POREMEAJI SRANOG RITMA Dr eljka Mati Spec porodine

POREMEĆAJI SRČANOG RITMA Dr Željka Matić Spec. porodične medicine Bijeljina, 28. 4. 2017.

Pod terminom aritmija podrazumjeva se svaki srčani ritam , koji odstupa od normalnog sinusnog ritma. Normalan srčani impuls nastaje u SA čvoru Normalan srčani ritam se naziva SINUSNI RITAM.

ARITMIJE UZROKOVANE POREMEĆAJEM U STVARANJU IMPULSA -SINUSNA TAHIKARDIJA Ne može se smatrati poremećajem ritma u pravom smislu, pošto u većini slučajeva predstavlja fiziološki odgovor na već postojeće patološko stanje (hipovolemija, anemija temperatura, stres. . ) Na EKG-u se vidi sinunsi ritam fr preko 100/min. Liječenje upravljeno na korekciju uzročnog stanja

SINUSNA BRADIKARDIJA Nastaje kao posledica pojačanog tonusa vagusa ili terapije beta blokatorima. Na EKG-u se vidi sinusni ritam, fr ispod 50/min

EKSTRASISTOLE PRETKOMORSKE EKSTRASISTOLE Karakterišu se uskim QRS kompleksom koji liči na normalano sproveden sinusni impuls. Obično im prethodi P talas nešto izmjenjenog oblika , čije je trajanje obićno kraće od dva normalno sprovedena impulsa. Liječenje uglavnom nije potrebno, a ukoliko se jave značajnije tegobe daju se beta blokatori ili antiaritmici IA ili IC grupe.

EKSTRASISTOLE KOMORSKE EKSTRASISTOLE Imaju bizaran, proširen QRS kompleks (preko 0, 12 sec), kome ne prethodi P talas. Liječenje zavisi od broja , izgleda i simtomatologije –beta blokatori ili antoaritmici IC ili III grupe.

SUPRAVENTRIKULARNA TAHIKARDIJA Ovaj pojam označava ubrzanu srčanu frekvencu preko 100/min, u kojoj se vodič ritma nalazi negdje u pretkomorama. Frekvenca komora je 150250/min, QRS je normalne širine, P talasi mogu a i ne moraju biti vidljivi. Liječenje zavisi od srčane frekvence –vagusni manevri (masaža karotidnog sinusa, valsalvin manevar), adenozin, beta blokatori, verapamil, antiaritm ici IA ili IC grupe.

ATRIJALNI FLATER Ispoljava se pojavom dvofaznih testerastih P talasa, koji se najbolje vide u odvodima I, III i VF, sa učestalošću od 250350/min, QRS normalnog izgleda i javljaju se posle svakog drugog , trećeg ili četvrtog P talasa. U akutnoj fazi liječi se kardioverzijom, a u hroničnoj beta blokatorima, antiaritmicim a IA ili IC grupe.

ATRIJALNA FIBRILACIJA Pretkomorska aktivnost se ispoljava nepravilnim talasima, fr 400 -600/min. Klinički se ispoljava kao apsolutna aritmija.

VENTRIKULARNA TAHIKARDIJA Pokazuje široke QRS komplekse (preko 0, 12 sec), koji se javljaju sa učestalošću od 130180/min, i kojima ne prethodi P talas, jer postoji potpuna disocija rada pretkomora i komora. Liječenje se sprovodi davanje i. v antiaritmika IB i II grupe, a ukoliko se javi dinamski kompromisdefibrilacija.

VENTRIKULARNI FLATER I FIBRILACIJA Najteži poremećaji ritma. Flater se karakteriše sinusoidnim oscilacijama u kojima se ne može razaznati ni QRS kompleks, ni T talas. Učestalost impulsa se kreće od 150 -250/min. Fibrilacija-oscilacije postaju nepravilnije, manje amplitude, sve šire i sve ređe, da bi na kraju dovele do slike srčanog zastoja. Bolesnika treba što prije defibrilirati.

ARITMIJE UZROKOVANE POREMEĆAJEM U SPROVOĐENJU IMPULSA SINOATRIJALNI BLOK Sinoatrijalni blok I stepena ne može se vidjeti na površinskom EKG-u. Sinoatrijalni blok II stepena , tip I, se karakteriše progresivnim skračenjem PP intervala u toku tri ili četiri udara, da bi potom, nastupila relativno duga pauza. SA blok II stepena, tip z. II-ne mož se prevideti koji impuls iz SA čvora neće biti sproveden u pretkomore, tako da se povremeno javlja pauza, čije trajanje obično jednako proizvodu nekog cijelog broja Sa blok III stepena-sinusni arset. asistolija koja traje nekolio sekundi.

AV BLOK I, III STEPENA Na EKG-u se vidi kao konstantno produžen PR interval (preko 0, 20 sec). Dva oblika Prvi oblik –PR interval se sa svakim udarom postepeno produžuje, da bi svaki drugi, treći ili četvrti udar bio blokiran u AV čvoru-WENCKENBACH-ova periodika ili Mobitz tip I. Drugi oblik-PR se ne produžava ali se polse svakih nekoliko udara iza P talasa ne pojavljuje QRS kompleks, jer je izostalo sprovođenje sinusnog impulsa kroz AV čvor -Mobitz tip II. AV III stepena-postoji potpuna disocija rada pretkomorai komora. Postoje P talasi i QRS kompleksi, koji su svaki za sebe ritmični, ali nemaju određen međusobni odnos. AV blok II , tipa Mobitz II i AV blok III stepena indikacija za privremeni ili stalni pacemaker.

BLOK DESNE GRANE HISS-OVOG SNOPA Karakteriše se proširenim QRS kompleksima (preko 0, 12 sec), kao i RSR” konfiguracijom u odvodu I. U odvodima I, a. VL , V 5, V 6 postoje široki S zupci, a u odvodu a. VR , može se javiti široki pozni R zubac. Terapija nije potrebna.

BLOK LIJEVE GRANE HISS-OVOG SNOPA Kompletni blok lijeve grane Hiss-ovog snopa karakteriše se proširenim QRS kompleksom (preko 0, 12 sec), širokim i nazubljenim R zupcem u odvodima V 5, V 6 i I, depresija ST segmenta i negativan T talas u istim odvodima, široki i duboki S zubac u odvodima V 1 i V 2. Terapija nije potrebna.

SINDROM PREEKSCITACIJE Naziva se i WPW sindrom. Pretkomorski impuls aberantnim putem prenosi do komora , zaobilazeći na taj način AV čvor u kome se impuls inače normalno zadržava. Skraćen PR interval (ispod 0, 12 sec), postojanje delta talasa na početnom, ushodnom dijelu zupca, posle koga se javlja depresija ST segmenta i negativan T talas. Značaj WPW leži u pojavi paroksizmalnih tahikardija, koje se teško kupiraju i mogu biti opasne po život.

ATRIJALNA FIBRILACIJA Atrijalna fibrilacija (AF) je pretkomorska tahiaritmija koju odlikuje neuskladjena depolarizacija pretkomora, sa poremećajem mehaničke funkcije i varijabilnom, iregularnom frekvencijom komora. Elektrokardiografski umjesto P talasa vide se brze oscilacije ili fibrilatorni talasi koji variraju u obliku , veličini i vremenu pojave

ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA Atrijalna fibrilacija je najčešća aritmija u kliničkoj praksi a njena učestalost je od 0, 4% do 1% u opštoj populaciji, do 60 godina starosti. Učestalost kod starijih od 65 godina kreće se od 25%, a 8% kod starijih od 80 godina. 34 % hitnih slučajeva u ambulanti je povezano sa aritmijama 80 % aritmija se dešava kod pacijenata sa organskom bolešću srca.

KARDIOGENI UZROCI AF Reumatska bolest srca Ishemična bolest srca Kongesetivna srčana insuficijencija Valvularna bolest srca Hipertenzija Miokardiopatije Kongenitalni poremećaji - Oboljenje sinusnog čvora

NEKARDIOGENI UZROCI AF Prekomjerna upotreba alkohola Tireotoksikoza Dijabetes mellitus Plućna embolija Moždano krvarenje Postoperativno Izolovana fibrilacija

KLASIFIKACIJA

KLINIČKA SLIKA Kod pacijenta sa atrijalnom fibrilacijom mogu biti prisutni simptomi tipa neregularnog rada (lupanja) srca, podrhtavanja, treperenja, nelagodnosti, slabosti ili bez simptoma. Simptomi zavise od tipa AF, kliničkog stanja kao i od individualne percepcije pacijenta Bol u grudima Dispnea Zamor Lagana vrtoglavica Sinkopa

Uvijek treba imati na umu da prvi nastup AF može predstavljati neposredno, po život opasno stanje kao što je akutni infarkt miokarda ili plućna embolija.

FIZIKALNI PREGLED Fizikalni pregled može sugerisati postojanje AF na bazi nepravilnog rada srca, nepravilnog pulsa i nepravilnih jugularnih venskih pulsacija. EKG je zlatni standard za dijagnozu AF. Pomoću EKG nalaza vrši se verifikacija AF, utvrđuje morfologija i trajanje P-talasa ili talasa fibrilacije, hipertrofija lijeve komore, preekscitacija, blok grane, raniji infarkt miokarda, druge atrijalne aritmije, morfologija QRS i trajanje QTintervala (važno za praćenje kod farmakološke terapije)

TRANSTORAKSNA EHOKARDIOGRAFIJA (TTE) Transtoraksnom ehokardiografijom utvrđuje se valvularna bolest srca, veličina lijeve pretkomore, desne pretkomore, veličina i funkcije lijeve komore, hipertrofija lijeve komore, pritisak u desnoj komori (plućna hipertenzija), tromb u lijevoj pretkomori i perikardna bolest.

LABORATORIJSKE ANALIZE I OSTALE PRETRAGE Kompletna anamneza trebala bi da sadržavati sva pitanja o prethodnim srčanim oboljenjima. Takođe i pitanja u vezi sa prisustvom ostalih bolesti i/ili lijekova za koja se zna da su povezana sa Urea, kreatinin, jonogram TSH Koagulacioni status Test fizičkim opterećenjem Holter EKG monitoring Transezofagusna ehokardiografija (TEE) Elektrofiziološka studija RTG grudnog koša

LIJEČENJE Prisustvo i priroda simptoma udruženih sa AF, klinički tip AF, učestalost, trajanje i precipitirajući faktori su bitne komponente o kojima treba voditi računa pri izboru načina liječenja pacijenata Tretman pacijenata treba da bude individualan. Kod svih pacijenata sa AF tretman treba da bude usmjeren prema postojećem hroničnom stanju koje je predisponirajuće za AF (npr. hipertenzija, oboljenja štitne žlijezde, valvularna bolest srca), te na bilo koji faktor koji može prouzrokovati akutnu epizodu (npr. lijekovi, infarkt, plućna embolija, infekcija)

CILJ LIJEČENJA Smanjiti ili otkloniti simptom Smanjiti rizik od tromboembolizma U akutnom stanju, najčešće korišteni lijekovi za kontrolu ventrikularnog odgovora su: blokatori beta receptora blokatori kalcijevih kanala digoksin Na primarnom nivou zdravstvene zaštite ne radi se ni jedan vid kardioverzije

FARMAKOLOŠKI TRETMAN blokatori kalcijevih kanala kao što je verapamil (0, 075 -0, 15 mg/kg IV ( aplikacija treba da traje duže od 2 min. ), blokatori beta receptora kao što su metoprolol (2, 5– 5 mg IV do 3 doze) ili propranolol (0, 15 mg/kg IV), digoksin (0, 25 mg IV na 2 h do maksimalno 1, 5 mg je dobar izbor za dugotrajnu kontrolu srčane frekvencije, posebno kod pacijenata sa zatajenjem srca, ali nastup njegovog djelovanja (čak i ako se daje IV) je previše dug za brzu, urgentnu kontrolu (60 min. ili više).

ANTITROMBOTIČNA TERAPIJA PACIJENATA SA AF Kategorija rizika Preporučena terapija INR - internacionalni normalizirani odnos / International Normalized Ratio

KATEGORIJA RIZIKA PREPORUČENA TERAPIJA Bez faktora rizika -Aspirin 100 – 325 mg dnevno Jedan faktor umjerenog rizika Aspirin 100 - 325 mg dnevno ili Oralni antikoagulansi (OAT) (INR* 2. 0 do 3. 0 - cilj 2. 5 ) Jedan faktor visokog rizika ili više od jednog faktora umjerenog rizika Oralni antikoagulansi (OAT) (INR 2. 0 do 3. 0 - cilj 2. 5 )

TRETMAN PACIJENATA SA POVIŠENIM VRIJEDNOSTIMA INR INR 4 -5: preskočiti dozu i početi sa nižom INR 5, 1 -9, 0: preskočiti 2 doze, razmotriti davanje vitamina K, 1 mg per os INR >9, 0 ali ne krvari: dati 3 -5 mg vitamina K per os i ponoviti INR za 12 sati INR >9, 0 i krvari: dati 10 mg vitamina K IV i svježe smrznutu plazmu. Praćenje pacijenata sa AF u nadležnosti je porodičnog doktora i kardiologa Plan kontrola se određuje individualno. Kod bolesnika koji koriste antikoagulanse može se privremeno prekinuti terapija radi planirane hirurške, stomatološke i dijagnostičke intervencije. Kod bolesnika sa nevalvularnom AF, terapija može biti prekinuta najviše nedelju dana bez supstitucione primjene heparina Bolesnici sa vještačkim mehaničkim valvulama moraju, umjesto oralne antikoagulantne terapije u takvim prilikama dobiti nefrakcionisani ili niskomolekularni heparin (LMWH), kako bi se spriječila tromboza. U navedenoj situaciji potrebna je konsultacija kardiologa. U kliničkoj praksi preporučuje se uzimanje oralne antikoagulantne terapije (OAT) naveče (prije spavanja), radi izbjegavanja interakcije sa hranom i drugim lijekovima i pouzdanije bioraspoloživosti lijeka

HVALA. . .