Por qu abordar a Doena Renal Crnica Patrcia
Por quê abordar a Doença Renal Crônica ? Patrícia Ferreira Abreu Secretaria Geral da Sociedade Brasileira de Nefrologia Patrícia Ferreira Abreu – Sociedade Brasileira de Nefrologia
Critérios para uma doença ser considerada um problema de saúde pública Doença com grande impacto no sistema de saúde Acomete muitas pessoas Vem aumentando nos últimos anos Provavelmente continuará a aumentar Experimentada em termos de mortalidade/morbidade, qualidade de vida e custo Percebida como uma ameaça ou fora de controle Distribuição irregular Evidências de que estratégias de prevenção podem reduzir o fardo Evidências de que estratégias preventivas ainda não estão sendo implementadas
Doença Renal Crônica no Brasil • • • Conceito Classificação Epidemiologia Diagnóstico Prevenção Patrícia Ferreira Abreu – SBN
Doença Renal Crônica no Brasil • • • Conceito Classificação Epidemiologia Diagnóstico Prevenção Patrícia Ferreira Abreu – SBN
DOENÇA RENAL CRÔNICA DEFINIÇÃO “ É portador de DRC qualquer adulto com idade acima de 17 anos que, por um período > 3 meses, apresentar filtração glomerular < 60 ml/min/1. 73 m 2, ou acima de 60 ml/min/1. 73 m 2 mas com alguma evidência de lesão da estrutura renal (imagem ou exame de urina)” K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease Alexander Tsiaras: The Invision Guide to Lifeblood – Chronic Kidney Disease and Anemia
Doença Renal Crônica no Brasil • • • Conceito Classificação Epidemiologia Diagnóstico Prevenção Patrícia Ferreira Abreu – SBN
Classificação da DRC. Clcr estágio > 90 I 60 -89 II 30 -59 III 15 -29 < 15 IV V Insuficiência Renal Zero Grupo de risco Rim normal Exame de urina alterado US alterado
DOENÇA RENAL CRÔNICA ESTÁGIOS V IV FG (m. L/mi/1, 73 m 2) <15 FALÊNCIA RENAL 15 -29 LESÃO RENAL COM FG SEVERAMENTE DIMINUÍDO III LESÃO RENAL COM FG MODERADAMENTE DIMINUÍDA 30 -59 II LESÃO RENAL COM FG LIGEIRAMENTE DIMINUÍDA 60 -89 I LESÃO RENAL COM FG NORMAL >90 AJKD, 39 (2), Suppl 1, 2002
Doença Renal Crônica no Brasil • • • Conceito Classificação Epidemiologia Diagnóstico Prevenção Patrícia Ferreira Abreu – SBN
ETIOLOGIAS HIPERTENSÃO DIABETES Obstruções- cálculos, tumores Rins Policísticos NEFRITES OUTRAS: Lupus, rejeição crônica do transplante, ITU repetição Alexander Tsiaras: The Invision Guide to Lifeblood Chronic Kidney Disease and Anemia
Grupo conhecido de Risco para DRC Brasil - 2006
DRC – Fatores de Risco Elevado Risco Médio Hipertensão Arterial Adultos com mais de 60 anos Diabetes Mellitus Rejeição Crônica do Enxerto Renal História Familiar de DRC Doença Autoimune Doença Glomerular Infecção Urinária de Repetição Doença Cardiovascular Infecções Sistêmicas Litíase Urinária Uropatias Obstrutivas, neoplasias Drogas nefrotóxicas: antiinflamatórios, antibióticos
Total de Pacientes em Tratamento Dialítico por Ano Censo da SBN – Janeiro/2006 2007
Fonte: Ministério da Saúde Secretaria de Assistência à Saúde Departamento de Controle e Avaliação de Sistemas 2006
Custo por paciente por ano por modalidade Tx vs. Hemodiálise vs. Ambulatório Fonte : M. Saúde; USRDS
Pts com DRC tem maior probabilidade de evoluir para óbito do que progredir para TRS 50 45 40 35 30 % 25 20 15 10 5 0 45, 7 TRS Óbito 24, 3 19, 5 19, 2 10, 2 1, 0 69 -89 Prot (-) 60 -89 Prot (+) 1, 2 30 -59 15 -29 FGE (m. L/min/1, 73 m 2) Adaptado de Keith D, et al. Arch Int Med 2004; 164: 659 -663.
A DIMINUIÇÃO DA FG SE ASSOCIA COM AUMENTO DA MORTALIDADE E COM OS EVENTOS CV 40 35 Óbito por qualquer causa 30 Eventos cardiovasculares 36, 60 25 21, 80 20 15 14, 14 11, 29 10 5 0 0, 76 2, 11 60 3, 64 11, 36 4, 76 1, 08 45 -59 30 -44 15 -29 FGE (m. L/min/1, 73 m 2) <15 Modified from: Go AS et al. N Engl J Med 2004; 351: 1296 -1305
A DIMINUIÇÃO DA FG SE ASSOCIA COM AUMENTO DA TAXA DE INTERNAÇÃO 160 144, 61 Taxa de hospitalização (por cem pessoas) 140 120 100 86, 75 80 60 45, 26 40 20 0 13, 54 60 17, 24 45 -59 30 -44 15 -29 FGE (m. L/min/1, 73 m 2) <15 Modified from: Go AS et al. N Engl J Med 2004; 351: 1296 -1305
DRC: MODELO CONCEITUAL DO CURSO DA DRC Complicações Normal Rastreamento dos fatores de risco da DRC Risco aumentado Lesão estrutural Diminuição da FG Falência funcional Redução dos fatores de rsico da DRC. Rastreamento da DRC Diagnóstico e tratamento. Tratar comorbidades Diminuir a progressão Estimar progressão. Tratar complicações. Preparar p/ TRS Terapia Renal Substitutiva Óbito NKF-K/DOQI. AJKD, 2002
PREVALÊNCIA DA DRC DE ACORDO COM A FG NHANES (88 -94) ESTÁGIOS 1 NHANES (99 -2004) 3, 3% 3 (m. L/min/1, 73 m 2) 90 5, 7% 3, 0% 2 FG 5, 4% 4, 3% 4 & 5 5, 4% 0, 3% 0, 4% ~18. 000 60 -89 30 -59 <29 ~28. 000 KDOQI-NKF, AJKD. 2002; 39(Suppl 1) & Ann Intern Med 2007
Adaptado de Stevens et al. EDTA-ERA Lisboa 2004 DRC - EPIDEMIOLOGIA Estágios 75. 000 5 (0, 2%) 4 (0, 2%) SBN – 2007 ? ? 3 (4, 3%) 2 (3, 0%) 1 (3, 3%) (USA- Coresh et al, 2004) ? ?
DOENÇA RENAL CRÔNICA NO BRASIL QUEM IRÁ DIAGNOSTICAR?
Brasil - dimensão continental e desigualdades População brasileira: IBGE-2007: 188. 499. 530 habitantes Área: 8. 514. 215, 3 km² População usuária do SUS-75% (99, 1% a 66%) : 141. 374. 648 IBGE-Municípios por número de habitantes-2007 Total Até 5. 000 hab. 5. 001 a 20 000 hab 20 001 a 100 000 hab. 100 001 a 500 000 hab. Mais de 500 000 hab. 5 564 1. 371 2. 582 1. 344 231 36
2006 Distribuídos em 315 municípios
EQUIPE MULTIDISCIPLINAR nutricionista Grupo de enfermagem médico psicólogo Assistente Social Agente comunitário Adaptado da Profa. Dra. Rachel Bregman – UERJ -
INSERÇÃO DO PSF NO MANUSEIO DA DRC (m. L/min/1, 73 90 89 60 59 30 29 15 14 0 ATUAÇÃO DO PSF 120 m 2) Estágio Identificação dos grupos de risco. Rastrear a DRC. Iniciar a Prevenção Primária 1 Implementar as medidas para retardara progressão Dx e Rx comorbidades Avaliar e tratar as complicações Preparar para TSR ATUAÇÃO NEFROLÓGICA RFG 2 3 4 5
Doença Renal Crônica no Brasil • • • Conceito Epidemiologia Classificação Diagnóstico Prevenção Patrícia Ferreira Abreu – SBN
QUADRO CLÍNICO E LABORATORIAL
Equilíbrio hidroeletrolítico Excreção dos metabólitos Ativação da vitamina D Produção de EPO e renina
Insuficiência Renal Cérebro: Desmaio, Insônia, Epilepsia Esquecimento Agitação, . Olhos: Insuficiência de visão, Derrame ocular. Boca: Mau hálito, Gengivite. Coração: Hipertensão, Arritmia. Pulmão: Tosse. Estômago: Vômito, Falta de apetite Pele: Coceira Intestino: Diarréia Acúmulo de uréia: Osso: Dor nas juntas Uréia, Ácido úrico, Nervos: Sem suor, Creatinina, Guanidina, Idoxiuridina Falta de sensibilidade Formigamento Baixa temperatur ß 2 microglobulina, AGEs (ácidos graxos essenciais), etc.
Caso clínico 1 • Mulher, 55 anos, diabética tipo 2, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais. ( ( ) retorno anual ) repetir exame de urina ) microalbuminúria amostra isolada ) microalbuminúria de 24 horas
Microalbuminúria: 30 – 300 mg Proteinúria: > 150 mg Patrícia Ferreira Abreu
Alteração no sedimento urinário
COLETA Urina de 24 horas -Proteinúria: >150 mg -Microalbuminúria: 30 – 300 mg Amostra isolada de urina corrigir pela creatinina urinária -Proteinúria: > 200 mg/g creat. U -Microalbuminúria: 30 – 300 mg/g creat. U
Caso clínico 1 • Mulher, 55 anos, diabética tipo 2, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais. ( ) retorno anual ( ) repetir exame de urina ( ) microalbuminúria amostra isolada ( X) microalbuminúria de 24 horas Obs: amostra isolada corrigida pela creat. U
Caso clínico 2 • Mulher, 20 anos, assintomática, peso 60 kg, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais, creatinina 0, 7 Depuração de creatinina? ( ( ) 121 ml/min ) 100 ml/min ) 95 ml/min ) 90 ml/min
Caso clínico 3 • Mulher, 75 anos, assintomática, peso 62 kg, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais, creatinina 0, 8. Depuração de creatinina? ( ( ) 100 ml/min ) 90 ml/min ) 70 ml/min ) 60 ml/min
Ritmo de Filtração Glomerular • Clearance de Creatinina = Depuração Clear Cr (ml/min) = Cr urinária x volume U Cr plasmática Clearance de Creatinina Estimado (fórmula de Cockcroft-Gault): Clear Cr (ml/min)=(140 – idade) x peso * Cr plasmática x 72 * mulheres x 0, 85
Sexo feminino Creatinina (mg/d. L) Idade (anos) Filtração glomerular (m. L/min/1, 73 m 2) Estágios da DRC: 1 2 3 4 5 Rita M. R. Bastos e Marcus G. Bastos (JBN, 2005)
Doença Renal Crônica • Grupo de risco • Creatinina sérica Fórmula: (140 – idade) x peso kg 72 x creatinina x 0, 85 se mulher • Exame de urina
Caso clínico 2 • Mulher, 20 anos, assintomática, peso 60 kg, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais, creatinina 0, 7 Depuração de creatinina? (X) 121 ml/min ( ) 100 ml/min ( ) 95 ml/min ( ) 90 ml/min
Caso clínico 3 • Mulher, 75 anos, assintomática, peso 62 kg, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais, creatinina 0, 8. Depuração de creatinina? ( ) 100 ml/min ( ) 90 ml/min ( ) 70 ml/min (X) 60 ml/min
Doença Renal Crônica no Brasil • • • Conceito Epidemiologia Classificação Diagnóstico Prevenção Patrícia Ferreira Abreu – SBN
DRC: Pode e Deve ser PREVENIDA PODE • Prevenção de HAS e DM • Controle de HAS e DM • Diagnóstico precoce da DRC • • • DEVE Aumento na prevalência Risco de morte CV 10 X Evolui estágio V Alto custo da TRS Ônus sobre o portador, familiar e amigos
O PORTADOR DE DRC FREQUENTEMENTE É ENCAMINHADO TARDIAMENTE FILTRAÇÃO GLOMERULAR NA PRIMEIRA VISITA AO NEFROLOGISTA 25% 20% 17% 15% 10% 20% 51% 15% 16% 8% 8% 5% 0% 10 10 -14, 9 15 -19, 9 20 -24, 9 25 -29, 9 30 -34, 9 35 Filtração Glomerular (m. L/min/1, 73 m 2) Pereira B. 1999
TIPO DE ENCAMINHAMENTO E RISCO DE MORTE NO 10. ANO DE TRS 1, 4 1, 37 1, 2 Risco Relativo 1 0, 8 1 0, 6 0, 4 0, 2 0 Precoce Tardio ENCAMINHAMENTO Roubicek, C e cols. AJKD, 36: 35 -41, 2000
INTEGRAÇÃO DOS NÍVEIS DE ATENÇÃO À DRC DIAGNÓSTICO DA DRC POR MÉDICOS DE ATENÇÃO PRIMÁRIA A SAÚDE Préintervenção Pósintervenção p <78 13, 9% 69, 3% <0, 001 <60 22, 4% 85, 1% <0, 001 FGE (C-G), m. L/min Akbari A e cols. 2004; 164: 1788 -1792
Hipertensão Arterial Alexander Tsiaras: The Invision Guide to Lifeblood – Chronic Kidney Disease and Anemia
• Objetivo: – Otimizar o manejo clínico dos portadores de HAS; normalizar os níveis pressóricos e reduzir as complicações: cérebro-vascular, coronariana, cardíaca, renal e arterial periférica ● Importância: – Alta prevalência; mal controlada; alta taxa de morbimortalidade – Pode ser controlada com redução dos riscos • Diretrizes: “ V Diretrizes Brasileiras de HAS – 2006” - Procedimento de aferição da pressão arterial - Classificação da PA no consultório - Tratamento não medicamentoso
Classificação da pressão arterial no consultório ( > 18 anos) Classificação Presão sistólica (mm. Hg) Pressão Diastólica (mm. Hg) Ótima < 120 < 80 Normal < 130 < 85 Limítrofe 130 – 139 85 – 89 Hipertensão estágio 1 140 – 159 90 – 99 Hipertensão estágio 2 160 – 179 100 – 109 Hipertensão estágio 3 > 180 > 110 Hipertensão sistólica isolada > 140 < 90
DRC - Hipertensão Arterial Sistêmica Nefropatia Diabética ALVO PA < 130 x 85 mm. Hg Nefropatia não diabética PA < 130 x 85 mm. Hg Medicação inicial Proteinúria + ALVO PA < 125 x 75 mm. Hg Proteinúria – IECA e/ou BRA
Recomendações 1. Pressão Arterial < 130 x 85 mm. Hg < 125 x 75 mm. Hg (se proteinúria) 2. Albimunuria: < 30 mg 24 hs
Nefropatia Diabética
VOCÊ SABIA? 1. Nem todo indivíduo desenvolve doença renal 2. DM tipo 1: 30% - 40% 3. DM tipo 2: 10% - 40% (> prevalência) 4. Diabéticos em diálise: 50% tipo 2 5. Não diagnosticados 6. DM 2 a causa de insuficiência renal crônica 7. Nefropatia PODE ser prevenida
Controle e eventos no diabetes 0 Stroke Any Diabetic Endpoint DM Deaths Microvascular Complications % Reduction In Relative Risk 5% -10 10% 12% -20 24% * -30 32% * -40 -50 32% *P <0. 05 compared to tight glucose control 44% * Tight Glucose Control (Goal <6. 0 mmol/l or 108 mg/d. L) 37% * Tight BP Control (Average 144/82 mm. Hg) Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000; 36(3): 646 -661.
Inibidor de ECA em diabéticos normotensos - proteinúria 100 % with doubling of baseline creatinine Baseline creatinine >1. 5 mg/d. L 75 Placebo n=202 50 P<. 001 25 Captopril n=207 0 0 1 2 3 4 Years of follow-up Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 1993; 329(20): 1456 -1462.
Recomendações 1. Pressão Arterial < 130 x 85 mm. Hg < 125 x 75 mm. Hg (se proteinúria) 2. Albimunuria: < 30 mg 24 hs 3. Glicemia: < 110 mg/dl Hemoglobina glicada: < 7%
NEFROPATIA COMO PREVENIR ?
PREVENÇÃO DA PR 0 GRESSÃO DA DRC MUDANÇAS DE HÁBITOS DE VIDA SAL TABAGISMO OBESIDADE
CONDUTA 1 - Prevenir HAS e DM 2 - Diagnosticar precocemente HAS e DM 3 - Atingir alvos de tratamento 4 - Rastrear DRC: exame de urina e creatinina (tabela ou fórmula) 4 - Microalbuminúria (estágio 1): IECA 5 - Evitar drogas nefrotóxicas 6 - Estágio 2, 3: idem
III ENCONTRO NACIONAL DE PREVENÇÃO DAS DOENÇAS RENAIS QUANDO ENCAMINHAR PARA ACOMPANHAMENTO NEFROLÓGICO Brasília, Março de 2008
Critérios para Encaminhamento para Pacientes com DRC Encaminhamento Filtração Glomerular Imediato/ urgente Rotina Estágio 5 Sempre que diagnosticado Estável Estágio 4 Sempre que diagnosticado Estável Estágio 3 Proteinúria >3, 0 g/dia FG >4 ml/min/ano Proteinúria <1 g/dia e/ou FG 4 ml/min/ano Qualquer estágio Hipertensão acelerada Hiperpotassemia (K+ >6 m. Eq/l) Síndrome nefrótico Doença multissistêmica com envolvimento renal PA >150/90 mm. Hg; Rx com 3 medicações -HT Hematúria pós-glomerular FG >15% com IECA ARB
Comentários finais A DRC é facilmente diagnosticada A DRC é mais prevalente em diabéticos, hipertensos, idosos, portadores de DCV e familiares de portadores de DRC Nem todo paciente com DRC progredirá para TRS, particularmente os idosos e com FG mais elevada A FG e a albumináuria são biomarcadores de baixo custo, amplamente disponíveis e com alto poder de diagnosticar e prognosticar a progressão para FFR É necessária a inserção de outras especialidades (profissões) no manejo da DRC. De maneira geral, os pacientes nos estágios 4 e 5 da DRC necessitam de acompanhamento nefrológico
Programas incentivados pelo Governo Federal (PAB ampliado) • • Imunizações DST/AIDS Hanseníase Tuberculose Hipertensão Arterial Diabetes Asma E a Doença Renal? CADÊ?
MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção a Saúde - SAS Departamento de Atenção Básica - DAB Coordenação Nacional de Hipertensão e Diabetes - CNHD
Risco de Doença Renal Crônica – DRC Diagnóstico de DRC: 1 -Identificação dos Grupos de risco Diabetes Mellitus Grupo de risco Hipertensão Arterial História Familiar de DRC 2 -Presença de alterações do sedimento urinário (microalbuminúria, proteinúria) Exame de urina tipo 1 + Proteína Proteinúria - microalbuminúria 3 -Diminuição do clearance de creatinina (utilizar a fórmula de Cockcroft-Gault, a partir da creatinina sérica) Clcr ml/min = (140 – idade) x peso x (0, 85 se mulher) 72 x creatinina sérica mg/d. L > >
12 March 2009 Fortaleza www. sbn. org. br secret@sbn. org. br
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