Postekspozicijski postupak nakon izloenosti virusu humane imunodeficijencije i

  • Slides: 37
Download presentation
Postekspozicijski postupak nakon izloženosti virusu humane imunodeficijencije i virusima hepatitisa Mihaela Bender, dr. med.

Postekspozicijski postupak nakon izloženosti virusu humane imunodeficijencije i virusima hepatitisa Mihaela Bender, dr. med. prof. dr. sc. Josip Begovac, dr. med. Klinika za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević”

Što se smatra rizičnim izlaganjem? • Kontakt sa krvi/krvnim derivatima, tkivima ili tjelesnim tekućinama

Što se smatra rizičnim izlaganjem? • Kontakt sa krvi/krvnim derivatima, tkivima ili tjelesnim tekućinama na način kojim je moguć prijenos HIV, HBV i HCV: Perkutanim putem (ubod na iglu, ozljeda oštrim predmetom) Preko mukoznih membrana ili oštećene kože • Nezaštićeni spolni odnos

Infektivne tjelesne tekućine • Krv / krvni derivati • Tkiva • Potencijalno infektivne tekućine:

Infektivne tjelesne tekućine • Krv / krvni derivati • Tkiva • Potencijalno infektivne tekućine: cerebrospinalni likvor, sinovijalna tekućina, pleuralni izljev, perikardijalni izljev, ascites, plodova voda • Tekućine koje su infektivne samo ako sadrže vidljivu krv: znoj, suze, slina, sekret iz nosa, sputum, želučani sadržaj, feces, urin • Sperma, vaginalni sekreti – prijenos spolnim kontakom

Rizik za infekciju Serokonverzija u slučaju ubodnog incidenta (zdr. djelatnici): HBV 23 -62% -

Rizik za infekciju Serokonverzija u slučaju ubodnog incidenta (zdr. djelatnici): HBV 23 -62% - za necijepljene i nereaktore HCV 1. 8% (0 -7%) „Rule of three” HIV 0. 23 -0. 36 % - preko mukoze 0. 09% Serokonverzija nakon spolnog odnosa: HBV 18 -42% dugogodišnjih partnera HBV pozitivnih osoba HCV 4% dugogodišnjih partnera HCV pozitivnih osoba HIV 0. 04 -0. 82%

© 2018 Up. To. Date®

© 2018 Up. To. Date®

Ubodni incident Visoki rizik za infekciju: • Duboka ozljeda • Predmet vidljivo kontaminiran krvlju

Ubodni incident Visoki rizik za infekciju: • Duboka ozljeda • Predmet vidljivo kontaminiran krvlju • Ubod na iglu koja je bila u krvnoj žili • Ubod na šuplju iglu • Uznapredovala bolest kod osobe s čijom krvlju je ostvaren rizični kontakt / akutni retrovirusni sindrom (visoka viremija) • Kontakt infektivne tekućine sa mukozom /oštećenom kožom > 15 min Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA, et al; Centers for Disease Control and Prevention Needlestick Surveillance Group. A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. N Engl J Med. 1997; 337(21): 1485 -1490, JAMA. 2012 Jan 4; 307(1): 75 -84.

Ubodni incident među zdravstvenim djelatnicima • • • 7. 23 -7. 35 incidenata na

Ubodni incident među zdravstvenim djelatnicima • • • 7. 23 -7. 35 incidenata na 100 bolničkih kreveta / god. Medicinske sestre/tehničari 42% Liječnici specijalisti 14% Specijalizanti, stažisti, studenti 13% Ostalo osoblje 31% • • Faktori rizika: prekovremeni rad i deprivacija sna Više od 50% incidenata nije prijavljeno Do sada nije zabilježena infekcija HIV-om nakon uboda na kiruršku iglu Od 1985. -2013. prijavljeno 58 slučajeva HIV infekcije kod zdravstvenih djelatnika (nakon profesionalne izloženosti), od 1999. g. zabilježen je samo jedan slučaj (2008. g. ) International Healthcare Worker Safety Center, University of Virginia. U. S. EPINet Sharps Injury and Blood and Body Fluid Exposure Surveillance Research Group. Blood and Body Fluid Exposure Report for 2009; 32 hospitals contributing data, 329 total exposures. (Accessed on June 30, 2012). Joyce MP, Kuhar D, Brooks JT. Notes from the field: occupationally acquired HIV infection among health care workers - United States, 1985 -2013. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015; 63: 1245.

Postekspozicijska profilaksa – HIV – kroz 28 dana ILI tenofovir(TDF)/emtricitabine 300/200 mg lamivudin/zidovudin 150/300

Postekspozicijska profilaksa – HIV – kroz 28 dana ILI tenofovir(TDF)/emtricitabine 300/200 mg lamivudin/zidovudin 150/300 mg (Truvada) 1 x 1 tbl + (Combivir) 2 x 1 tbl + raltegravir 400 mg (Isentress) 2 x 1 tbl ili raltegravir 400 mg (Isentress) 2 x 1 tbl ili * dolutegravir 50 mg (Tivicay) 1 x 1 tbl ili lopinavir/ritonavir 200/50 mg (Kaletra) 2 x 2 tbl World Health Organization. Guidelines on post-exposure prophylaxis for HIV Marrazzo JM, del Rio C, Holtgrave DR, et al. HIV prevention in clinical care settings: 2014 recommendations of the International Antiviral Society-USA Panel CDC - Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV—United States, 2016

Postekspozicijska profilaksa – HIV – kroz 28 dana * dolutegravir – primjena se ne

Postekspozicijska profilaksa – HIV – kroz 28 dana * dolutegravir – primjena se ne preporuča kod trudnica i žena u reproduktivnoj dobi koje ne koriste kontracepciju – izlaganje fetusa dolutegraviru u prvom trimestru trudnoće povezano s povećanim rizikom za defekt neuralne cijevi Još jedna mogućnost za PEP - kombinacija lijekova u 1 tbl: elvitegravir/cobicistat/tenofovir (TDF)/emtricitabine (Stribild), 1 x 1 tbl /28 dana

Postekspozicijska profilaksa - HBV • HBV cjepivo 3 doze, po shemi: 0 - 1

Postekspozicijska profilaksa - HBV • HBV cjepivo 3 doze, po shemi: 0 - 1 mj. - 6 mj. • HBIG (hepatitis B imunoglobulin) u dozi 0. 06 ml/kg i. m. unutar 7 dana od ekspozicije (najbolje unutar 24 h)

Postekspozicijska profilaksa - HCV • Nema intervencije – redovite serološke kontrole kroz 6 mjeseci

Postekspozicijska profilaksa - HCV • Nema intervencije – redovite serološke kontrole kroz 6 mjeseci • DAA ( „direct antiviral agents” ) - kronični hepatitis C je izlječiva bolest (90 -100%) • Pitanje opravdanosti korištenja DAA u postekspozicijskoj profilaksi (npr. sofosbuvir kroz 2 -4 tjedna) s obzirom na niski postotak serokonverzije nakon izlaganja, visoku stopu izliječenja HCV-a, skupoću DAA • Cjepivo protiv HCV-a – istraživanja u tijeku Hepatitis C virus post-exposure prophylaxis: A reasonable option in the era of pangenotypic direct-acting antivirals? Bruno R, Aghemo A. , J Hepatol. 2015 Nov; 63(5): 1294. Decision Science at Work: The Case of Hepatitis C Virus Postexposure Prophylaxis, Joshua A. Barocas , Benjamin P. Linas, Clin Infect Dis (2017) 64 (1): 100 -101.

Učinkovitost PEP • Opservacijske studije • Istraživanja na životinjama • Perinatalna klinička istraživanja (profilaksa

Učinkovitost PEP • Opservacijske studije • Istraživanja na životinjama • Perinatalna klinička istraživanja (profilaksa prijenosa zaraze s majke na dijete) • Nema randomiziranih istraživanja • Procjena učinkovitosti PEP : rizik za infekciju HIV-om smanjen za 83 -89% rizik za infekciju HBV-om smanjen za 75 -95% Medscape HIV/AIDS > HIV Clinical Guidelines: NYS Department of Health AIDS Institute, HIV Prophylaxis Following Occupational Exposure: Guideline and Commentary, Barry S. Zingman, MD Disclosures|January 30, 2013

Što učiniti odmah nakon izloženosti? • Odmah oprati ranu tekućom vodom i sapunom •

Što učiniti odmah nakon izloženosti? • Odmah oprati ranu tekućom vodom i sapunom • Obilno isprati mukozu sa vodom/fiziološkom otopinom • Manje rane se mogu tretirati alkoholom, klorheksidinom ili jodnim preparatima • Nije potrebno istiskivati krv iz ubodne rane

Postupnik nakon izloženosti • Prikupljanje podataka o izvoru i ozlijeđenome • Podaci o okolnostima

Postupnik nakon izloženosti • Prikupljanje podataka o izvoru i ozlijeđenome • Podaci o okolnostima događaja: kada i kako se dogodio incident, koji infektivni materijal, kakva vrsta izlaganja • Testiranje ozlijeđenoga i izvora • Odluka o potrebi postekspozicijske profilakse protiv HIV i HBV, konzultacija sa liječnikom specijalistom za liječenje zaraze HIV-om • U slučaju ubodnog incidenta razmotriti potrebu profilakse protiv tetanusa • Savjetovanje i plan praćenja

Postupnik nakon izloženosti • Podaci o rizičnom ponašanju i dokumentacija o dosadašnjim testiranjima izvora/ozlijeđenoga

Postupnik nakon izloženosti • Podaci o rizičnom ponašanju i dokumentacija o dosadašnjim testiranjima izvora/ozlijeđenoga na HIV, HBV, HCV • Ozlijeđenoga i izvor (ukoliko je poznat i dostupan) treba, nakon dobivenog informiranog pristanka, testirati: HIV Ag/At HBs. Ag anti. HBs (+ titar kod ozlijeđenoga) anti. HBc ukupni anti-HCV • • • Ako se zna da je izvor pozitivan na neku od navedenih infekcija, na istu ga nije potrebno testirati - potrebno je odrediti viremiju, saznati je li liječen/kojim lijekovima, zatražiti dokumentaciju/provesti testiranje na rezistenciju virusa na lijekove

Indikacije za HIV PEP • za HIV-negativne osobe • Unutar 72 h od izloženosti*

Indikacije za HIV PEP • za HIV-negativne osobe • Unutar 72 h od izloženosti* • izloženost potencijalno infektivnim tekućinama (krv, genitalni sekreti, tjelesne tekućine koje sadrže krv) • izvor je HIV pozitivan ili pripada skupini sa visokim rizikom za HIV * idealno započeti unutar 1 -2 sata od izloženosti, no može se dati i nakon 72 h u slučaju nepoznatog HIV statusa izvora i visoko rizičnog kontakta (maksimalno do 7 dana od izloženosti)

 Postekspozicijska profilaksa se preporuča: krv Vrsta izloženosti Status izvora - supkutana ili intramuskularna

Postekspozicijska profilaksa se preporuča: krv Vrsta izloženosti Status izvora - supkutana ili intramuskularna penetracija s i. v. ili i. m. iglom / intravaskularnim sredstvom HIV + ili nepoznati serostatus, ali uz prisustvo rizičnih čimbenika za HIV genitalni sekreti perkutana ozljeda oštrim predmetom (lanceta), i. m. ili s. c. iglom, HIV + kirurškom iglom kontakt > 15 min sluznice ili ozlijeđenih dijelova kože - analni ili vaginalni spolni odnos HIV + s detekt. viremijom ili nepoznati serostatus, ali uz prisustvo rizičnih čimbenika za HIV. Ako je izvor na ART-u, treba učiniti HIV viremiju i ukoliko je nedetektabilna PEP se može prekinuti - receptivni oralni spolni odnos s ejakulacijom HIV + s detekt. viremijom - razmjena šprica, igala, materijala za pripremu ili bilo kojeg drugog i. v. materijala za uživanje droga korištenje droga EACS Guidelines 9. 1, October 2018 HIV +

Postekspozicijska profilaksa - HBV • Ako je izložena osoba cijepljena protiv HBV (3 doze)

Postekspozicijska profilaksa - HBV • Ako je izložena osoba cijepljena protiv HBV (3 doze) i postoji dokaz imunosti (nalaz anti. HBs >10 m. IU/ml mjesec ili više dana od zadnje doze cjepiva): nije potreban PEP za HBV - bez obzira na HBV serostatus izvora

Postekspozicijska profilaksa - HBV • Ako izložena osoba nije cijepljena/ nepotpuno cijepljena/ titar anti.

Postekspozicijska profilaksa - HBV • Ako izložena osoba nije cijepljena/ nepotpuno cijepljena/ titar anti. HBs <10 m. IU/ml: Izvor je HBs. Ag pozitivan / nepoznat serostatus Izvor je HBs. Ag negativan HBIG + 1. doza HBV cjepiva (3 doze prema shemi 0 - 1 mj. - 6 mj. ) Cijepljenje (3 doze prema shemi 0 - 1 mj. - 6 mj. )

Daljnji postupci/praćenje • • HIV Ukoliko je izvor negativan na HIV, može se prekinuti

Daljnji postupci/praćenje • • HIV Ukoliko je izvor negativan na HIV, može se prekinuti PEP (osim ako kod izvor. bolesnika ne postoji klinička sumnja na akutnu HIV infekciju – tada se PEP kod izložene osobe nastavlja unatoč negativnom nalazu) U slučaju nastavka PEP – za 2 tjedna i 4 tjedna kontrola KKS, urea, kreatinin, bil, AST, ALT, GGT, ALP Ponovno testiranje za 6 tjedana i nakon 4 mjeseca od incidenta (HIV Ag/At), odnosno za 6 tjedana - 3 mjeseca – 6 mjeseci od incidenta (anti HIV) U slučaju pojave simptoma akutne HIV infekcije, učiniti HIV RNA HBV • • Za 6 mjeseci anti. HBc i Hbs. Ag kod osobe koje prije ekspozicije nije cijepljena HBV DNA u slučaju pojave simptoma bolesti ili pozitivnog anti. HBc/HBs. Ag HCV • • Jetreni enzimi i anti. HCV, eventualno i HCV RNA 4 -6 tjedana nakon ekspozicije; ponoviti za 3 i 6 mjeseci HCV RNA u slučaju pojave simptoma hepatitisa ili nalaza povišenih transaminaza

 CDC - Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection Drug Use,

CDC - Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV—United States, 2016

Primjer 1 • A. T. (35), med. tehničar, dolazi u PEP ambulantu jer je

Primjer 1 • A. T. (35), med. tehničar, dolazi u PEP ambulantu jer je danas, tijekom vađenja intraarterijske kanile, došlo do prskanja bolesnikove krvi - kontakt sluznice oka sa krvlju bolesnika • Izvorni bolesnik ima kronični hepatitis B; serologija na HIV i HCV negativna • Med. tehničar: titar anti. HBs 15 m. IU/m. L

Primjer 1 • A. T. (35), med. tehničar, dolazi u PEP ambulantu jer je

Primjer 1 • A. T. (35), med. tehničar, dolazi u PEP ambulantu jer je danas, tijekom vađenja intraarterijske kanile, došlo do prskanja bolesnikove krvi - kontakt sluznice oka sa krvlju bolesnika • Izvorni bolesnik ima kronični hepatitis B; serologija na HIV i HCV negativna • Med. tehničar: titar anti. HBs 15 m. IU/m. L • PEP nije potrebna • Daljnje kontrole nisu potrebne

Primjer 2 • M. Š. (28), med. sestra, dolazi u PEP ambulantu jer se

Primjer 2 • M. Š. (28), med. sestra, dolazi u PEP ambulantu jer se prije 14 dana ubola na iglu kojom je bolesniku vadila krv • Danas je saznala da je izvorni bolesnik HIV pozitivan, uzima ART; serologija na HCV negativna, titar anti. HBs >10 m. IU/ml, ostali markeri na HBV negativni

Primjer 2 • M. Š. (28), med. sestra, dolazi u PEP ambulantu jer se

Primjer 2 • M. Š. (28), med. sestra, dolazi u PEP ambulantu jer se prije 14 dana ubola na iglu kojom je bolesniku vadila krv • Danas je saznala da je izvorni bolesnik HIV pozitivan, uzima ART; serologija na HCV negativna, titar anti. HBs >10 m. IU/ml, ostali markeri na HBV negativni • Kasno za PEP, dobila upute za sprječavanje prijenosa infekcije • Kontrolno testiranje za 6 tjedana i nakon 4 mjeseca od incidenta (HIV Ag/At) • nije imala simptome akutne HIV infekcije; kroz 4 mjeseca svi kontrolni nalazi pristigli su negativni

Primjer 3 • H. K. (23), student, javlja se u PEP ambulantu jer je

Primjer 3 • H. K. (23), student, javlja se u PEP ambulantu jer je sinoć imao nezaštićeni spolni odnos sa osobom nepoznata serostatusa, odnos je bio receptivni analni

Primjer 3 • H. K. (23), student, javlja se u PEP ambulantu jer je

Primjer 3 • H. K. (23), student, javlja se u PEP ambulantu jer je sinoć imao nezaštićeni spolni odnos sa osobom nepoznata serostatusa, odnos je bio receptivni analni • Učinjeno je testiranje na HIV, HBV, HCV, te gonoreju, klamidiju, sifilis • Dobio je PEP za HIV: Truvada 1 x 1 tbl + Kaletra 2 x 2 tbl / kroz 28 dana, te upute o sprječavanju prijenosa infekcije • PEP za HBV nije potreban jer je cijepljen, titar anti. HBs >10 m. IU/m. L • Za 2 tjedna i 4 tjedna od incidenta– kontrola KKS, biokemija • Za 4 tjedna od incidenta ponovno testiranje na sifilis (pristiglo negativno) • Testiranje na HCV i HIV za 6 tjedana – 3 mjeseca – 6 mjeseci – sve pristiglo negativno

Kviz – 1. pitanje Rizičnim izlaganjem za stjecanje infekcije virusima HIV, HBV i HCV

Kviz – 1. pitanje Rizičnim izlaganjem za stjecanje infekcije virusima HIV, HBV i HCV smatra se: a) ubod na iglu vidljivo kontaminiranu krvlju druge osobe b) ubod na korištenu iglu bez vidljivih znakova kontaminacije krvlju c) kontakt sluznice s krvlju druge osobe u trajanju <15 min d) a+b+c je točno e) a+b je točno

Kviz – 1. pitanje Rizičnim izlaganjem za stjecanje infekcije virusima HIV, HBV i HCV

Kviz – 1. pitanje Rizičnim izlaganjem za stjecanje infekcije virusima HIV, HBV i HCV smatra se: a) ubod na iglu vidljivo kontaminiranu krvlju druge osobe b) ubod na korištenu iglu bez vidljivih znakova kontaminacije krvlju c) kontakt sluznice s krvlju druge osobe u trajanju <15 min d) a+b+c je točno e) a+b je točno

Kviz – 2. pitanje Istraživanja su pokazala da je kontakt s tjelesnim tekućinama HIV-pozitivne

Kviz – 2. pitanje Istraživanja su pokazala da je kontakt s tjelesnim tekućinama HIV-pozitivne osobe perkutanim putem (npr. ubodom na iglu) doveo do serokonverzije kod približno: a) 0. 3% izloženih b) 3% izloženih c) 30% izloženih d) 100% izloženih e) ništa od navedenog nije točno

Kviz – 2. pitanje Istraživanja su pokazala da je kontakt s tjelesnim tekućinama HIV-pozitivne

Kviz – 2. pitanje Istraživanja su pokazala da je kontakt s tjelesnim tekućinama HIV-pozitivne osobe perkutanim putem (npr. ubodom na iglu) doveo do serokonverzije kod približno: a) 0. 3% izloženih b) 3% izloženih c) 30% izloženih d) 100% izloženih e) ništa od navedenog nije točno

Kviz – 3. pitanje Koja je tvrdnja NETOČNA? a) Prijenos HIV-a je moguć putem

Kviz – 3. pitanje Koja je tvrdnja NETOČNA? a) Prijenos HIV-a je moguć putem kontakta sluznice i oštećene kože s infektivnim tekućinama. b) Nakon rizičnog izlaganja, izloženu osobu treba testirati na HIV, HBV i HCV; eventualno i na spolno prenosive bolesti i trudnoću (u slučaju nezaštićenog spolnog odnosa). c) Da bi postekspozicijska profilaksa protiv HIV-a bila učinkovita s njome treba započeti unutar 72 sata od rizičnog izlaganja. d) Izloženu osobu treba što prije cijepiti protiv hepatitisa C. e) Sve tvrdnje su točne.

Kviz – 3. pitanje Koja je tvrdnja NETOČNA? a) Prijenos HIV-a je moguć putem

Kviz – 3. pitanje Koja je tvrdnja NETOČNA? a) Prijenos HIV-a je moguć putem kontakta sluznice i oštećene kože s infektivnim tekućinama. b) Nakon rizičnog izlaganja, izloženu osobu treba testirati na HIV, HBV i HCV; eventualno i na spolno prenosive bolesti i trudnoću (u slučaju nezaštićenog spolnog odnosa). c) Da bi postekspozicijska profilaksa protiv HIV-a bila učinkovita s njome treba započeti unutar 72 sata od rizičnog izlaganja. d) Izloženu osobu treba što prije cijepiti protiv hepatitisa C. e) Sve tvrdnje su točne.

Kviz – 4. pitanje Koja je tvrdnja TOČNA? a) Osoba koja je primila 2

Kviz – 4. pitanje Koja je tvrdnja TOČNA? a) Osoba koja je primila 2 doze cjepiva protiv HBV smatra se potpuno cijepljenom protiv te bolesti. b) Svaku potpuno cijepljenu osobu smatra se zaštićenom od HBV infekcije, bez obzira na vrijednost titra anti. HBs. c) Neimuna osoba koja je bila izložena infektivnim tekućinama HBs. Ag pozitivne osobe treba što prije primiti hepatitis B imunoglobulin (HBIG), kao i cjepivo protiv hepatitisa B (provesti potpuno cijepljenje prema shemi). d) Sve je točno. e) Ništa nije točno.

Kviz – 4. pitanje Koja je tvrdnja TOČNA? a) Osoba koja je primila 2

Kviz – 4. pitanje Koja je tvrdnja TOČNA? a) Osoba koja je primila 2 doze cjepiva protiv HBV smatra se potpuno cijepljenom protiv te bolesti. b) Svaku potpuno cijepljenu osobu smatra se zaštićenom od HBV infekcije, bez obzira na vrijednost titra anti. HBs. c) Neimuna osoba koja je bila izložena infektivnim tekućinama HBs. Ag pozitivne osobe treba što prije primiti hepatitis B imunoglobulin (HBIG), kao i cjepivo protiv hepatitisa B (provesti potpuno cijepljenje prema shemi). d) Sve je točno. e) Ništa nije točno.

Kviz – 5. pitanje Preporučena kombinacija lijekova za anti. HIV postekspozicijsku profilaksu (PEP) NIJE:

Kviz – 5. pitanje Preporučena kombinacija lijekova za anti. HIV postekspozicijsku profilaksu (PEP) NIJE: a) tenofovir/emtricitabine + raltegravir b) tenofovir/emtricitabine + dolutegravir c) tenofovir/emtricitabine + lopinavir/ritonavir d) tenofovir/emtricitabine + abakavir e) elvitegravir/cobicistat/tenofovir/emtricitabine

Kviz – 5. pitanje Preporučena kombinacija lijekova za anti. HIV postekspozicijsku profilaksu (PEP) NIJE:

Kviz – 5. pitanje Preporučena kombinacija lijekova za anti. HIV postekspozicijsku profilaksu (PEP) NIJE: a) tenofovir/emtricitabine + raltegravir b) tenofovir/emtricitabine + dolutegravir c) tenofovir/emtricitabine + lopinavir/ritonavir d) tenofovir/emtricitabine + abakavir e) elvitegravir/cobicistat/tenofovir/emtricitabine