POSICIONAMIENTO TERAPUTICO DE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ICIAR MARTINEZSSIB

POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO DE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ICIAR. MARTINEZ@SSIB. ES CURSO DE METODOLOGÍA DE EVALUACIÓN DE NUEVOS FÁRMACOS BILBAO 1 -2 JUN 2012 ORGANIZADO POR LA DELEGACIÓN DE LA SEFH DEL PAÍS VASCO

¿POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO? • Toma de decisión de qué lugar debe ocupar un medicamento para una indicación concreta • Para una Guía, • Para un protocolo, …

¿QUÉ CRITERIOS SE DEBEN SEGUIR? Criterios de evidencia científica • Los pasos a seguir: 1. Identificar la indicación a estudiar 2. Identificar todos los fármacos disponibles para esa indicación • El gold standard • Las alternativas terapéuticas 3. ¿Qué aporta el nuevo fármaco? 4. ¿Qué subgrupo de paciente se va a ver más beneficiado?

¿QUÉ APORTA EL NUEVO FÁRMACO? • La utilidad de un nuevo fármaco debe compararse con las alternativas en base a criterios: Criterios primarios: Criterios secundarios: • EFICACIA • CONVENIENCIA • SEGURIDAD • COSTE Relación Beneficio-Riesgo Relación Coste-efectividad De Vries TP, Henning RH, Hogerzailm HV, Fresl DA. Guía de la Buena prescripción. Ginebra OMS 1998

¿QUÉ APORTA EL NUEVO FÁRMACO? • La utilidad de un nuevo fármaco debe compararse con las alternativas en base a criterios: Criterios primarios: • EFICACIA Criterios secundarios: • CONVENIENCIA • SEGURIDAD • COSTE Relación Beneficio-Riesgo Relación Coste-efectividad Modificado De Vries TP, Henning RH, Hogerzailm HV, Fresl DA. Guía de la Buena prescripción. Ginebra OMS 1998

¿CUÁL ES NUESTRA INDICACIÓN? ¿CUÁL ES EL GOLD STANDARD ? • Indicación: Fibrilación auricular no valvular • Warfarina/acenocumarol para conseguir estar >65% del tiempo en un rango de INR= 2 -3

¿QUÉ APORTAN LOS NUEVOS ACOS? Prevención del tromboembolismo en pacientes con FA no valvular eficaz y segura sin requerir control analítico

PANORAMA PARA POSICIONAR… Terapia estándar Terapias nuevas Nombre Presentación Ensayo Monitorización Apixaban Nombre Presentación Rivaroxaban Comprimidos 5 mg Comprimidos 10 mg Comprimidos 5 mg Posología Vía oral. Comprimidos 10 mg Vía oral. En ensayo ARISTOTLE: 5 mg/12 h o 2, 5 mg/12 h. No precisa monitorización En ensayo ROCKET AF: 20 mg/24 h o 15 mg/24 h. No precisa monitorización Acenocumarol Dabigatran Cápsulas de 75 mg, 110 mg y 150 mg. Vía oral. En ensayo RE-LY: 150 mg/12 h o . 110 mg/12 h o No precisa monitorización Acenocumarol Warfarina Comprimidos de 1 mg, 3 mg, 5 mg y 10 mg Vía oral Via oral Pauta diaria variable 1 a 4 mg, variable 2 a en ocasiones 10 mg, en más alta. Pauta ocasiones más según INR. alta. Pauta según INR. Comprimidos de 1 mg y 4 mg Warfarina Cápsulas de 75 mg, Comprimidos de Comprimidos 110 mg y 150 mg. 1 mg y 4 mg de 1 mg, 3 mg, 5 mg y 10 mg ARISTOTLE: ROCKET AF: RE-LY: 5 mg/12 h o 2, 5 mg/12 20 mg/24 h o 15 mg/24 150 mg/12 h o 110 h. h mg/12 h No precisan monitorización Pauta diaria variable 1 a variable 2 a 4 mg, en 10 mg, en ocasiones más alta Pauta según INR

EVALUACIÓN DE LA EFICACIA/SEGURIDAD EN LOS EECC FUENTES DE INFORMACIÓN VARIABLES DE EFICACIA/SEGURIDAD TIPOS DE ESTUDIO

Fuentes de información ¿DE DÓNDE SACAMOS LA INFORMACIÓN? • Identificar las fuentes de información Basada en Haynes RB, ACP J Club 2006; 145(3): A 8 y the Dartmouth/Yale EBM Page Generator

Fuentes de información 1 ER ESCALÓN: FUENTES PRIMARIAS DE LOS NUEVOS ACO ARISTOTLE 1) Granger CB et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 15; 365(11): 981 -92. RE-LY 2) Connolly SJ et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009 Sep 17; 361(12): 1139 -51. Erratum in: N Engl J Med. 2010 Nov 4; 363(19): 1877. ROCKET AF 3) Patel MR, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 8; 365(10): 883 -91. Además de los ensayos pivotales se han empleado los informes de las agencias EMA, FDA y publicaciones en que se describen los resultados de los análisis de subgrupos de dichos ensayos clínicos

Variables de eficacia/seguridad ¿QUÉ DEBEMOS MIRAR EN EFICACIA PARA POSICIONARNOS? Se debe elegir el fármaco/indicación con mejor balance beneficio/riesgo • 2 factores a considerar: • Tipo de variable (morbi-mortalidad) • Magnitud del resultado

Variables de eficacia/seguridad CADA RESULTADO NOS DA UNA INTERPRETACIÓN… • Resultados primarios • Variable simple • Variable compuesta: considerar los componentes de forma disgregada • Resultados secundarios • Análisis de subgrupos

Variables de eficacia/seguridad ¿CUÁLES SON LAS VARIABLES DE EFICACIA EVALUADAS EN LOS NUEVOS ACO? • Variable principal de eficacia (compuesta): • Ictus o embolismo sistémico • Variables secundarias de eficacia • Ictus total • Ictus hemorrágico • Ictus isquémico o de origen desconocido • Embolismo sistémico • Otras Variables secundarias de eficacia • Infarto de miocardio, Embolismo pulmonar, Muerte por cualquier causa , Muerte de causa cardiovascular, Hospitalización • Variables compuestas secundarias (ictus+ embolismo sistémico+ IAM+ muerte por cualquier causa)

Variables de eficacia/seguridad ¿CUÁLES SON LAS VARIABLES DE SEGURIDAD EVALUADAS EN LOS NUEVOS ACO? Clasificación TIMI • Hemorragia mayor intracraneal • Hemorragia mayor extracraneal • Hemorragia gastrointestinal • Hemorragia mayor fatal • Hemorragia no mayor, clínicamente relevante

Tipos de estudio TIPOS DE ESTUDIO Tipos de estudio Hipótesis a demostrar Ensayos de superioridad Fármaco experimental mejor que control Ensayos de equivalencia La diferencia entre los tratamientos esta dentro de un margen preestablecido que se considera clínicamente irrelevante Ensayos de no-inferioridad La nueva intervención no es peor que el control, o mejor dicho, no es “inaceptablemente” peor que el control Análisis secuencial Se define un valor delta de no-inferioridad y, si no lo supera, se realiza análisis superioridad

Tipos de estudio COMPARACIÓN GRÁFICA DE TIPOS DE ENSAYOS

Tipos de estudio ¿QUÉ TIPO DE ESTUDIO SON LOS ACOS? • Estudio secuencial

Tipos de estudio ¿QUÉ TIPO DE ESTUDIO SON LOS ACOS?

RELEVANCIA CLÍNICA DE LOS EECC RELEVANCIA CLÍNICA SUBGRUPOS DE PACIENTES

Relevancia clínica MAGNITUD DEL RESULTADO: VALORACIÓN DE LA RELEVANCIA CLÍNICA • ¿sólo miramos la p<0. 05? • ¿Qué ocurre si p<0. 05 pero no es relevante clínicamente?

Relevancia clínica ¿CÓMO SE ESTABLECE LA RELEVANCIA CLÍNICA? EL VALOR DELTA En base a la opinión de expertos/agencias Si no hay ningún delta predefinido en la metodología del EECC debe estar justificado

Relevancia clínica ¿QUÉ DELTA SE HA EMPLEADO EN NUEVOS ACO? En el apartado de metodología RE-LY y ROCKET AF (RR 1, 46) ARISTOTLE (RR 1, 38) ¿Por qué emplean diferentes valores delta? RE-LY y ROCKET AF, toma como referencia el resultado del metaanálisis de Hart RG de warfarina frente a placebo, mientras que ARISTOTLE, la referencia se extrae del ensayo de ximelagatran

Relevancia clínica COMPARACIÓN MÁRGENES DE RELEVANCIA CLÍNICA DEFINIDOS Y RESULTADOS DE EFICACIA (VARIABLE PRINCIPAL ICTUS / EMBOLISMO SISTÉMICO)

Análisis de subgrupos ¿QUÉ SUBGRUPOS SE DEBEN CONSIDERAR? Se han estudiado: edad, sexo, etnia, peso, IMC, función renal, IC, HTA, DM, IAM previo, uso previo AAS, AVK o IBP, CHADS 2 y TTR Subgrupos según la clasificación CHADS 2 Subgrupos según edad Subgrupos según TTR

Análisis de subgrupos SUBGRUPOS SEGÚN LA CLASIFICACIÓN CHADS 2 Altomoderado Bajomoderado

Análisis de subgrupos SUBGRUPOS SEGÚN LA CLASIFICACIÓN CHADS 2 ARISTOTLE Variable evaluada en el estudio Apixaban N (9. 120) Warfarina N (9. 081) Ictus y embolismo 44/3. 100 51/3. 083 (1, 6%) sistémico en pacientes (0, 9%) con CHADS 2 =0 -1 Ictus y embolismo 74/3. 262 82/3. 254 (2, 5%) sistémico en pacientes (2, 3%) con CHADS 2 =2 Ictus y embolismo 94/2. 758 (1, 9%) 132/2. 744 (2, 8%) sistémico en pacientes con CHADS 2 ≥ 3 RAR (IC 95%) a 1, 8 años NNT (IC 95%) A 1, 8 años NS NS 1, 4% (0, 4% a 2, 5%) NA NA 71 (41 a 283) NNT (IC 95%) Pacientesaño NA NA 148 (92 -742) Los pacientes con elevado riesgo tromboembólico (CHADS 2 > 3) se benefician de emplear apixaban en lugar de warfarina

Análisis de subgrupos SUBGRUPOS SEGÚN LA CLASIFICACIÓN CHADS 2 RE-LY Variable Ictus y embolismo sistémico en pacientes con CHADS 2 =0 -1 Ictus y embolismo sistémico en pacientes con CHADS 2 =2 Ictus y embolismo sistémico en pacientes con CHADS 2 ≥ 3 D 110 mg N (6. 015) D 150 mg N (6. 076) W N (6. 022) 41/1. 958 (1, 06%) 25/1. 958 39/1. 85 (0, 65%) 9 (1, 08%) D 110 mg vs W A 2 años* NS NA D 150 mg vs W Por pacientes año a partir de HR** NA Por pacientes año a partir de HR** A 2 años* NS NA HR: 0, 61(0, 370, 99) NNT: 238(1479309) 60/2. 088 (1, 45%) 83/1. 968 2, 12%) 36/2. 137 61/2. 23 (0, 84%) 0 (1, 38%) 74/1. 981 104/1. 9 (1, 88%) 33 (2, 73%) NS NA 1, 1% 95 (52 a HR: 0, 61(0, 400, 92) (0, 2% a 552) NNT: 187(1211, 9%) 912) 1, 6% 61 (34 a (0, 34% a 296) 2, 95%) HR: 0, 69(0, 510, 93) NNT: 119(75530) Pacientes con CHADS 2 > 2 el dabigatrán a dosis de 150 mg tiene beneficio un poco superior con menor riesgo hemorrágico

Análisis de subgrupos SUBGRUPOS SEGÚN LA CLASIFICACIÓN CHADS 2 ROCKET AF Variable evaluada en el Rivaroxaban estudio N (7. 081) Warfarina N (7. 090) Ictus y embolismo 30/925 sistémico en pacientes (No disp %) con CHADS 2 =2 Ictus y embolismo 239/6. 156 sistémico en pacientes (No disp %) con CHADS 2 ≥ 3 36/934 (No disp %) 270/6. 156 (No disp %) RAR (IC 95%) NNT (IC 95%) NS No se observan diferencias según CHADS 2 NA HR 0, 85(0, 521, 38) NNT: NA HR: No disponible

Análisis de subgrupos SUBGRUPOS SEGÚN TTR: CONCEPTO TTR El 60% de los pacientes tratados con AVK presenta un INR con valores dentro del rango establecido, el 25 -30% muestra valores inferiores y el 10 -15%, superiores Menke J, Lutje L, Kastrup A, Larsen J. Thromboembolism in atrial fibrillation. Am Jcardiol 2010; 105: 502 -10. “Time in Therapeutic Range” o porcentaje del tiempo con valores INR en rango terapéutico (para FA 2 -3). La correlación entre TTR y riesgo de ictus aunque controvertida 1, se ha empleado en la evaluación de eficacia de los nuevos anticoagulantes 2 , siguiendo el criterio del NHS 3: paciente anticoagulado correctamente: TTR >65% paciente no anticoagulado : TTR < 65% 1 Thompson A, M: NDA 22 -512 Dabigatran Efficacy Review. FDA, Cardio-Renal Advisory Committee Meeting September 20, 2010) SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al. New identified events in the RE-LY Trial. N Eng J Med 2010; 363: 1875 -6. 3 William Horsley. Dabigatran for the prevention of stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation: A cost analysis for NHS North East. 2 Connolly

Análisis de subgrupos SUBGRUPOS SEGÚN TTR: ARISTOTLE TTRc HR (IC 95%) p Todos los pacientes 0, 79 (0, 66 – 0, 95) < 0, 001 <58, 0% 0, 77 (0, 56 – 1, 06) 58, 0% – 65, 7% 0, 80 (0, 56 – 1, 15) 65, 7% – 72, 2% 0, 79 (0, 54 – 1, 13) >72, 2% 0, 81 (0, 52 – 1, 26) valor p intercuartiles >0, 05 El resultado en la variable principal fue consistente para todos los grupos de TTRc. No se observaron diferencias intercuartiles

Análisis de subgrupos SUBGRUPOS SEGÚN TTR: RE-LY

Análisis de subgrupos SUBGRUPOS SEGÚN TTR: ROCKET AF TTRc HR (IC 95%) p Todos los pacientes TTRc 55% 0, 88 (0, 75 – 1, 03) 0, 12 <50, 6% 0, 70 (0, 48 – 1, 03) 50, 7% – 58, 5% 0, 89 (0, 62 – 1, 29) 58, 6% – 65, 7% 0, 89 (0, 62 – 1, 28) >65, 7% 0, 74 (0, 49 – 1, 12) valor p interacción 0, 736 Pese a que los TTR son inferiores no se ha podido demostrar que rivaroxaban fuera superior

Análisis de subgrupos SUBGRUPOS SEGÚN EDAD Y FUNCIÓN RENAL: RE-LY: 7. 528 pacientes > 75 años y 3. 505 pacientes con Clcr 3050 ml/min Diferencias en seguridad: los pacientes con Clcr 3050 ml/min en tratamiento con dabigatran mostraron tasas de hemorragia grave, independientemente (Informe de expertos de la FDA e informe Haley) altas de las dosis

Análisis de subgrupos SUBGRUPOS SEGÚN EDAD: ARISTOTLE Variable evaluada en Apixaban el estudio N (9. 120) Warfarina N (9. 081) Ictus y embolismo 51/2. 833 44/2. 640 sistémico en pacientes (1, 8%) (1, 7%) con edad <65 años Ictus y embolismo sistémico en pacientes 161/6. 340 con edad ≥ 65 años (2, 5%) 221/6. 390 (3, 5%) RAR (IC 95%) a 1, 8 años NNT (IC 95%) A 1, 8 años NNT (IC 95%) Por Pacientes-año NS NA NA 0, 9% (0, 3% a 1, 5%) 109 (66 a 306) Pendiente disponer datos HR

¿SE PARECE MI POBLACIÓN A LA DE LOS EECC? NICE indica que la población es representativa en RE-LY Y que Aristotle es semejante a RE-LY Rocket: pacientes más ancianos y con CHADS 2 elevado ¿Qué media de CHADS 2 tiene mi población? En el 2008 sobre población con FA que acudía a consultas externas de cardiología se objetivo un CHADS 2 medio de 1, 49 ± 1, 16 Ruiz Ortiz M et al. Score CHADS 2 en una población mediterránea con fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol. 2008; 61(1): 29 -35

¿Y NUESTRA VALORACIÓN DE LA RELEVANCIA CLÍNICA? 2 METAANÁLISIS

Am J Cardiol 2012 Am J Cardiol

METAANÁLISIS DE EFICACIA Miller Cardiol 2012 Miller Am J Cardiol

METAANÁLISIS DE SEGURIDAD Miller Cardiol 2012 Miller Am J Cardiol

EL 1 ER PUNTO CLAVE: ¿PARA QUÉ SE REALIZAN LOS EECC? PARA DEMOSTRAR QUE… • Medicamentos con evidencias de eficacia/seguridad equivalente Medicamentos con evidencias de eficacia/seguridad superior

CONCLUSIONES METAANÁLISIS Miller: “the new oral anticoagulants reduced the risk for a composite end point of stroke and systemic embolism compared to warfarin. ” “The safety and efficacy profiles of the new agents relative to that of warfarin may therefore be augmented when used outside the controlled clinical trial setting. ” Tajer: “El impacto mayor fue sobre el ictus hemorrágico [RR 0, 45 (0, 37 -0, 53)], sin heterogeneidad y con moderada inconsistencia, del 56%. En términos cuantitativos, la reducción fue en promedio de 0, 3 episodios anuales cada 100 pacientes tratados, con un pico de 0, 47 con el apixabán y la más baja, de 0, 2, con el rivaroxabán” “Todas las ventajas observadas en los ensayos pueden desvanecerse con pequeños grados de incumplimiento. ”

CRITERIOS SECUNDARIOS CONVENIENCIA COSTE

CONVENIENCIA • Las grandes ventajas de los ACO: • Paciente correctamente descoagulado a dosis fijas • No requieren monitorización (¿realmente es así? ) • Pero, hay potencial menor adherencia por: • Apixaban y dabigatran requieren 2 tomas/día • No hay seguimiento terapéutico por el médico prescriptor

COSTE INCREMENTAL (a)-Rivaroxaban (Xarelto): Los costes de Rivaroxaban son de la presentación disponible actualmente en España de 10 mg con indicación en prevención de TEV en cirugía de COT. En ficha técnica se contempla las presentaciones de 15 mg y de 20 mg para la indicación de FA. No se conoce el precio. Es previsible que se comercialicen a un precio inferior al de la tabla, de forma similar a como ocurrió con Dabigatran (Pradaxa). En Gran Bretaña se ha comercializado con un precio 17% inferior a dabigatrán. (b)-Apixaban (Eliquis): Los costes de Apixaban son de la presentación disponible actualmente en España de 2, 5 mg con indicación en prevención de TEV en cirugía de COT. Es posible que se contemple comercializar la presentación de 5 mg para indicación de FA, pero todavía no se ha aprobado por la AEMPS. No se dispone de precio para ésta indicación (c)-Dabigatrán (Pradaxa): Cuando se aprobó su indicación en FA, se comercializaron nuevas presentaciones (150 mg) y un nuevo precio sustancialmente menor al disponible anteriormente

COSTE EFICACIA INCREMENTAL Referencia Connolly 2009 (RE-LY) Tipo de resultado Eficacia de Dabigatran 150 mg VARIABLE Medicamento evaluada comparador NNT (IC 95%) por paciente / año de tratamiento 168 (122 -310) Coste incremental CEI (IC 95%) 37. 065 € (24. 710 € a 75. 833 €) 74. 475 € (49. 650 € a 152. 373 €) 25. 562 € (14. 485 € a 126. 105 €) Subgrupo 119 (75 -530) paciantes con CHADS 2 ≥ 3 52. 362 € (29. 105 € a Ictus y + 426 € 253. 385 €) embolismo Warfarina a 127800€ sistémico + 856 € (78810 -536760) € Eficacia de Apixaban 300 (185 a 1260) 256800 € Granger, 2011 (158360 -1078560)€ 63048 € (ARISTOTLE) (39192 -316092) € Subgrupo 148 (92 -742) pacientes con CHADS 2 >2 126688 € (78752 -635152) € Dado que no se conocen los precios para Rivaroxaban y Apixaban en nuevas presentaciones indicadas en FA (31/05/2012), se han tomado los de Dabigatrán como referencia, asumiendo que el coste anual será el mismo para los tres fármacos

¿CUÁNTOS PACIENTES ESTIMAMOS? ¿EN QUÉ NIVEL ASISTENCIAL?

NUEVOS ACO Al ser fármaco para indicación crónica el impacto económico va a repercutir en el paciente ambulatorio • La indicación: Fa no valvular • Número de pacientes: se estima 6/1000 (6000/millón) • Subgrupo más beneficiado: CHADS 2> 3 y TTR < 65%

CON ESTAS PREMISAS…LA ESTIMACIÓN DEL NÚMERO DE PACIENTES/AÑO EN ATENCIÓN PRIMARIA, EL COSTE ESTIMADO ANUAL Y LAS UNIDADES DE EFICACIA ANUALES Dabigatran 150 mg Nº anual de Coste incremental NNT pacientes por paciente 6. 000 + 426, 03 € 87 a + 856, 03 € 2. 000 (CHADS 2 ≥ 3; 30% aprox. ) Apixaban 6. 000 2. 000 (CHADS 2 ≥ 3; 30% aprox. ) + 426, 03 € a + 856, 03 € 60 Impacto economico anual + 2. 556. 180 € a + 5. 136. 180 € Unidades de eficacia anuales 69 ictus embolismos sistémicos a los años + 852. 060 € a + 33 ictus 1. 712. 060 € embolismos sistémicos a los años 151 63 o 2 40 ictus o embolismos sistémicos a los 2 años 32 ictus o embolismos sistémicos a los 2 años

Análisis de subgrupos ¿QUÉ SITUACIÓN TENEMOS? ¿QUÉ PACIENTES ESTÁN CON TTR <65? 1. 686 pacientes controlados por el Servicio de Hematología, tratados con AVK ¿NUEVO ANTICOAG? AVK CORRECTO MODIFICAR DOSIS

• 246 pacientes con TTR < 65 % y media INR<2 Dabigatran 150 mg Nº anual de Coste incremental pacientes Son por paciente Espases 246 + 426, 03 € a + 856, 03 € NNT Impacto economico anual 162 (122 -310) 298. 200 € a 599. 200 €

ESPAÑA TIENE UNA POBLACIÓN DE 46 MILL Y APROX. 322. 000 PACIENTES CON FA NO VALVULAR… • Si todos los pacientes pasaran a nuevo anticoagulante, el coste anual adicional sería de 137. 172. 000 € a 275. 632. 000 € y se obtendría de 920 a 1. 932 ictus o embolismos sistémicos, en el supuesto que las diferencias de eficacia entre los distintos anticoagulantes y AVK fueran relevantes

EN RESUMEN,

RECORDANDO EL PANORAMA PARA POSICIONAR… Nombre Presentación Ensayo Apixaban Rivaroxaban Comprimidos 5 mg Comprimidos 10 mg En ensayo ARISTOTLE: 5 mg/12 h o 2, 5 mg/12 h. No precisa monitorización En ensayo ROCKET AF: 20 mg/24 h o 15 mg/24 h. No precisa monitorización Acenocumarol Warfarina Cápsulas de 75 mg, Comprimidos de Comprimidos 110 mg y 150 mg. 1 mg y 4 mg de 1 mg, 3 mg, 5 mg y 10 mg Nombre Apixaban Rivaroxaban Dabigatran Acenocumarol ARISTOTLE: RE-LY: Presentación Comprimidos 5 mg. ROCKET AF: Comprimidos 10 mg Cápsulas de 75 Comprimidos de 1 mg y 4 mg 5 mg/12 h o 2, 5 mg/12 20 mg/24 h o 15 mg/24 mg, 110 mg y 150 mg/12 h o 110 150 mg. h. h Posología Vía oral. mg/12 h Vía oral Monitorización Dabigatran En ensayo RE-LY: 150 mg/12 h o . 110 mg/12 h o No precisa monitorización No precisan monitorización Warfarina Comprimidos de 1 mg, 3 mg, 5 mg y 10 mg Via oral Pauta diaria variable 1 a 4 mg, variable 2 a en ocasiones 10 mg, en más alta. Pauta ocasiones más según INR. alta. Pauta según INR. Pauta diaria variable 1 a variable 2 a 4 mg, en 10 mg, en ocasiones más alta Pauta según INR

RIVAROXABAN PARA EL TRATAMIENTO FA NO VALVULAR • Sólo ha demostrado ser no-inferior en análisis ITT a tratamiento con warfarina subóptimo (TTR<65%)

DABIGATRAN 150 MG Y APIXABAN PARA EL TRATAMIENTO FA NO VALVULAR • Pacientes adherentes con CHADS 2 ≥ 2 que no puedan recibir tratamiento con AVK (intolerancia, problemas de monitorización del INR, interacciones farmacológicas) o que tras iniciar el tratamiento con AVK muestren un control del INR pobre (TTR <65%): • segunda línea • Dabigatran 150 mg y apixaban pueden entenderse como alternativas terapéuticas equivalentes