POOPERATIVNA SLABOST IN BRUHANJE Polona Mui pela Mui
POOPERATIVNA SLABOST IN BRUHANJE Polona Mušič Špela Mušič KO za anesteziologijo, UKC Ljubljana
NAMEN PREDSTAVITVE q Kateri bolniki potrebujejo preprečevanje pooperativne slabosti in bruhanja (PSB) q Multimodalni pristop k preprečevanju PSB q Antiemetiki in njihove kombinacije
UVOD q PSB je najpogostejši zaplet po anesteziji § § q q Podaljšuje čas bivanja v prebujevalnici (20 min) Zvečuje obolevnost po kirurških posegih § q 30 % bolnikov 70 – 80% bolnikov v skupini z velikim tveganjem Dehiscenca ran, ruptura požiralnika, dehidracija, motnje ravnotežja elektrolitov, krvavitev, aspiracija Nezadovoljstvo bolnikov
q Rutinska preventiva PSB pri vseh bolnikih ni stroškovno učinkovita q Stranski učinki antiemetikov q Učinkovitost (predvsem monoterapije) je omejena
NASTANEK PSB Vsaj 7 nevrotransmiterjev Serotonin Dopamin Muskarin Acetilholin Nevrokinin – 1 Histamin Opioidi
ALI BOLNIK POTREBUJE PREPREČEVANJE PSB? q q q V katero rizično skupino sodi bolnik Potencialna obolevnost, povezana s PSB Učinkovitost antiemetikov Stranski učinki antiemetikov Stroški § Zdravljenja PSB § Morebitnih posledic PSB
DEJAVNIKI TVEGANJA ZA POJAV PSB q Bolnikovi dejavniki tveganja q Vrsta operacije q Dejavniki, povezani z anestezijo
BOLNIKOVI DEJAVNIKI TVEGANJA Dokazani dejavnik OR (odds ratio) Ženski spol 2, 0 – 4, 0 Nekadilci 1, 5 – 2, 5 PSB ali slabost pri vožnji v anamnezi 1, 8 – 3, 1 Otroci 2, 0
VRSTA OPERACIJE q Čas operacije vsakih 30 min operacije ↑ osnovno tveganje za PSB za 60% Možno ↑ tveganje za PSB Intraabdominalne operacije ORL posegi, operacije ščitnice Laparaskopske operacije Plastične operacije Ortopedske operacije Nevrokirurške operacije Velike ginekološke operacije Očesne operacije
DEJAVNIKI, POVEZANI Z ANESTEZIJO Dokazani dejavniki tveganja Hlapni anestetiki N 2 O Neostigmin v visokih odmerkih (> 2, 5 mg) Opioidi v visokih odmerkih (intra-/postoperativno)
OSTALI MOŽNI DEJAVNIKI TVEGANJA ZA PSB Dejavniki, povezani z bolnikom Dejavniki, povezani z anestezijo Boljši ASA status bolnika Čas anestezije Migrena v anamnezi Splošna anestezija/ostale vrste anestezije PSB/slabost pri vožnji pri sorodnikih Dolgodelujoči/kratkodelujoči opioidi Preoperativna anksioznost
Apfel CC et al. Volatile anaesthetics may be the main cause of early but not delayed postoperative vomiting: a randomized controlled trial of factorial design. Br J Anaesth 2002; 88: 659 -68.
Apfel CC et al. Volatile anaesthetics may be the main cause of early but not delayed postoperative vomiting: a randomized controlled trial of factorial design. Br J Anaesth 2002; 88: 659 -68.
Apfel CC et al. Volatile anaesthetics may be the main cause of early but not delayed postoperative vomiting: a randomized controlled trial of factorial design. Br J Anaesth 2002; 88: 659 -68.
PSB PO AMBULANTNIH POSEGIH Kolodzie K, Apfel CC. Nausea and vomiting after office-based anesthesia. Curr Opin Anaesth 2009; 22: 532 -538.
TOČKOVNI SISTEMI ZA OCENO TVEGANJA ZA PSB
KLINIČNA APLIKACIJA TOČKOVNIH SISTEMOV q q Natančnost ni 100% (večinoma 56 – 78, 5%) Uporaba je pomembno zmanjšala incidenco PSB pri bolnikih z visokim tveganjem § Biedler A et al. Can J Anaesth 2004; 51: 13 -9. 162 bolnikov, incidenca PSB v 24 h po operaciji se je zmanjšala za 23% § Pierre s et al. Can J Anaesth 2004; 51: 320 -5. 428 bolnikov, zmanjšanje incidence PSB v 24 h po operaciji za 71%
APFLOV TOČKOVNI SISTEM ZA OCENO TVEGANJA ZA PSB
EBERHARTOV TOČKOVNI SISTEM (PSB PRI OTROCIH)
STOPENJSKI PRISTOP K PREPREČEVANJU IN ZDRAVLJENJU PSB Spoznava bolnikov z visokim tveganjem za PSB Zmanjšanje osnovnih dejavnikov tveganja za PSB Uporaba preventivnih odmerkov antiemetikov Zdravljenje PSB, kadar je bila preventiva neuspešna
ZMANJŠANJE OSNOVNIH DEJAVNIKOV TVEGANJA ZA PSB Ukrep Nivo priporočila Regionalna anestezija III A Propofol za indukcijo in vzdrževanje anestezije IA Zadostna hidracija III A Izogibanje N 2 O II A Izogibanje inhalacijskim anestetikom IA Manjša uporaba opioidov med operacijo II A Manjša uporaba opioidov po operaciji IV A Zmanjšanje uporabe neostigmina II A
MULTIMODALNI PRISTOP K ZMANJŠANJU PSB Ukrep Hidracija Premedikacija q q Višja koncentracija kisika Preventivni antiemetiki TIVA q 98% učinkovitost 76% - standardna anestezija + antiemetik preventivno (monoterapija) 59% - standardna anestezija + placebo NSAR namesto opioidov pooperativno Scuderi et al. Anesth Analg 2000; 91: 1408 -14.
ANTAGONISTI SEROTONINA q q Ni razlik med učinkovitostjo in varnostnim profilom posameznih pripravkov iz te skupine Ondansetron § § § q q Največ študij Bolj preprečuje bruhanje kot slabost V večini študij je enako učinkovit v preprečevanju PSB kot droperidol Relativno varni Odmerki za zdravljenje PSB so nižji kot za preprečevanje PSB
Kdaj aplicirati ondansetron? Tang J. Et al. Anest Analg 1998; 86: 274 -82
Sun R. et al. Anest Analg 1997; 84: 331 -6
DROPERIDOL q q Učinkovitost primerljiva z ondansetronom Bolj učinkovito kot ondansetron preprečuje pooperativno slabost, zato naj bi bil primernejši za preprečevanje slabosti, ondansetron pa naj bi bil rezerviran za zdravljenje pooperativnega bruhanja (Gan 2007, Pierre 2004) Majhni odmerki (< 1 mg) V višjih odmerkih lahko povzroči podaljšan QT interval in nevarne motnje srčnega ritma
DEKSAMETAZON q q q Učinkovit sam ali v kombinaciji z ostalimi antiemetiki (antagonisti serotonina) Učinkoviti tudi manjši odmerki (2, 5 – 5 mg i. v. ) Ob enkratnem odmerku ni stranskih učinkov
NOVEJŠI ANTIEMETIKI q Antagonisti NK 1 (nevrokinin-1) receptorjev § § q q q Aprepitant Rolapitant Dolgodelujoči Učinkoviti Cena!
KOMBINACIJE ANTIEMETIKOV Apfel CC et al. N Eng J Med 2004; 350: 2441 -2451.
ZDRAVLJENJE PSB q Antiemetik druge skupine, kot je bil preventivni q Potrebni manjši odmerki § § q Ondansetron Granisetron Dexamethasone Droperidol Propofol 20 mg iv 1 mg iv 0, 1 mg iv 2 – 4 mg iv 0, 625 mg iv
STROŠKOVNA UČINKOVITOST PREPREČEVANJA PSB Hill et al. Anesthesiology 2000; 92: 958 -67. q q q Preprečevanje PSB pri bolnikih z visokim tveganjem je stroškovno bolj učinkovito, kot če bolniki prejmejo placebo Stroški zdravljenja PSB pri bolnikih, ki so prejeli placebo, so bili 100 x višji od tistih, ki so preventivno prejeli generični antiemetik Stroški zdravljenja pooperativnega bruhanja so bili 3 x višji od stroškov zdravljenje pooperativne slabosti
PSB po nevrokirurških operacijah (UKC Lj) 25 PSB v prebujevalnici Število bolnikov 20 15 PSB 10 � 5 0 Supra tentorialni Zadnja kotanja Žilni Markovič-Božič J. Pooperativna analgezija in zgodnji zapleti po elektivnih nevrokirurških posegih v totalni intravenski anesteziji Brez PSB
25 PSB v EIN Število bolnikov 20 � 15 � 10 5 0 Supra tentorialni Zadnja kotanja Žilni Markovič-Božič J. Pooperativna analgezija in zgodnji zapleti po elektivnih nevrokirurških posegih v totalni intravenski anesteziji PSB Brez PSB
ZAKLJUČEK q q q Preventivna uporaba antiemetikov je učinkovita in zato tudi upravičena le pri bolnikih z visokim tveganjem za PSB. Pri bolnikih z visokim tveganjem so potrebne kombinacije antiemetikov in multimodalni pristop k preprečevanju PSB. Ondansetron je v preprečevanju PSB bolj učinkovit, ča ga damo ob koncu operacije.
- Slides: 34