Postoperativ smertebehandling Olav Magnus S Fredheim anestesilege Professor

Postoperativ smertebehandling Olav Magnus S. Fredheim, anestesilege Professor Nasjonalt kompetansesenter for sammensatte lidelser og Forskningsgruppe smerte og palliasjon, ISB, NTNU Overlege Palliativt senter, Akershus Universitetssykehus Postoperativ smerte, Olav Fredheim

Hvorfor er det viktig å lindre postoperativ smerte? Postoperativ smerte, Olav Fredheim

Når jeg sier: «Sengen skal være min trøst, mitt leie skal dempe min klage, » da skremmer du meg med drømmer og gjør meg redd med syner. Aller helst vil jeg kveles. Heller døden enn disse smerter! Job 7: 13 -15 Postoperativ smerte, Olav Fredheim

Konsekvenser av akutt smerte • Prognostiske for pasienten – Økt forekomst av pneumoni, respirasjonssvikt og DVT – Økt sympatikustonus (forsinket sårtilheling, økt cardial belastning) • Subjektive for pasienten – Lidelse, lav mobilitet gir lav autonomi, frykt • For helsetjenesten/samfunnet – Økt liggetid og komplikasjoner > økte kostnader Postoperativ smerte, Olav Fredheim

Tema forelesningen • Forekomst av sterke postoperative smerter • De ulike modalitetene i postoperativ smertebehandling • Postoperativ smertebehandling hos rusmisbrukere og LAR-pasienter • Postoperativ smertebehandling i praksis Postoperativ smerte, Olav Fredheim

To mønstre av postoperativ smerte • Smerte i hvile • Dynamisk smerte Postoperativ smerte, Olav Fredheim

Akutt smerte i norske sykehus 14 sykehus: (Fredheim et al, Tidsskrift for den norske legeforening, 2011) Postoperativ smerte, Olav Fredheim

Akutt smerte i norske sykehus • • 52 % var spurt om smerteintensitet 78 % var tilbudt ekstra smertestillende 39 % gjennomsnittlig smerte ≥ 3 11 % gjennomsnittlig smerte ≥ 6 17 % svakeste smerte i ro ≥ 3 67 % fått preoperativ info om smertebeh. 22 % dokumentert smerteintensitet i journal 90% fornøy med smertebehandlingen!! (Fredheim et al, Tidsskrift for den norske legeforening, 2011) Postoperativ smerte, Olav Fredheim

Smerte og andre symptomer Mest plagsomme symptom 1. postop døgn: • Smerte 43% • Kvalme/oppkast 13% • Slapphet/trøtthet 29% • Engstelse/uro 13% (N=215) (Fredheim et al, Tidsskrift for den norske legeforening, 2011) Postoperativ smerte, Olav Fredheim

Behandlingsmodaliteter • • • Paracetamol NSAID Opioid Glucokorticoider Lokalanestesi Epidural Perifere blokkader Ketamin Gabapentin Postoperativ smerte, Olav Fredheim

Fra nocisepsjon til smerteopplevelse Primær afferent nociceptor Dorsal horn: sekundær afferent Tractus spinothalamicus Smerte-matrix: Hjernestamme, PAG, talamus, cortex Postoperativ smerte, Olav Fredheim

Angrepspunkter for behandling Dempe inflammasjon: NSAID / steroider Primær afferent nociceptor Hemme transmisjon: lokalanestesi / nerveblokade Dorsal horn: sekundær afferent Modulere smerte: opioider Hemme transmisjon: epidural Tractus spinothalamicus Modulere smerte: informasjon, berolige Smerte-matrix: Hjernestamme, PAG, talamus, cortex Obs! Sterkt forenklet figur, avlegs å skille mellom analgetika med sentral og perifer mekanisme… Postoperativ smerte, Olav Fredheim

Paracetamol • 1 g x 6 første døgn, 1 g x 4 til dag 10, deretter 1 g x 3. • Paracet + opioid PCA: mindre smerte, mindre opioidbruk, høyere tilfredshet • Dårlig opptak rektalt. Per oral adm avh. av ventrikkeltømming. Heller gi i. v. ? Postoperativ smerte, Olav Fredheim

NSAIDs • Mange kontraindikasjoner • Hvis ikke kontraindikasjon, oppveier effekt faren for bivirkninger v/ korttids behandling • Paracet + NSAID mer effektivt enn et av dem alene • Ketorolac (Toradol®) 30 mg engangsdose intravenøst under/etter operasjonen, kan gjentas (inntil 90 mg/døgn) • Tabletter fra dagen etter operasjonen Postoperativ smerte, Olav Fredheim

Opioider • Doseavhengige bivirkninger > ha opioidsparende analgetika ”i bunn”. • PCA eller depot tablett ofte å foretrekke fremfor ved behov injeksjon/tabletter. • I. v. fremfor s. c. eller i. m. : raskere, like sikkert, effekt kommer før spl. forlater pas. • Depottabletter: Tmax flere timer > må aldri brukes ved behov eller til titrering! • Morfin 2. 5 (-5) mg i. v. ved titrering. Postoperativ smerte, Olav Fredheim

Glucocorticoider • • Engangsdose per eller postoperativt Deksametason eller metylprednisolon Reduserer smerte og opioidbruk En dose > effekt inntil 3 døgn Best dokumentasjon v/ mindre inngrep Virker også antiemetisk Dexametason 8 - 20 mg p. o. eller i. v. Postoperativ smerte, Olav Fredheim

Lokalanestesi • Intermitterende sårinfiltrasjon eller engangsdose. • Flest mulig (alle) lag av operasjonssåret • LIA særlig godt dokumentert ved protesekirurgi • Lidocain brukes også i. v. (av anestesileger) Postoperativ smerte, Olav Fredheim

Epidural • Optimal teknikk (segment, kateter-lengde) • Optimal blanding (opioid, lokalanestetikum, adrenalin) • Evaluere effekt/utbredelse: istest • Gi boluser • Titrere til effekt • Katetermanipulasjon farlig ved påvirket hemostase Postoperativ smerte, Olav Fredheim

Video på youtube. com Postoperativ smerte, Olav Fredheim

Epidural • • Dynamisk smerte Tidligere mobilisering Raskere normalisering av tarmfunksjon Lavere prevalens av hjerte/karsykdom nyresvikt og respirasjonssvikt • Tett oppfølging nødvendig for å utnytte potensialet Postoperativ smerte, Olav Fredheim

Perifere blokader • Blind teknikk > nervestimulator > ultralyd • Singel shot eller kateter for infusjon/gjentatt bolus. • Single shot: effekt inntil 1 døgn • Effektivt mot dynamisk smerte • Reduserer behov for systemiske analgetika Postoperativ smerte, Olav Fredheim

Perifere blokader Postoperativ smerte, Olav Fredheim

Ketamin • NMDA blokkering • Lave doser er opioidsparende uten psykomimetiske bivirkninger • Kan særlig være nyttig hos dem som er tilvendt opioider preoperativt • Ikke avklart hva som er ideel dose og regime • Reduserer område med hyperalgesi • Hemmer sentral sensitisering? ? ? • 1 -2 mg/kg/24 timer (forordnes av anestesilege) Postoperativ smerte, Olav Fredheim

Gabapentin • Reduserer smerte og opioidbehov • Effektstørrelse varierer mye mellom studier • Optimal dose og behandlingsvarighet ikke avklart • Reduserer risiko for kronisk postoperativ smerte? ? • Startes med «vanlig» dosering ved klinisk mistanke om nevropatisk komponent i postoperativ smerte. Postoperativ smerte, Olav Fredheim

Multimodal analgesi • Paracetamol, NSAID, steroid og lokal bør være basis, hvis ikke kontraindisert • Dersom det foreligger prosedyrespesifikke og evidensbaserte ”kokebøker” bør de brukes (www. postoppain. org) • Fallende grensenytte av å legge til enda et medikament i multimodal analegsi. Hvor mange modaliteter bør være med? Postoperativ smerte, Olav Fredheim

Smertetrapp – postoperativt Trinn 3: Behandling som er ikke-etabalert, har smale indikasjoner eller det er mangelfull dokumentasjon for plassen i multimodal smertebehandling Gabapentinoider, ketamin Trinn 2: Ved behov supplement med en eller flere av de følgende Epidural smertebehandling, kontinuerlig perifer blokade, opioid på pasientkontrollert pumpe, opioid depottablett, kateter for lokal infiltrasjonsanalgesi (LIA) Trinn 1: Grunnleggende postoperativ smertebehandling Paracetamol, NSAID, glococorticoid, infiltrasjon med lokalbedøvelse i såret Postoperativ smerte, Olav Fredheim

Viktige kontraindikasjoner • Paracetamol – Akutt leversvikt • NSAIDs – Alder >65 år, tidligere ulcus, asthma, nyresvikt, hyperkalemi, hypovolemi, utbredt karsykdom, hjertesvikt, alvorlig leversvikt, ACE-hemmer, alvorlig syke pasienter • Epidural – INR >1. 8, Trombocytter <50 x 109, medikamenter som hemmer hemostase Postoperativ smerte, Olav Fredheim

Rusmisbrukere og smerte Postoperativ smerte, Olav Fredheim

Rusmisbrukere og smerte Hva er den største feilen vi kan gjøre? Postoperativ smerte, Olav Fredheim

Forutsetninger for god behandling: Kunnskaper og holdninger Postoperativ smerte, Olav Fredheim

Rusmisbrukere og smerte • Sårbare pasienter som ofte har negative erfaringer • Trenger ofte mer opioider enn andre • Kan i tillegg til smertelindring ha et ønske om rus • Kan få abstinenser dersom vi ikke gir erstatningsdoser • Kan ha illegale kilder under innleggelsen Postoperativ smerte, Olav Fredheim

Rusmisbrukere og smerte • Utnytte ikke-opioide analgetika • Utnytte epidural og regional • Vurdere ”direkte observert inntak” av tabletter, men tabletter kan gulpes opp • Behandle opioid abstinens med substitusjonsdose • Det er en mindre feil å gi en pasient ”en gratis rus” enn å gi dårlig smertebehandling Postoperativ smerte, Olav Fredheim

Smertebehandling i LAR - I Tidligere opiat-misbrukere som er substitusjonsbehandlet med Metadon, Subutex eller Subuxone Mål for postoperativ smertebehandling • God smertebehandling • Unngå å redusere rusmestring • Møte pasienten på en god måte Postoperativ smerte, Olav Fredheim

Smertebehandling i LAR - II • Toleranse mot opioider > krever høyere doser (1, 5 – 2 ganger høyere) • Andre analgetika og anestesiologiske metoder er like effektive som hos andre • Pasienter ofte redde for smerte / sensible for smerte • Raske endringer i serumkonsentrasjon kan lettere gi rusfølelse enn stabil s-kons. Postoperativ smerte, Olav Fredheim

Smertebehandling i LAR - III • Utnytte ikke opioider • Øke dosen av substitusjonsopioidet med 20 -50% (fordelt på flere ganger/døgn) • Lav terskel for anestesiologiske teknikker som epidural eller kontinuerlig perifer blokkade. • Substitusjonsdose gir ikke smertelindring • Må fortsatt få substitusjonsdose dersom smerten lindres med epidural eller lignende Postoperativ smerte, Olav Fredheim

Smertebehandling i LAR - IV Fredheim et al, Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130: 738 -40 Postoperativ smerte, Olav Fredheim

Praktisk smertebehandling Postoperativ smerte, Olav Fredheim

Smerteskjema – St. Olav • http: //www. stolav. no/ftp/stolav/eqspublic/p asientforlop/docs/doc_15157/attachments/ Smerteskjema. pdf Postoperativ smerte, Olav Fredheim

Dosering, preparat, adm. form • I. v. versus i. m. – i. v. raskest og tryggest • Morfin vs. Ketorax – Ingen dokumentert forskjell – 2. 5 til 5 mg injeksjon – I. v. titrering hvert 5. til 10 min. • Oksykodon tabletter vs Morfin tabletter – Ingen dokumentert forskjell – 10 -20 mg Oxy. Contin x 2, Oxy. Norm 5 mg v/beh – 20 -30 mg Dolcontin x 2, Morfin 10 mg v/beh Postoperativ smerte, Olav Fredheim

Viktige vurderinger på vakt • Hva er det første og viktigste spørsmålet hos en pasient med sterke smerter etter operasjon? Postoperativ smerte, Olav Fredheim

Viktige vurderinger på vakt Har pasienten epidural? – Er dosen titrert? Forsøkt bolusdose? Gjort istest? Virker epiduralen? • Har pasienten fått god basis-analgesi med ikke opioider? (paracet, NSAIDs, steroid) • Har pasienten effekt av i. v. opioid ved behov? • Trenger pasienten epidural eller nerveblokkade? Postoperativ smerte, Olav Fredheim

Sluttbetraktninger • God smertebehandling krever samarbeid: anestesilege, kirurg, leger på sengepost, sykepleiere på recovery og post, smerteteam • Systematisk evaluering og dokumentasjon av smerteintensitet Postoperativ smerte, Olav Fredheim

Artikler som dekker forelesningen: • Fredheim et al, Behandling av postoperativ smerte i sykehus, Tidsskriftet, 2011 • Fredheim et al, Postoperativ smerte hos pasienter i norske sykehus, Tidsskriftet, 2011 • Fredheim et al, Behandling av akutte smerter under legemiddelassistert rehabilitering, Tidsskriftet, 2010 • Kongsgaard et al, Smertelindring ved stoffmisbruk eller langvarig opioidbehandling, Tidsskriftet, 2005 Postoperativ smerte, Olav Fredheim

Flere relevante artikler • Rygnestad og Slørdal, Morfin, petidin eller ketobemidon ved akutt smerte – er det forskjeller av betydning, Tidsskriftet, 2000 • Slørdal et al, Ikke-opioide analgetika ved akutte smerter: Hva virker best? , Tidsskriftet, 2004 • Fredheim et al, Morfin eller oksykodon tabletter mot smerter? , Tidsskriftet, 2010 Postoperativ smerte, Olav Fredheim