Pord przedwczesny Rafa Rzepka Katedra i Klinika Poonictwa

Poród przedwczesny Rafał Rzepka Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii Rafał Rzepka

DEFINICJA – KOMISJA WHO • Zakończenie ciąży w okresie od 22 do 37 tygodnia ciąży • Częstość występowania 9 -10% Rafał Rzepka 2

• • • KONSEKWENCJE WCZEŚNIACTWA Główna przyczyna umieralności okołoporodowej płodów i noworodków RDS – respiratory distress syndrome IVH – intraventricular hemorrhage BPD – bronchopulmonary dysplasia PDA – patent ductus arteriosus NEC – necrotising enterocolitis ROP – retinopathy of prematurity Sepsis Mózgowe porażenie dziecięce Rafał Rzepka 3

DEFINICJA • Poród przedwczesny jest to urodzenie dziecka przed upływem 37 tygodnia ciąży licząc od pierwszego dnia miesiączki, a po ukończeniu 22 tygodni • Poród przedwczesny to poród w wyniku którego rodzi się noworodek o masie między 500 g a 2500 g • Poród przedwczesny to poród, w którym rodzi się noworodek niedojrzały do samodzielnego życia pozamacicznego, a czas potrzebny do osiągnięcia dojrzałości jest indywidualnie zróżnicowany. Dojrzałość płodu a także rokowanie co do przeżycia wśród wcześniaków najlepiej koreluje z masą ciała noworodka i czasem trwania ciąży Marianowski 2000 Rafał Rzepka 4

POCZĄTEK PORODU PRZEDWCZESNEGO 1. Idiopatyczny poród przedwczesny • Przedwczesna czynność skurczowa macicy 2. Przedwczesne pęknięcie błon płodowych 3. Jatrogenny poród przedwczesny • Choroby matki Rafał Rzepka 5

ETIOLOGIA PORODU PRZEDWCZESNEGO • Etiologia porodu przedwczesnego jest nieznana • Trwają badania nad ustaleniem mechanizmu inicjacji czynności skurczowej macicy oraz mechanizmu przedwczesnego pęknięcia błon płodowych Rafał Rzepka 6

PRZYCZYNY PORODU PRZEDWCZESNEGO czynniki x, y, z zakażenie cytokiny metaloproteinazy PROM PG przedwczesne skurcze macicy przedwczesne ukończenie ciąży Rafał Rzepka 7

• • MARKERY W PRZEWIDYWANIU WYSTĄPIENIA PORODU Biochemiczne • FIBRONEKTYNA PŁODOWA PRZEDWCZESNEGO Enzymatyczne – Stężenie fibronektyny płodowej w wydzielinie pochwowo – szyjkowej u ciężarnych bez objawów porodu przedwczesnego koreluje z wystąpieniem czynności skurczowej we wczesnym bezobjawowym okresie Hormonalne Hematologiczne Mikrobiologiczne Immunologiczne Molekularne • Wskaźniki biochemiczne: • Relaksyna, alfa-fetoproteina, prolaktyna, IGF, IL-6, IL-8, prokalcytonia Marianowski i wsp. 1998 • Wydają się mało efektywne w przewidywaniu porodu przedwczesnego Rafał Rzepka 8

IDIOPATYCZNY PORÓD PRZEDWCZESNY • Przedwczesna czynność skurczowa macicy Rafał Rzepka 9

CZYNNIKI RYZYKA PORODU PRZEDWCZESNEGO • CZYNNIKI MATCZYNE – – • CZYNNIKI MACICZNE • CZYNNIKI PŁODOWE – – – Wady macicy – Mięśniaki macicy – Niewydolność szyjki macicy Niski status socjoekonomiczny Wiek ciężarnej <18 rż, >40 rż Używki Choroby wikłające ciążę • CZYNNIKI INFEKCYJNE IUGR Wady płodu Wielowodzie Wewnątrzmaciczne obumarcie płodu Rafał Rzepka – Zakażenie wewnątrzmaciczne – ZUM – Stany zapalne macicy i pochwy • BV, Neisseria gonnorhoae, chlamydia tracheomatis, Mycoplasma, Ureaplasma 10

PRZEDWCZESNEGO ZAKOŃCZENIA CIĄŻY ZALECENIA ACOG 2002 W praktyce klinicznej znajdują zastosowanie testy tanie, szybkie, nieinwazyjne i wiarygodne ACOG Issues Recommendations on Assessment of Risk Factors for Preterm Birth. Am Fam Physicians 2002 Rafał Rzepka 11

• PREDYKCJA PRZEDWCZESNEGO ZAKOŃCZENIA CIĄŻY cała populacja ciężarnych: ocena ryzyka porodu ZALECENIA ACOG 2002 przedwczesnego w oparciu o wywiad położniczy • ciężarne z dużym ryzykiem przedwczesnego ukończenia ciąży (wywiad): ultrasonograficzna ocena szyjki macicy i/lub ocena stężenia fibronektyny w wydzielinie z szyjki macicy • ciężarne z objawami zagrażającego porodu przedwczesnego: ocena stężenia fibronektyny w wydzielinie z szyjki macicy; niskie stężenie odstąpienie od intensywnej tokolizy Rafał Rzepka 12

POSTACI KLINICZNE PORODU PRZEDWCZESNEGO PORÓD PRZEDWCZESNY ZAGRAŻAJĄCY W TOKU – 4 – 7 skurczów na godzinę – Stan szyjki poniżej 10 pkt w skali Bishopa – Rozwarcie szyjki poniżej 3 cm – Skrócenie szyjki poniżej 60% – 8 i więcej skurczów na godzinę – Stan szyjki powyżej 10 pkt w skali Bishopa – Rozwarcie szyjki powyżej 3 cm – Skrócenie szyjki 80% Rafał Rzepka 13

PORÓD PRZEDWCZESNY ZAGRAŻAJĄCY - POSTĘPOWANIE Ocena parametrów życiowych: temp, HR, RR • • Ocena czynności skurczowej macicy i tętna płodu – NST • Badanie USG – – Wiek ciążowy, masa płodu, położenie płodu Lokalizacja i dojrzałość łożyska AFI – ilość płynu owodniowego Dobrostan płodu – profil biofizyczny ew. Doppler • Badanie we wziernikach – p. H pochwy – Charakter wydzieliny pochwowej – Badanie bakteriologiczne wydzieliny z pochwy • BADANIE WYDZIELINY NA OBECNOŚĆ FIBRONEKTYNY • BADANIE USG SZYJKI MACICY Rafał Rzepka 14

BADANIE USG SZYJKI MACICY Rafał Rzepka 15

BADANIE USG SZYJKI MACICY T Rafał Rzepka 16

TUNELIZACJA SZYJKI MACICY ANG. FUNNELING A – odcinek objęty tunelizacją B – utrzymana, czynnościowa część szyjki C – szerokość tunelizacji=rozwarcie ujścia wewnętrznego A/(A+B) – procent tunelizacji Rafał Rzepka 17

ULTRASONOGRAFICZNA OCENA SZYJKI MACICY – Kształt ujścia wewn. • (T, V, Y, U) – Długości kanału szyjki macicy i jego tunelizacja • <30 mm – istotnie częściej dochodzi do porodu przedwczesnego • 18 -20 mm – optymalna pozytywna wartość predykcyjna – mało skuteczne leczenie tokolityczne – Wnikanie dolnego bieguna błon płodowych Rafał Rzepka 18

DYNAMICZNE TESTY OCENY ULTRASONOGRAFICZNEJ SZYJKI MACICY • Ucisk w okolicy dna macicy w czasie badania ultrasonograficznego sondą TV – Czułość 83% • 15 min kaszel – Czułość 17% • 15 min pozycja pionowa – Czułość 33% Guzman 1997 Rafał Rzepka 19

ZMIANY SZYJKI MACICY W CZASIE TESTU STRESOWEGO Ucisk w okolicy dna macicy Badanie spoczynkowe Rafał Rzepka 20

FIBRONEKTYNA PŁODOWA • Fibronektyna płodowa: składnik macierzy pozakomórkowej połączenia matczyno-płodowego • Czynniki inicjujące poród przebudowa macierzy pozakomórkowej zmiany w strukturze szyjki macicy przerwanie połączenia kosmówki i doczesnej • Obecna w wysokim stężeniu w płynie owodniowym • Obecność fibronektyny płodowej w wydzielinie szyjkowej to efekt: – uszkodzenia ciągłości błon płodowych: efekt miejscowej odpowiedzi immunologicznej ( IL-6 i TNF-alfa) – przerwanie ciągłości doczesnej i kosmówki Inglis SR i wsp. Am J Obstet Gynecol 1994 Jackson GM i wsp. J Soc Gynecol Invest 1996 Rafał Rzepka 21

PORÓD PRZEDWCZESNY ZAGRAŻAJĄCY - LECZENIE • Hamowanie czynności skurczowej – tokoliza • Stymulacja dojrzewania płuc płodu – glikokortykosterydy • Profilaktyka infekcji – Streptoccocus grupy B (GBS) – E. colli Rafał Rzepka 22

ZASADY LECZENIA TOKOLITYCZNEGO • Leczenie tokolityczne ma na celu przedłużenie trwania ciąży do czasu podania GS • Czas trwania intensywnej tokolizy nie powinien przekroczyć 48 godzin • Leczenie tokolityczne powinno być wdrożone tylko przed 34 tygodniem ciąży Rafał Rzepka 23

PRZECIWWSKAZANIA DO LECZENIA TOKOLITYCZNEGO • MATCZYNE • PŁODOWE • Ciężkie nadciśnienie tętnicze • Krwawienie z dróg rodnych • Poważne choroby serca • Inne przeciwwskazania ogólno lekarskie i położnicze • Zła tolerancja leków tokolitycznych • Rozwarcie>4 cm • Zakażenie wewnątrzmaciczne • Wiek ciążowy >37 tygodni • Objawy zagrożenia płodu • IUGR • Letalna wada płodu • Obumarcie wewnątrzmaciczne płodu Rafał Rzepka 24

LECZENIE TOKOLITYCZNE Najczęściej stosowane leki tokolityczne – BLOKERY KANAŁU WAPNIOWEGO – NIFEDYPINA – WSPÓŁCZEŚNIE LEK Z WYBORU – leki β – mimetyczne – fenoterol, salbutamol, terbutalina, rytodryna – leki II rzutu – NLPZ - inhibitory syntezy prostaglandyn • Indometacyna – towarzyszące wielowodzie lub mięśniaki macicy – Mg. SO 4 – NIE UDOWODNIONO SKUTECZNOŚCI LEKU – antagonista oksytocyny • atosiban – donor tlenku azotu • Nitrogliceryna – skuteczność jak przy stosowaniu β-mimetyków Rafał Rzepka 25

STYMULACJA DOJRZAŁOŚCI PŁUC PŁODU • Jednorazowa kuracja między 24 a 34 tygodniem ciąży • Lek z wyboru – BETAMETAZON • Dawkowanie 12 mg iv. co 24 godziny – dwie dawki Rafał Rzepka 26

GLIKOKORTYKOSTERYDY • Zmniejszają częstość i nasilenie RDS • Zmniejszają częstość NEC • Zmniejszają częstość IVH • Zmniejszają częstość PDA • Zmniejszają umieralność okołoporodową Rafał Rzepka 27

WSKAZANIA DO ANTYBIOTYKOTERAPII W ZAGRAŻAJĄCYM PORODZIE • Profilaktyka infekcji GBS PRZEDWCZESNYM • Leczenie rozpoznanej BV • Leczenie potwierdzonej bakteriologicznie infekcji u matki • ANTYBIOTYKI NIE WPŁYWAJĄ NA CZAS TRWANIA CIĄŻY Rafał Rzepka 28

PORÓD PRZEDWCZESNY W TOKU • PORÓD DROGAMI • CIĘCIE CESARSKIE NATURY • Inne niż podłużne główkowe położenie płodu • Nieudana próba porodu drogami natury • NIE WYKONUJEMY CIĘCIA CESARSKIEGO PRZED 25 HBD • Obecna samoistna czynność skurczowa • Ciągłe monitorowanie KTG • Znieczulenie zewnątrzoponowe CIĘCIE CESARSKIE NIE ZMNIEJSZA IVH Rafał Rzepka 29

PRZEDWCZESNE PĘKNIĘCIE BŁON PŁODOWYCH • CZYNNIKI RYZYKA PROM – – – – – Infekcja u matki Mechaniczne uszkodzenie błon płodowych Niewydolność cieśniowo – szyjkowa Wady macicy Wielowodzie Ciążą mnoga Wady płodu Matczyny czynnik genetyczny Niedobory żywieniowe Rafał Rzepka 30

ZAKAŻENIE WEWNĄTRZMACICZNE • KRYTERIA KLINICZNE GIBBS’A – – Gorączka HR matki >100/min FHR>160/min Złowonna wydzielina z dróg rodnych – Bolesność trzonu macicy – WBC>15 G/l Rafał Rzepka • KRYTERIA LABORATORYJNE – CRP>10 mg/ml – WBC>15 G/l – Liczba leukocytów w płynie owodniowym>20 mm 3 – Glukoza w płynie owodniowym<11 mg% – Bakterie w płynie owodniowym – Histopatologiczne cechy zapalenia popłodu 31

PROM <34 TYGODNIA CIĄŻY - POSTĘPOWANIE • POSTĘPOWANIE ZAHOWAWCZE – DIAGNOSTYKA • USG – ocena PWP, wieku ciążowego, położenia płodu • Monitorowanie klinicznych objawów infekcji – Temperatura, HR 4 x/dobę • Badanie bakteriologiczne wydzieliny z pochwy • Badanie bakteriologiczne moczu • Ocena labolatoryjnych wykładników infekcji – WBC, CRP co 2 dni • Ocena stanu płodu – FHR, KTG, profil Meninga Rafał Rzepka 32

PROM <34 TYGODNIA CIĄŻY – POSTĘPOWANIE • LECZENIE • Reżim łóżkowy • Antybiotyki – Ampicylina, cefalosporyny, klindamycyna, erytromycyna • GS • Tokoliza – W czasie transportu – Do momentu podania GS Rafał Rzepka 33

PROM – POSTĘPOWANIE • 16 -24 Hbd – postępowanie zależne od woli pacjentki – Dopuszcza się indukcję poronienia zgodnie z ustawą o przerywaniu ciąży • 24 -34 Hbd – postępowanie zachowawcze • >34 Hbd – po 24 godzinach zakończenie ciąży – indukcja porodu • Kliniczne lub laboratoryjne cechy infekcji – zakończenie ciąży niezależnie od czasu jej trwania Rafał Rzepka 34

NIEWYDOLNOŚĆ CIEŚNIOWO – SZYJKOWA DEFINICJA • Niewydolność cieśniowo-szyjkowa (NCS) jest to niezdolność szyjki macicy do utrzymania ciąży do terminu porodu Rafał Rzepka 35

NCS jest schorzeniem w którym płód „próbuje uciec ze środowiska macicy” Ręka płodu Rafał Rzepka 36

NCS PRZYCZYNY • Urazy mechaniczne szyjki • Czynniki wrodzone • Niewydolność czynnościowa i ciąża wielopłodowa Rafał Rzepka 37

MECHANICZNA NCS Przebyte urazy szyjki są najczęstszą przyczyną NCS – – – – – Operacja kleszczowa Zabieg ręcznego wydobycia łożyska Poród dużego płodu Nagły poród samoistny Poród indukowany i stymulowany Sztuczne lub lecznicze poronienie Diagnostyczne wyłyżeczkowania macicy Rozległa elektrokonizacja Amputacja szyjki macicy Rafał Rzepka 38

WRODZONA NCS • Bez uchwytnego urazu mechanicznego szyjki w wywiadzie • Często w przebiegu pierwszej ciąży • Może towarzyszyć wadom rozwojowym macicy, a szczególnie jej niedorozwojowi – W latach siedemdziesiątych XX wieku pojawiły się liczne doniesienia o częstym występowaniu różnorodnych wad macicy, w tym również NCS u kobiet, które w okresie życia płodowego narażone były na działanie dietylostilbestrolu. Próbą wyjaśnienia przyczyn NCS w tych przypadkach była hipoteza o zmianie propozycji elementów mięśniowych i łącznotkankowych w strukturze szyjki pod postacią wzrostu ilości włókien mięśniowych Rafał Rzepka 39

CZYNNOŚCIOWA NCS • Niewydolność czynnościową można podejrzewać w przypadkach, w których nie stwierdza się ani przebytego urazu ani niewydolności wrodzonej • W jej etiologii udział biorą czynniki biochemiczne i hormonalne Rafał Rzepka 40

CZYNNOŚCIOWA NCS • Wzmożona przemiana kolagenu w szyjce powoduje obniżenie jej integralności. W osoczu krwi ciężarnych z NCS stężenie laktogenu łożyskowego, progesteronu i 17 -beta estradiolu jest istotnie niższe Rechberger 1998 Rafał Rzepka 41

ROZPOZNANIE NCS • Badanie palpacyjne • Badanie USG Rafał Rzepka 42

BADANIE USG SZYJKI MACICY Rafał Rzepka 43

BADANIE USG SZYJKI MACICY T Rafał Rzepka 44

NIEWYDOLNOŚĆ CIEŚNIOWOSZYJKOWA - LECZENIE • Samoistne rozwieranie się szyjki macicy – Bez czynności skurczowej – Bez dolegliwości bólowych – Bez krwawienia z dróg rodnych Rafał Rzepka 45

Wskazania do założenia szwu szyjkowego Profilaktyczne Elektywne Planowe Terapeutyczne Pilne ang. urgent Rafał Rzepka Nagłe ang. emergency 46

SKUTECZNOŚĆ PROFILAKTYCZNEGO SZWU SZYJKI MACICY • 3 randomizowane badania kontrolowane Brak istotnych korzyści płynących z założenia profilaktycznego szwu szyjkowego Dor 1982 Layar 1984 Rush 1984 Rafał Rzepka 47

Dziękuję za uwagę Rafał Rzepka 48