. • Inj. Toradol 30 mg x 1– avböjs efter konsultation med ryggkirurgen • Inj. Stesolid 5 mg VB • ANNAT? Man kan överväga…. • T Paraflex • T Propavan • T Saroten • Inj. Magnesium 20 -40 mmol • Inj. Calcium 20 -40 mmol • Inf. Xylocard Överväg krampstillande och lugnande medicin! Användning enbart i begränsat mäng och enbart på UVA.

ANOPIVA/NUS 12 timmar senare – UVA 1 - narkosjouren BEDÖMNING • Blödningen i dränaget har stannat av… • Patienten rullar fortfarande runt i sängen…. . PLAN/ORDINATIONER Gör en ny bedömning! Oro ångest är ofta ett inslag! Överväg inj. Haloperidol och antihistamin. Kroniska smärtpatienter har alltid ont! Fråga i stället om patienten håller på ”att få distans” till sin smärta

ANOPIVA/NUS Videofilmen som vistes MEDSCAPE https: //www. medscape. com/viewarticle/888902? nlid=1194 82_3842&src=WNL_mdplsfeat_171212_mscpedit_anes&uac =122209 HR&spon=46&imp. ID=1506865&faf=1