Poporodn porann konenku Vtzslav Duch Centrum diagnostiky a

Poporodní poranění konečníku Vítězslav Ducháč Centrum diagnostiky a léčby poruch defekace III. LF UK Praha FNKV

Témata přednášky n n anatomie a fyziologie dělení ¡ ¡ n n n rizikové faktory diagnostické možnosti typy poranění ¡ ¡ ¡ n manifestní poranění skrytá poranění léze svěračů pudendální neuropatie ruptury m. puborectalis závěr

Anatomické poznámky n n Sliznice análního kanálu Svalovina rekta ¡ n Tlakové receptory ve stěně Vnitřní svěrač ¡ ¡ ¡ kondenzace muscularis rekta zajišťuje 70 - 80% klidového tonu (25 – 120 torr) vůlí neovlivnitelný přesahuje zevní sfinkter cca 1 cm kraniálně Rektoanální inhibiční reflex (Sampling reflex)

Anatomické poznámky n Zevní svěrač ¡ ¡ ¡ vůlí ovlivnitelný reflexní reakce na zvýšení intraabdominálního tlaku 80 – 150 torr n M. puborectalis n Inervace ¡ ¡ N. pudendus Vegetativní n n Sympaticus – splanchnická oblast Parasympaticus – pelvická oblast

Fyziologie defekace n Fáze ohlašovací (+ rozhodovací) ¡ ¡ ¡ n Fáze vypuzovací ¡ ¡ n distenze rektální ampuly pocit potřeby na stolici Sampling reflex koordinovanou činností bránice, svalů břišní stěny a pánevního dna zvýšení peristaltické aktivity Fáze postevakuační ¡ ¡ návrat tonu ampulární svaloviny i svěračů na klidové hodnoty pocit uspokojení

Dělení poranění n manifestní ¡ vždy spojeno s rupturou perinea III. a IV. stupně n n ¡ n skryté ¡ poranění svěračového kompexu poranění sliznice rekta a análního kanálu n n n okamžitá klinická manifestace (do 7 dnů) n n n klinicky jasné únik stolice či plynu pochvou známky zánětu, hnisavý výtok ruptura perinea III. stupně n ¡ poranění svěračového kompexu pudendální neuropatie poranění puborektálního svalu poranění levátorů často dlouhodobá kompenzace organizmem (>20 let) n n poruchy kontinence různého stupně obstipace imperativní stolice pánevní bolesti

Rizikové faktory Primigravidita Krátké perineum Instrumentální porod (kleště) Protrahovaná II. doba porodní Epidurální analgesie Velký plod (>4 kg) Porod koncem pánevním Epiziotomie ve střední čáře, ale i mediolaterálně Předchozí poranění svěrače

Diagnostické možnosti n n n Transanální a transperineální sonografie Anální manometrie MR EMG Defekografie

Transanální endosonografie

Anální manometrie n n Klidový tonus Squeeze Kašel RAIR

Magnetická rezonance EMG – svěračů n Pudendal Nerve Terminal Motor Latency (rychlost vedení impulzu)

Defekografické vyšetření 3 1 2 4 1. rektokéla 2. intra a extraanální slizniční či celostěný prolaps 3. enterokéla 4. pokles pánevního dna

Poranění svěračů n n n manifestní 2 – 20% skryté – až 35% primipar až 44% multipar Léčba n n n primární sutura zkušeným operatérem jinak odložený výkon 3 – 12 měsíců dlouhodobé výsledky - stejné

Poranění svěračů n techniky ¡ přímá sutura n výsledky ¡ ¡ ¡ overlap technika ¡ po ½ roce až 80% spokojeno nebo zlepšeno přetrvávání různého stupeně inkontinence 20 -50% výrazné snížení efektu po 2 roce Podíl dalších patologických nálezů pánevního dna !!!!

Overlap sfinkteroplastika

Overlap sfinkteroplastika

Overlap sfinkteroplastika

Graciloplastika

Graciloplastika

Graciloplastika

Umělý sfinkter + neurostimulační techniky n SNS – sacral nerve stimulation

Pudendální neuropatie n počet ? ? (skryto za jinými patologiemi) n n spontánní restituce funkce do 3 měsíců protrahovaná 2. doba porodní ¡ ¡ n ischemie z útlaku přetažení o 15% asymetrické nervové zásobení svěrače

Symphysis pubis Urethra Vagina Rectum M. levator ani 29 let I/0, ante partum

28 let I/I, post partum, forceps Kjelland

30 let I/I, post partum

24 let I/I, post partum

Ruptura úponů puborektálního svalu n n ztráta kontinentní funkce – vyrovnáním anorektálního úhlu pokles pánevního dna – ztráta opory oproti břišnímu lisu opakované napínání n. pudendus výrazná porucha mechaniky defekace

Skryté poranění Chronické napínání Opakované stolice OBSTIPACE Ochabnutí a pokles pánevního dna Postupná dysfunkce svěračů Poškození pudendálních nervů Mukózní/ rektální prolaps ODS syndrom Inkontinence stolice

Závěr n n n Poranění anorekta jsou bohužel poměrně častá Nejzávažnější komplikací je anální inkontinence Výsledky primárního i odloženého ošetření jsou srovnatelné ¡ n Řešení patří výhradně do rukou zkušeného odborníka ¡ n při nejistotě či nezkušenosti se nenutit do primárního ošetření defekty po primárním ošetření UK 85% USA 40% Nezbytná následná rehabilitační péče, cvičení pánevního dna, biofeedback, redukce váhy a úprava stravovacích návyků (compliace pacientů, ekonomická NEzajímavost)

Kontakt www. defekace. cz duchac@fnkv. cz