Port doylny uytkowanie Bartosz Kudliski W oparciu o

Port dożylny - użytkowanie Bartosz Kudliński W oparciu o wytyczne : PSPO – Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Onkologicznych PKDN – Polski Klub Dostępu naczyniowego W współpracy z firma BBraun

Procedura zakładania igły do portu Przygotowanie zestawu do wkłucia: jałowe rękawiczki, jałowe narzędzie do mycia okolicy portu – pęseta, środek dezynfekcyjny, jałowe gaziki, Folia opatrunkowa strzykawka 10 ml wypełniona roztworem soli fizjologicznej, • igła do nakłuwania portu naczyniowego z wypełnionym drenem roztworem Na. Cl 0, 9%, • pojemnik na odpadki. • •

Procedura zakładania igły do portu § Poinformuj pacjenta o celu i sposobie wykonania wkłucia igły § Uzyskaj świadomą zgodę pacjenta na wykonanie tej czynności § Zapoznaj się z dokumentacją użytkowania portu (ustal, czy oraz w jakiej objętości zastosowany został korek heparynowy lub inna substancja zabezpieczająca) § Wygodnie posadź lub połóż pacjenta, zapewnij swobodny dostęp do okolicy umiejscowienia portu § Wizualnie oceń skórę w miejscu lokalizacji portu oraz wzdłuż cewnika pod kątem objawów zakażenia i innych zmian skórnych; wyklucz objawy zakrzepicy – obrzęk ręki, szyi, twarzy

Wykonanie wkłucia • mycie i dezynfekcja rąk, • założenie sterylnych rękawiczek, • odkażanie skóry w okolicy portu poprzez trzykrotne przemycie środkiem dezynfekcyjnym, • PKDN zaleca ponowna zmianę rękawiczek sterylnych • dokonanie lokalizacji portu poprzez uchwycenie jego brzegów kciukiem i palcem wskazującym, • wkłucie igły w środku odległości pomiędzy palcami, w kierunku prostopadłym do miejsca wkłucia

Wytyczne PKDN 2015/2016 • W celu zdezynfekowania skóry zalecane jest trzykrotne przetarcie gazikiem nasączonym środkiem dezynfekcyjnym obszaru o średnicy ok. 8 cm ze środkiem nad membraną portu. • Dopuszczalne jest także użycie preparatów w spray’u, ale należy zwrócić uwagę na ryzyko aspiracji wytworzonego aerozolu zarówno przez pacjentów, jak i personel medyczny • Do dezynfekcji skóry zalecane jest stosowanie 70% roztworu etanolu z chlorheksydyną lub octenidyną • Czas kontaktu środka dezynfekcyjnego ze skórą nie powinien być krótszy niż 30 sekund • W celu zapewnienia aseptyki podczas procedury nakłucia portu zalecamy zastosowanie sterylnego obłożenia

Wytyczne PKDN 2015/2016 • Zestaw do przetoczeń / igłę do portu należy z zachowaniem aseptyki połączyć ze strzykawką z solą fizjologiczną i wypełnić roztworem. Ze względu na ciśnienie generowane podczas nacisku na tłok strzykawki i związane z nim ryzyko uszkodzenia cewnika lub rozłączenia układu, zalecane jest stosowanie strzykawek o pojemności minimum 10 ml • W celu wprowadzenia igły do komory portu, należy uchwycić palcami ręki niedominującej boczne powierzchnie komory portu i drugą ręką wkłuć igłę prostopadle przez skórę i membranę do komory portu. • Optymalny przepływ w komorze portu uzyskujemy ustawiając ścięcie igły w kierunku przeciwnym do ujścia cewnika – czyli tak aby dren zestawu do przetoczeń znajdował się w linii wyznaczonej na skórze przez cewnik. • Po wkłuciu igły do komory portu należy powoli podać kilka mililitrów roztworu i, jeśli nie wyczuwa się wyraźnego oporu, cofnąć tłok strzykawki aspirując krew do drenu zestawu do przetoczeń do portu. • Natychmiast po uzyskaniu refluksu krwi należy przepłukać zestaw solą fizjologiczną – zalecane jest stosowanie przepływu turbulentnego poprzez przerywane podawanie po ok. 1 ml roztworu

Kształt portu

Port do kontrastu i TK

Wykonanie wkłucia • potwierdzenie obecności cewnika w świetle naczynia i prawidłowego wkłucia poprzez aspirację krwi z komory portu, • podanie roztworu soli fizjologicznej do komory portu, ze szczególną obserwacją miejsca wkłucia, czy nie występuje obrzęk w okolicy igły oraz czy pacjent nie odczuwa bólu lub pieczenia w obrębie komory portu naczyniowego, • założenie sterylnego opatrunku w miejscu wkłucia, • port jest gotowy do użycia – można rozpocząć podawanie leków.

Wykorzystanie portu § Igłę w porcie można pozostawić do 7 dni pod warunkiem: - codziennej kontroli miejsca wkłucia, - prawidłowo dobranej długości igły, - zastosowania przezroczystego, okluzyjnego, jałowego opatrunku (umożliwiającego obserwację miejsca wkłucia igły), - braku objawów zakażenia. § Jeżeli obserwacja miejsca wkłucia jest niemożliwa igłę zmieniaj co 48 godzin (PKDN). § Jeżeli przez port podawane są emulsje tłuszczowe, igłę w porcie wymieniaj co 48 godzin ( PKDN).

Pielęgniarka, w przypadku systemu wielodrożnego wypełnia główną linię płynem obojętnym, a linie z lekiem cytotoksycznym (jedną lub więcej) podłącza bezigłowo do uprzednio wypełnionej płynem linii głównej. Należy najpierw wypełnić linię płynem obojętnym. Po sprawdzeniu działania kaniuli należy zamknąć przepływ płynu obojętnego i uruchomić przepływ leku cytotoksycznego do żyły. Po zakończeniu podawania leku cytotoksycznego należy ponownie uruchomić przepływ płynu obojętnego, celem przepłukania linii infuzyjnej i dostępu żylnego. W przypadku aparatów wielodrożnych czynność przepłukiwania linii i dostępu dożylnego należy powtarzać po każdym podanym leku cytotoksycznego. Cyto-Set® Infusomat® Space System zamknięty minimalizuje ryzyko zatoru powietrznego oraz kontaktu Personelu z lekiem cytotoksycznym

Podstawowe zasady eksploatacji • Optymalna grubość igły to 20 G– 22 G. Igłę o grubości 18 G– 19 G używaj do: żywienia pozajelitowego, przetaczania preparatów krwiopochodnych, podawania środków cieniujących w promieniowaniu RTG. § Do przepłukiwania portu stosuj następujące objętości: - pomiędzy infuzjami różnych leków minimum 10 ml 0, 9% Na. Cl, - w przypadku emulsji tłuszczowych oraz preparatów krwiopochodnych minimum 20 ml 0, 9% Na. Cl. § Stosowanie roztworu heparyny lub innych preparatów zgodnie z instrukcją producenta portu oraz tylko na zlecenie lekarza.

Podstawowe zasady eksploatacji § Nie stosuj strzykawek o objętości mniejszej niż 10 ml § Igłę usuń od razu, gdy jej zastosowanie jest klinicznie uzasadnione. § Miejsce po usunięciu igły zabezpiecz jałowym opatrunkiem § W przypadku braku refluksu krwi spróbuj powoli wstrzyknąć maksymalnie 2 ml 0, 9% Na. Cl do portu, nie wykonuj wielokrotnych prób aspiracji lub prób podawania płynu; - jeżeli nie uzyskasz refluksu, zgłoś ten fakt lekarzowi.

Usunięcie igły v zestaw: 2 strzykawki, 2 igły, sterylne gaziki, rękawiczki niesterylne, środek do dezynfekcji skóry zawierający min. 70% alkoholu, roztwór 0, 9% Na. Cl i/lub środek zlecony przez lekarza do zabezpieczenia portu, jałowy opatrunek do zabezpieczenia miejsca wkłucia § Higienicznie umyj i zdezynfekuj ręce, załóż niesterylne rękawiczki i zdejmij opatrunek z igły § Zdezynfekuj łącznik bezigłowy oraz skórę wokół miejsca wkłucia igły − dołącz do łącznika bezigłowego strzykawkę § Przepłucz system minimum 10 ml 0, 9% Na. Cl oraz ewentualnie zastosuj substancję zabezpieczającą port zleconą przez lekarza § Ustabilizuj palcami komorę portu i usuń igłę § Załóż jałowy opatrunek

Usunięcie igły • Podczas usuwania igły zalecane jest utrzymywanie dodatniego ciśnienia do czasu aż igła zostanie wycofana z komory portu – kontynuowanie wlewu do momentu, gdy igła w całości schowa się w membranie portu ma na celu uzupełnienie objętości płynu w komorze i zmniejszenie ryzyka zaaspirowania krwi do końcówki cewnika. • Po wyjęciu igły z portu należy zdezynfekować skórę i zabezpieczyć sterylnym opatrunkiem

Pobieranie krwi § Wkłuj igłę zgodnie z wcześniej opisaną procedurą § Zwolnij zacisk na drenie igły Hubera, przepłucz układ 10 ml roztworu 0, 9% Na. Cl, następnie zaaspiruj 5 ml krwi, zaciśnij zacisk, odłącz strzykawkę i odrzuć ją § Pobierz odpowiednią ilość krwi do badań § Po zakończeniu pobierania przepłucz system minimum 20 ml 0, 9% Na. Cl naciskając na tłok strzykawki w sposób skokowy

Płukanie portu (PKDN 2015/16) • Podczas korzystania z portów należy zapewnić sterylność linii żylnej: unikać rozłączeń, dezynfekować łączniki luer przed ich ponownym połączeniem, stosować łączniki bezigłowe, w sposób aseptyczny przygotowywać wszystkie podawane roztwory, używać wyłącznie sterylnych strzykawek i koreczków luer. • Prowadząc wlewy przez port dożylny zalecane jest stosowanie zasady: płukanie – lek – płukanie, czyli przed i po podaniu każdego leku przepłukać port solą fizjologiczną. • Przyjmuje się, że do skutecznego przepłukania układu potrzebna jest dwukrotność jego pojemności zalegania

Płukanie portu § Nieużywany port należy płukać co 4 -6 tygodni § Do okresowego płukania portu użyj minimum 20 ml 0, 9% Na. Cl. § Odnotuj czynność przepłukania portu w dokumentacji medycznej i książeczce obserwacji i obsługi zaimplantowanego portu dożylnego

Heparyna ? ! (PKDN 2015/16) • Kończąc wlewy przez port należy przepłukać układ solą fizjologiczną. • Nie wykazano różnicy w częstości występowania powikłań zakrzepowych w zależności od stosowanego do przepłukiwania portu roztworu heparyny, cytrynianu, czy soli fizjologicznej. • Stwierdzono mniejszą częstość występowania zakażenia cewnika, jeżeli okresowo (raz na tydzień do raz na trzy miesiące) port będzie przepłukiwany roztworem o działaniu przeciwbakteryjnym / przeciwgrzybicznym

Heparyna • W określonych sytuacjach klinicznych o zastosowaniu płukania heparyną decyduje lekarz

Powikłania związane z zakładaniem igły do komory portu • zaczerwienienie, ból, obrzęk skóry nad komorą portu – konieczność konsultacji z lekarzem prowadzącym w celu zidentyfikowania przyczyny takiego stanu oraz rozważenia możliwości założenia igły. • Prawdopodobnie doszło do zainfekowania skóry w okolicy portu. Działania te mają za zadanie zapobiec rozprzestrzenieniu się infekcji w komorze portu i zakażeniu całego ustroju;

Powikłania związane z zakładaniem igły do komory portu • brak możliwości aspiracji krwi z komory portu – konieczna jest ocena prawidłowości założenia igły. • Jeżeli igła jest założona prawidłowo, konieczna jest konsultacja z lekarzem prowadzącym w celu ustalenia przyczyny takiego stanu. • Powodem braku aspirowania krwi może być powstanie niedrożności portu naczyniowego na skutek zatkania cewnika przez skrzepliny krwi. • Dalsze postępowanie ustalane jest na podstawie diagnozy lekarskiej.

Powikłania związane z zakładaniem igły do komory portu • ból i obrzęk pojawiający się w okolicy komory portu naczyniowego w trakcie podawania leków – prawdopodobnie nieprawidłowe założenie igły lub wysuniecie się igły z komory portu. • Konieczne jest przerwanie podawania leków oraz zmiana położenia i wkłucia igły w sposób prawidłowy. • Jeżeli doszło do wynaczynienia leków drażniących, np. leków cytostatycznych, konieczne jest zastosowanie antidotum specyficznego dla danego leku, w celu zapobiegnięcia powstaniu powikłań po wynaczynieniu, np. martwicy tkanek.

Powikłania w trakcie obsługi portu naczyniowego • Niedrożność portu naczyniowego – niedrożność systemu można zaliczyć do najczęściej występujących powikłań w trakcie stosowania portów naczyniowych. • Przyczyną takiego stanu często jest powstanie na końcu cewnika lub w jego wnętrzu skrzepliny krwi. • W przypadku gdy skrzeplina nie zamyka całego cewnika, możliwe jest podawanie leków bez możliwości aspiracji krwi. • Jest to tzw. niedrożność częściowa cewnika. • W takim przypadku leki mogą być podawane, ale po wcześniejszej kontroli pod skopią RTG i podażą kontrastu dla oceny mufki włóknikowej. • Kontrola ta wykluczy takie powikłania, jak: przemieszczenie się cewnika poza światło naczynia lub odłączenia się cewnika od komory portu.

Powikłania w trakcie obsługi portu naczyniowego • W przypadku całkowitej niedrożności portu – przy braku możliwości podawania leków i aspiracji krwi podejmuje się próby płukania lekami rozpuszczającymi skrzepliny, np. streptokinazą. • Jednak zabieg taki powinien być przeprowadzany przez doświadczonego lekarza. • Pacjent podczas takiego leczenia musi być pod stałą obserwacją oraz kontrolą parametrów życiowych. • Pod żadnym pozorem nie wolno próbować przepłukania systemu, podając płyn pod dużym ciśnieniem, ponieważ może to doprowadzić do odłączenia cewnika od komory portu. • Jeżeli nie jest możliwe przywrócenie drożności systemu, konieczne jest jego usuniecie

Powikłania w trakcie obsługi portu naczyniowego • Zakrzepica okolicznych żył – zakrzepica żył powstaje na skutek powiększania się skrzepliny znajdującej się w obrębie cewnika. • Głównymi objawami, które mogą wskazywać na powstawanie zakrzepicy, są: obrzęk, który może dotyczyć twarzy i górnej połowy ciała, zaczerwienienie, zasinienie, ból kończyny górnej po stronie założonego portu, poszerzenie żył powierzchownych. • Leczenie zakrzepicy polega na podawaniu HDCZ. • Wówczas skrzeplina przestaje narastać, a następnie wchłania się pod wpływem enzymów znajdujących się we krwi

Powikłania w trakcie obsługi portu naczyniowego • Zakażenia skóry w okolicy komory portu – powikłania miejscowe objawiają się w postaci zakażenia skóry w okolicy komory portu. • Często stan ten wynika z niedostatecznej dezynfekcji miejsca nakłucia podczas zakładania igły. • Koniecznością jest również zmiana igieł i zestawów podczas stosowania długotrwałych wlewów

Powikłania w trakcie obsługi portu naczyniowego • • Zator powietrzny – powikłanie na skutek zatoru powietrznego powstaje na skutek zassania powietrza z zewnątrz do krwi przez otwartą igłę. Dzieje się tak, ponieważ w klatce piersiowej panuje ciśnienie niższe niż ciśnienie atmosferyczne. Różnica ciśnień jest znaczna u osób odwodnionych oraz w pozycji siedzącej. Jeżeli zassanego powietrza jest niewiele, jest ono rozpuszczane we krwi i nie powoduje powikłań. Przy większej ilości zassanego powietrza dochodzi do gromadzenia się go w sercu, a później w naczyniach płucnych, w wyniku czego dochodzi do powstania zatoru powietrznego. W celu uniknięcia zatoru powietrznego należy przestrzegać następujących zasad: podczas każdego użytkowania portu naczyniowego konieczne jest szczelne zamykanie igieł, cewników, zestawów do przetoczeń; podczas wkłuwania igły do komory portu konieczne jest wypełnienie igły fizjologicznym roztworem soli, a dreny, przedłużniki podczas montowania zestawów również powinny być wypełnione oraz mieć pozamykane zaciski

Usunięcie portu (PKDN 2015/16) • Gdy pacjent zakończy leczenie prowadzone drogą dożylną, należy zaproponować mu usunięcie portu. • Jeżeli pacjent nie zdecyduje się na usunięcie portu, a nie będzie on regularnie używany, zaleca się okresową kontrolę portu. • Nie wykazano, aby płukanie portu co miesiąc, trzy lub cztery wpływało na ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowych • Wydaje się wręcz, że częstsze płukanie może zwiększać ryzyko zakażenia portu, bo przecież ryzyko takie wpisane jest w każdą procedurę nakłucia portu. • Ze względu jednak na możliwość uszkodzenia mechanicznego cewnika, czy rozwoju zakrzepicy żylnej, zalecana jest kontrola portu nie rzadziej niż raz na pół roku i zawsze gdy pojawią się niepokojące pacjenta objawy związane z obecnością portu: zaburzenia rytmu serca, obrzęki kończyn górnych, szyi, poszerzenie skórnych naczyń żylnych, ból