POSTMENOPOZAL ADNEKSYAL KTLEYE YAKLAIM Prof Dr Tufan Bilgin

POSTMENOPOZAL ADNEKSİYAL KİTLEYE YAKLAŞIM Prof. Dr. Tufan Bilgin BURSA

Postmenopozal Adneksiyal Kitle • • Menopoz sonrası overler küçülür Folliküller tükenir Follikülogenez durur Ovulasyon ve c. luteum gelişmez

Over Kanseri • • Overall sağkalım %40 Erken evre (IA) sağkalım %90 Metastatik hastalıkta sağkalım %20 Erken evrede tanı güç

Adneksiyal Kitlelere Yaklaşım • CA 125 • Transvajinal Ultrason • Renkli Doppler Ultrason

CA 125 • Monoklonal antikorla tanınan over seröz kanser antijeni • Nonmüsinöz epitelyal over kanserlerinde çok yararlı • Diğer bazı jinekolojik kanserlerde de pozitif • Endometriosis, myom, adenomyosis, PID, gebelik, karaciğer ve GI trakt hastalıkları gibi birçok benign durumda pozitif

CA 125 • Erken evre over kanserlerinin ancak %50 sinde CA 125 müspet • Cut-off değeri >30 U/m. L alınırsa bile hala erken evre over kanserlerinin 1/3 ü atlanabiliyor • Cut-off değeri yükseltilirse sensitivite düşüyor

Transvajinal Ultrason • • • Tümör büyüklüğü (Tümör çapı) Kistik kompartman sayısı (septum? ) Kist sıvısında ekojenik odak-partikül varlığı Papiller oluşum ve solid kısım varlığı Douglasta serbest sıvı varlığı

Ultrasonik Tiplendirme • • Unilokuler düzgün duvarlı kist Multilokuler kist Kistik-solid ovarian tümör Tamamen solid ovarian tümör

Unilokuler Kist

Multilokuler Kist

Kistik-solid Tümör

Solid Tümör

Renkli Doppler CA 125 TVUS R-Doppler Sensitivite 75. 2 81. 8 Spesifisite 91. 1 80. 4 80. 0 Doğruluk 80. 3 81. 1 80. 6 PPV 86. 5 79. 5 69. 2 NPV 74. 9 84. 2 88. 9 Botsis et al; Maturitas, 1997

US vs CT vs MR Ovarian Kitle US CT MR Doğruluk 0. 91 Kurtz et al; Radiology, 1999

Kist Sıvısı Sitolojisi Asellüler %30 Hücre fragmanları %39 Değerlendirilebilir hücre Gerçekten malign olan olguların ancak %21’inde sitoloji + %31 Malignansi durumunda kanser yayılım riski! Sensitivite Spesifisite PPV 20 97 60 NPV 85 Kist aspirasyonu önerilmemektedir

Postmenopozal Ovarian Tümör Histoloji/Klinik bulgu n % Retansiyon kisti Fonksiyonel 24 6. 3 66 17, 5 Benign neoplazm 149 39. 4 Malign neoplazm 139 36. 8 Toplam 378 100 Diğer Osmers et al; Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1998

Fonksiyonel Kist n % Regresyon 17 71 Operasyon 7 29 24 100 Toplam

Unilokuler Kist Histoloji/Klinik bulgu Tüm İnt eko - İnt eko + n(%) Retansiyon (Fonk) 18(13. 3) 15(13. 4) 3(13) (Diğer) 39(28. 9) 33(29. 5) 6(26. 1) Benign 65(48. 2) 53(47. 3) 12(52. 2) Malign 13(9. 6) 11(9. 8) 2(8. 7) Toplam 135(100) 112(100) 23(100)

Unilokuler Kist Çap(mm) Tüm Malign n % <39 65 48. 1 3 4. 6 40 -49 16 11. 9 2 12. 5 50 -59 9 6. 7 0 0 60 -69 12 8. 9 2 16. 7 >70 33 24. 4 6 18. 2 <50 mm; 5/81(%6. 1) malign

Unilokuler Kist Yaş Tüm Malign n % <50 9 6. 7 0 0 51 -60 49 36. 3 4 8. 2 61 -70 45 33. 3 6 13. 3 71 -80 26 19. 3 2 7. 7 81 -90 6 4. 4 1 16. 7 135 100 13 9. 6 Toplam

Multilokuler Kist Histoloji/Klinik bulgu Unilokuler Bilokuler Multilokuler n(%) (Fonk) 18(13. 3) 4(22) 0(0) (Diğer) 39(28. 9) 2(11) 13(27) Benign 65(48. 2) 11(61) 29(62) Malign 13(9. 6) 1(6) 5(11) Toplam 135(100) 18(100) 47(100) Retansiyon

Unilokuler Kist • <50 mm unilokuler kist ve CA 125 <30 u/m. L olan 226 postmenopozal kadın 5 yıl boyu izlenmiş • 172 (%76. 1) kist ve CA 125 değişmemiş • 54 (%23. 9) kist büyümüş • Kist büyüyenlerin 6 (%11. 1)sında CA 125 yükselmiş • 2/54 (%3. 7) over kanseri evre IB saptanmış Nardo et al; Obstet Gynecol, 2003

Unilokuler Kist • <50 mm unilokuler kist ve CA 125 <30 u/m. L olan ve tümör çapı artmayan hiçbir hastada malignansi görülmemiş • Tüm hasta populasyonunun 2/226 (%0. 9) sında malignansi gelişmiş Nardo et al; Obstet Gynecol, 2003

Kistik-solid Ovarian Tümör Histoloji/Klinik bulgu Retansiyon Benign Malign Toplam Tüm İnt - İnt + n(%) (Fonk) 2(1. 3) 1(0. 8) 1(4) (Diğer) 11(7. 3) 9(7. 1) 2(8) 38(25. 2) 31(24. 6) 7(28) 100(66. 2) 85(67. 5) 151(100) 126(100) 15(60) 25(100)

Solid Ovarian Tümör Histoloji/Klinik bulgu n % Retansiyon (Fonksiyonel) 0 0 (Diğer) 1 4 Benign 6 22 Malign 20 74 Toplam 27 100

Douglasta Serbest Sıvı Histoloji/Klinik bulgu Serbest sıvı n % 1 1. 5 3 4. 4 Benign 8 11. 8 Malign 56 82. 3 Toplam 68 100 Retansiyon (Fonksiyonel) (Diğer)

Tümör Çapı Çap(mm) Retansiyon kisti Benign Fonk Diğer <39 18(17) 32(30) 43(40) 40 -49 3(6. 4) 9(19. 2) 16(34) 50 -59 2(5. 6) 6(16. 7) 18(50) 60 -69 1(2. 9) 8(23. 5) 11(32) 70 -79 0(0) 3(12. 5) 8(33) 80 -89 0(0) 3(9. 7) 11(35) 90 -99 0(0) 1(11. 1) 3(33) >100 0(0) 4(4. 5) 39(44) 24 66 149 Toplam Malign Toplam 15(14) 19(40) 10(28) 14(41) 13(54) 17(55) 5(55) 46(52) 139 108 47 36 34 24 31 9 89 378

Tümör Çapı mm

Yaş Retansiyon Benign Malign Toplam Fonk Diğer <50 6(31) 4(21) 5(26) 19 51 -60 14(13) 18(17) 46(43) 30(28) 108 61 -70 3(2) 27(19) 49(35) 61(44) 140 71 -80 1(1) 15(17) 35(40) 36(41) 87 >81 0(0) 2(8) 15(62) 7(29) 24 24 66 149 139 378 Toplam

Yaş

Yaklaşım • Uygun yaklaşım nedir? • Bu yaklaşım en iyi nerede yapılabilir? Düşük malignansi riski (<%3) Yüksek malignansi riski Jinekolog Jineonkolog

Malignansi Risk İndeksi (RMI) RMI = U x M x CA 125 U = Ultrason U=0 (Unilokuler kist), U=1 (Bir bulgu), U=3 (2 -5 bulgu) Multilokuler kist, Solid alan, Bilateral, Ascite, Metastaz bulgusu M = 3 (postmenopoz) Risk Düşük Orta Yüksek RMI <25 25 -250 >250 Kanser Riski % < 20 75

Cerrahi Yaklaşım Kistektomi vs Ooforektomi veya USO Benign Patolojide; Ooforektomi vs Histerektomi+BSO

Cerrahi Yaklaşım Malignansi kuşkusu veya bulgusunda; • • Sitoloji; Ascite veya yıkama suyu Laparotomi; uygun eksplorasyon Ooforektomi (SO) ve frozen Histerektomi + BSO Pelvik-paraaortik lenfadenektomi İnfrakolik omentektomi Multiple biopsiler

Laparoskopik Yaklaşım • Kistik adneksiyal tümörlerde L/S özellikle benign düşünülen olgularda giderek yaygınlaşmakta • Düşük malignansi riskinde tercih edilir • Mümkünse ayrı kompartman içinde • Frozen olanağı varsa ve malign raporlama ile uygun kanser evrelemesi (LT veya L/S) • Laparoskopide deneyim

Öneriler • Değerlendirmede CA 125 ve US (B) • Triajda RMI (B) • Basit, unilateral, unilokuler, <50 mm, CA 125 < 30 IU/m. L izlenebilir (B) • Aspirasyon önerilmemektedir (B) • Laparoskopi düşük malign riskli hastalarda uygulanabilir (C) • Kistektomi yerine ooforektomi (SO) (C) • Malignansi durumunda uygun tedavi için hızlı sevk (B)

Sonuç • Postmenopozal adneksiyal kitlesi bulunan hastaya tranvajinal ultrason ve CA 125 ölçümü yapılmalıdır • Renkli Doppler ultrason incelemesi ek yarar getirmemektedir • CT, MR, PET malignansi tanısında US’den daha başarılı değil • Ekstraovarian metastaz araştırmasında CT yararlı

Sonuç Cerrahi eksplorasyon gerekir; ØCA 125 > 35 U/m. L ØTümör çapı > 50 mm ØUS de solid ya da kistik-solid oluşum ØPeritoneal serbest sıvı varlığı