Ponente Dra Silvia Fabiola Estrada Rivera R 2

Ponente: Dra. Silvia Fabiola Estrada Rivera R 2 GO Coordinador: Dr. David Muñoz MB

TEMARIO Generalidades Epidemiología Diagnóstico Cáncer cervicouterino Cáncer de ovario Cáncer de endometrio Cáncer de vulva

Cardiovasculares Endocrinos Respiratorios Gastrointestinales Hematológicos Renales E. K. Tan, E. L. Tan / Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 791– 802

Vulva Hiperemia, edema, varices Vagina Reblandecimiento, hiperemia, signo de Chadwick Hematológico Aumento de volumen sanguíneo de 40 -50%, anemia, leucocitosis, hipercoagulabilidad Útero Aumento progresivo de tamaño, hipertrofia, aumento del flujo sanguíneo (20 a 40 veces) Urinario Aumento del tamaño renal, dilatación del sistema colector, aumento del filtrado glomerular E. K. Tan, E. L. Tan / Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 791– 802

Cardiovascular Aumento de la FC 10 -15 x’, desviación del eje electrónico a la izquierda, cardiomegalia, hipotensión en decúbito dorsal • Digestivo • Nausea, vomito, pirosis, vaciado gástrico retardado, constipación, aumento de fosfatasa alcalina. Endócrino Aumento del tamaño de la hipófisis un 35%, aumento en producción de prolactina, oxitocina, ACTH, T 3 y T 4, inhibición de FSH y LH • Metabolismo • Aumento de peso 12 kg, aumento en la retención de agua. E. K. Tan, E. L. Tan / Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 791– 802

• 810, 320 nuevos casos de cáncer • 20 -30% en < 45 años • Diagnóstico en 1 de cada 1000 embarazos Am J Obstet Gynecol. 2014 Jul; 211(1): 82 CA Cancer J Clin 2014; 64: 9 -29.

Sitio Casos estimados en edad reproductiva Mama 23, 000 -34, 000 Cervicouterino 6000 Endometrio 10, 000 Ovario 3, 300 Ø 35 años de 13. 2 a 23. 6% Ø 40 años 1. 9% a 4 % Am J Obstet Gynecol. 2014 Jul; 211(1): 82 . BJOG 2012; 119: 1572– 1582

Sitio No. de casos Melanoma 266 Mama 394 Cérvix 302 Glándulas endocrinas 83 Sistema nervioso 180 Tiroides 121 Ovario 121 Enfermedad de Hodgkin 79 Colon 70 Leucemia 67 Registro Nacional de Cancer Suecia 1963 - 2007 20. 6% Primer trimestre 29. 3% Segundo trimestre 51. 3% Tercer trimestre Cancer 2015; 121: 2072 -7

Ecografía Resonancia magnética Int J Gynecol Cancer. 2014 Mar; 24(3): 394 -403.

Radiografía Periodo de mayor vulnerabilidad 8 – 15 SDG • Tórax 0. 0006 m. Gy • Abdominal (2 proyecciones) 1. 5 – 2. 6 m. Gy Tomografía • Tórax 0. 1 -13 m. Gy • Abdomen 8 -30 m. Gy PET • 1. 1 – 2. 43 m. Gy F. Amant et al. / Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 29 (2015) 741 e 753

Edad gestacional 2 SGD 2 - 8 SDG Efectos Dosis mínima m. Gys Aborto 100 Efectos adversos: 100 – 200 m. Gy Restricción del crecimiento Dosis aceptable: 50 m. Gys Malformaciones congénitas Dosis máxima m. Gys - 100 1000 250 500 4 -8 SDG Aborto 150 250 8 - 15 SDG Malformaciones congénitas Retraso mental Restricción en el crecimiento 100 100 250 500 1000 > 16 SDG Malformaciones congénitas Retraso mental 500 200 700 > 24 SDG Perdida gestacional 100 - Pediatr Radiol. 2015 Aug 14

12 pacientes Edad media de diagnóstico 33. 5 años 4 sin alteraciones por RM Reporte final 2 IA 1 2 IA 2 7 localmente avanzado con adecuada correlación con exploración física Útil para la valoración en todas las etapas Planificar tratamiento Seguimiento posterior a tratamiento Clin Imaging. 2013 Jan-Feb; 37(1): 70 -6.

Cirugía Quimioterapia Radioterapia 1 rt trimestre Posible Contraindicada 2 do trimestre Posibles monitorización fetal >24 – 36 SDG Posible >12 -14 SDG Contraindicada 3 er trimestre Posible con monitorización fetal transquirúrgica Posible Ultimo ciclo tres semanas antes de la interrupción de embarazo Contraindicada F. Amant et al. / Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 29 (2015) 741 e 753

Resultado quirúrgico optimo Seguridad de la madre Seguridad del feto Prevención del aborto o trabajo de parto prematuro F. Amant et al. / Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 29 (2015) 741 e 753

Progesterona IM 100 mg Supositorio transvaginal 100 mg c/12 hrs Esquema de maduración pulmonar 48 hrs previos a la cirugía Tocolíticos Indocid Terbutalina 24 – 34 SDG European Journal of Cancer (2014) 50, 963– 971

LAPE • Incisión en línea media • Preferible a partir de las 26 SDG Laparoscopía • Duración máxima de 90 min • Neumoperitoneo con una presión 10 – 13 mm. Hg • Técnica abierta • Cirujano experimentado F. Amant et al. / Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 29 (2015) 741 e 753 c

<16 SDG > 16 SDG Int J Gynecol Cancer 2014; 24: 364 Y 371

• Anestésicos • Ningún fármaco anestésico ha demostrado ser teratogénico • Evitar compresión de la vena cava • Mantener PO 2 normal en la madre • Monitoreo de frecuencia cardiaca F. Amant et al. / Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 29 (2015) 741 e 753

Tener en cuenta los cambios fisiológicos • Aumento del volumen plasmático • Tercer espacio • Eliminación renal de los medicamentos Peso molecular de 200 a 400 k. Da El potencial efecto teratogénico de cualquier agente depende de la dosis total y la etapa del desarrollo del feto Agentes alquilantes (ciclofosfamida) y antimetabolitos (metotrexate) Clin Pract. 2015 24 de abril; 5 (2): 727.

Malformaciones mayores 10 a 20% Aborto espontáneo Recomendar interrupción del embarazo Segundo y Tercer Trimestre Primer Trimestre 2 - 8 semanas periodo mas vulnerable Malformaciones congénitas 6% RCIU Bajo peso al nacer Se contraindica la lactancia Clin Pract. 2015 24 de abril; 5 (2): 727.

Malformaciones congénitas en el primer trimestre Cisplatino • Neutropenia • Discapacidad auditiva Etoposido • Ventriculomegalia • Pancitopenia Gemcitabina • RCIU D. Grimm et al. / European Journal of Cancer 50 (2014) 963– 971

Abdomen Pelvis C O N T R A I N D I C A D A Microcefalia, retraso mental, microftalmia, cataratas, anomalías esqueléticas y muerte fetal 200 c. Gy en las primeras 20 SDG > 300 c. Gy Aborto Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 29 (2015) 741 e 753 Salani. Cancer in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2014.

1 er trimestre 2 do trimestre 3 er trimestre • USG tamizaje para cromosomopatías ( 11 -13 SDG) • Revisión estructural sistemática detellada 16 y 24 SDG • Esquema de maduración pulmonar en caso de interrupción del embarazo antes las 34 SDG • Vigilar crecimiento fetal cada 4 -6 semanas para descartar RCIU Backes CH, Moorehead PA, Nelin LD. Cancer in pregnancy: fetal and neonatal outcomes. Clin Obstet Gynecol 2011; 54: 574 -590

• 2 – 3 Semanas posterior a término de QT • Vía cesárea – Reduce riesgo de hemorragia, distocia y diseminación tumoral durante la dilatación cervical. ESTUDIO PATOLÓGICO DE LA PLACENTE Microinvasor Cesárea METASTASIS EN CANCER GINECOLÓGICO Vía vaginal 3% Gynecol Oncol 2012; 126: 192 -197.

• 1 -3% de casos de Ca. Cu son diagnosticados en el embarazo • 1 -2: 2000 -10, 000 embarazos • ¾ casos en etapa temprana Lancet 2012; 379: 558– 69

• Citología cervical anormal • 5% de anormalidades en citología cervical durante el embarazo • Principal síntoma cuando esta presente sangrado transvaginal • Tumor cervical friable Gynecol Oncol 2012; 126: 192 -197.

• Tamizaje esencial durante el control prenatal • Edad gestacional al momento del diagnóstico 20 SG • Biopsia cervical: – Sospecha de lesión intraepitelial de alto grado • Cono diagnóstico: – Biopsia insuficiente para diagnóstico + alta sospecha de lesión • • Hemorragia 10% Infección 5% Muerte fetal 5% Parto pretérmino 10 -15%

Estudio Retrospectivo Enero 2000 – Diciembre 2009 La precisión del examen citológico no varia con la gestación. El embarazo no es un factor de riesgo para los resultados anormales en la citología. . C. C. Xavier-Júnior et al. / International Journal of Gynecology and Obstetrics 130 (2015) 36– 39

Etapa Clínica Edad gestacional Estado ganglionar Subtipo histológico El deseo de la paciente Lancet 2012; 379: 558– 69

NCCN Guías versión 2. 2015 Cáncer Cervicouterino Estadio Clínico IA 1 Sin ILV IA 1 Con ILV IA 2 TRATAMIENTO PRIMARIO ( PRESERVADOR DE FERTILIDAD) Cono biopsia con márgenes negativos ( No fragmentado c/ 3 mm márgen) Si márgenes positivos, repetir cono o realizar traquelectomía Cono biopsia con márgenes negativos + LPB ±Muestreo para-aortico (categoria 2 B) ( Considerar Ganglio centnela ( 2 B)) O Traquelectomia radical + LPB ±Muestreo para-aortico (categoria 2 B) ( Considerar Ganglio centnela ( 2 B)) IB 1 Traquelectomia radical +LPB ±Muestreo paraortico ( Considerar Ganglio centnela ( 2 B))

NCCN Guías versión 2. 2015 Cáncer Cervicouterino Estadio Clínico TRATAMIENTO PRIMARIO ( NO PRESERVADOR DE FERTILIDAD) Márgenes negativos e Inoperable IA 1 C/ ILV Cono biopsia Márgenes negativos y operable Márgenes Positivos a displasia o carcinoma IA 1 Con ILV IA 2 Observación Histerectomía Extrafascial o Radical Modificada + LPB si los márgenes (+) a carcinoma ( disección, categoría 2 B) ( Considerar Ganglio centinela ( 2 B)o Considerar repetir Cono biopsia para mejor evaluación de invasión Histerectomía Radical Modificada + LPB ±Muestreo para-aórtico (categoría 2 B) ( Considerar Ganglio centinela ( 2 B) ó RT Pelvis +BT 70 -80 Gy

NCCN Guías versión 2. 2015 Cáncer Cervicouterino Estadio Clínico IB 1 Y IIA 1 IB 2 Y IIA 2 TRATAMIENTO PRIMARIO ( NO PRESERVADOR DE FERTILIDAD) Histerectomía Radical + LPB ±Muestreo para-aórtico (categoría 1) ( Considerar Ganglio centinela ( 2 B) ó RT Pelvis +BT ( Total Punto A 80 -85 Gy +/- QT concomitante con Cisplatino RT Pelvis + QT concomitante con Cisplatino +BT ( Total Punto A 85 Gy ( categoría 1 para QT/RT) o Histerectomía Radical + LPB ±Muestreo para-aórtico (categoría 2 B) ( Considerar Ganglio centinela ( 2 B) ó RT Pelvis + QT concomitante con Cisplatino +BT ( Total Punto A 75 -80 Gy) + Histerectomía adyuvante ( categoría 3)

ESMO 2013 Posponer tratamiento posterior al nacimiento Seguimiento estrecho Annals of Oncology 00: 1– 11, 2013

Primer trimestre Interrupción del embarazo Preservación de embarazo seguimiento estrecho hasta segundo trimestre Segundo trimestre EC IB 1 EC IB 2 – IVA Tercer Linfadenectomía trimestre Ø GL (-): Seguimiento estrecho o QT, histerectomía o traquelectomía posterior al nacimiento Retrasar el Ø GL (+): QT, histerectomía radical tratamiento hasta + RT postparto el parto. QT en embarazo Tratamiento quirúrgico y/o QT Considerar la según el estado galglionar inducción temprana del Valorar interrupción del embarazo trabajo de parto. QT en embarazo EC IVB Valorar interrupción del embarazo Annals of Oncology 00: 1– 11, 2013

EC IA 1 EC IA 2, IB 1 GL (-) Dx cono Linfadenectomía entre 18 y 23 SDG Seguimiento clínico y radiológico hasta madurez fetal Márgenes negativos revisión clínica y colposcopía cada trimestre Traquelectomía radical GL (-) • Tumor < 2 cm • Deseo de preservar la fertilidad Márgenes positivo revisión clínica y colposcopía cada trimestre Reconozación o Histerectomía 6 a 8 semanas posterior a resolución del embarazo Gaceta Mexicana de Oncología. 2014; 13(Supl 4): 91 -97

Gaceta Mexicana de Oncología. 2014; 13(Supl 4): 91 -97

IA 2, 1 B 1 < 2 cm 1 B 1 >2 cm LP +/- LPA LP GL (+) GL (-) Interrupción del Traquelectomía embarazo simple o cono Seguimiento Interrupción con madurez fetal Completar tratamiento postparto GL (+) GL (-) QT Interrupción del embarazo Interrupción con madurez fetal Completar tratamiento postparto Int J Gynecol Cancer 2014; 24: 394 Y 403

Objetivo: Verificar la seguridad oncológica de la linfadenectomía pélvica laparoscópica en pacientes embarazadas con Ca. Cu 1999 – 2013 32 pacientes Primer y segundo trimestre Se realizaron dos grupos de pacientes: < 16 SDG > 16 SDG Características Num. EC IA 10 EC IB 1 17 EC IB 2 4 IIA 1 SDG 17. 5 Int J Gynecol Cancer 2014; 24: 364 Y 371

Procedimientos Num. adicionales Resultados Num Cono Cesárea 27 Aborto inducido 5 SDG 34 (1. 9) QT 14 Peso al nacer 2341 (551) QT/RT 4 14 Procedimiento seguro Resultados Realizar linfadenectomía pélvica es necesaria para Tiempo de qx 105 min Resultadosminimizar los riesgos del retraso en el tratamiento oncológicos Sangrado 10. 2 ml No. Pacientes Seguimiento 23 No. GL La morbilidad postoperatorio es limitada 42. 5 meses Días de hospitalización PLE 100% Muertes despues del tx 0 14 6 Resultados oncológico y obstétricos adecuados Supervencia global 100% Int J Gynecol Cancer 2014; 24: 364 Y 371

No se recomienda la traquelectomía radical para preservar útero y embarazo Alta tasa de pérdida fetal posterior al procedimiento Gaceta Mexicana de Oncología. 2014; 13(Supl 4): 91 -97 Gynecologic Oncology 121 (2011) 420– 421

QT RT • Cisplatino • 75 mg/m 2 3 ciclos semanales • Carboplatino +/ - paclitaxel • Contraindicada durante en cualquier trimestre Annals of Oncology 00: 1– 11, 2013

• 1: 10, 000 embarazos • Incidencia de tumores ováricos es de 2. 5 a 5. 7% • 2 - 5% de las masas ováricas son malignas • Histología: – – Germinales 41% Tumores limítrofes 27% Epiteliales 23% Cordones Sexuales 9% European Journal of Cancer (2014) 50, 963– 971 Clin Transl Oncol (2013) 15: 259– 264

INESPECÍFICOS Dolor abdominal Saciedad temprana Abdomen agudo Frecuencia urinaria Curr Opin Obstet Gynecol. 2014 Apr; 26(2): 49 -53 Salani. Cancer in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2014.

• Tumores anexiales que persisten en el segundo trimestre • > 5 cm de diámetro • Características: 70 % se resuelven sin intervención – Sólidas – Mixtas: quísticas y sólidas – Aumento del flujo doppler Eur J Cancer. 2014 Mar; 50(5): 963 -71

Marcador Valor normal 1 er Trim 2 do Trim 3 er Trim CA 125 <39 U/ml 215. 1 308 56. 3 Inhibina B - 32. 94 56. 1 171. 38 NA NA NA Hormona antimülleriana LDH < 221 U/L Han et al. BMC Medicine 2012, 10: 86

Interrupción del embarazo Tratamiento estándar siguiendo las recomendaciones de pacientes no embarazadas Estadio FIGO Continuar el embarazo Retraso del tratamiento hasta la madurez pulmonar 3. Cirugía Inicial 2. 1. Edad gestacional Preferencia de la paciente Administración de quimioterapia neoadyuvante hasta que se obtenga la madurez fetal Clin Transl Oncol (2013) 15: 259– 264

Primer trimestre Segundo trimestre Tercer trimestre Cáncer epitelial Epitelial Observación Cisplatino y paclitaxel hasta el segundo trimestre o Interrupción del embarazo Tumores de células germinales Observación Carboplatino + hasta el segundo paclitaxel trimestre o interrupción del embarazo Considerar termino del embrazo Annals of Oncology 00: 1– 11, 2013

D. Grimm et al. / European Journal of Cancer 50 (2014) 963– 971

Estudio retrospectivo 2000 -2009 LAPE vs LPS Indicaciones: - Tumor anexial sintomático - Persistencia o aumento de tamaño tumoral - Sospecha de malignidad El abordaje laparoscópico es una alternativa adecuada a la laparotomía. Resultados obstétricos similares Menor tiempo quirúrgico Estancia hospitalaria menor Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2012; 52: 34– 38

Edad media del dx: 31 años 63 artículos 105 casos 52. 9% Nulíparas 47% Seroso Sintoma mas frecuente: Dolor abdominal o pélvico 26. 7 % 27. 6% Mucinoso 1/3 Dx incidental por USG o en la cesárea 10. 5% Endometrioide Estadio I 63. 8% European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 186 (2015) 97– 105

Nacidos vivos 81. 3% Prematuros 42. 3 % Cesárea 71. 6% Muerte materna 2. 9% European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 186 (2015) 97– 105

El embarazo no excluye el tratamiento quirúrgico o QT temprana ya que el retraso en el tratamiento puede impactar negativamente en el pronóstico de la paciente European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 186 (2015) 97– 105

Cance de ovario: 2. 8 -11 por cada 100 000 embarazos TGMO representan del 18 – 26% de cancer ovario en embarazo Manejo multidisciplicario Material y Métodos Artículos publicados 1955 – junio 2013 77 Artículos 102 casos M. Kodama et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014) 145– 156

TGMO en embarazo n=102 Caract. Clínicas Dx durante el embarazo n=81 Edad media 25. 8 años 38. 2% Disgerminoma Qx con Int. del embarazo n=22 30. 4 % T. Saco vitelino Qx con feto in útero n=46 QT con feto in útero n=21 Qx posterior o durante evento obst n=13 QT con feto in útero N=1 Distensión abdominal 19. 6% DX incidental 21. 6% LDH 85. 7% y AFP 80. 8% Dx Cesarea N=21 QT postaborto N=8 QT postparto N=19 QT postparto N=99 seguimiento M. Kodama et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014) 145– 156

Resultados del Embarazo 1 er T 30. 7% 2 do T 38. 6% 3 er T 30. 7% Terminación del embarazo Cesárea 65. 8% Electiva 11. 8% Aborto 2. 9% MFIU 3. 9% Resultados Fetales Nacidos vivos 77. 5% Muerte por prematurez 2. 9% RCIU: 31. 9% C/ QT 19. 3% S/QT Ruptura espontánea 8. 8% Torsión 1% Muerte materna 2. 9% M. Kodama et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014) 145– 156

Resultados Oncológicos CONCLUSIONES Unilateral 84. 3% Etapa I 76. 4% SOU 66% Patología poco frecuente durante el embarazo Principal subtipo disgerminoma 92. 8% 79. 5% LP 13. 7% LPA 7. 8% La edad gestacional al momento del diagnóstico influye sobre el resultado obstétrico 71. 4% HTA 28 % 56. 25% Se necesitan mas estudios prospectivos para determina el manejo óptimo durante el embarazo QT 52% 76% BEP M. Kodama et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014) 145– 156

• Patología rara • Diagnóstico: – 50% Puerperio – Aborto LUI • Tipos histológicos: – Endometrioide • G 1 75% • G 2 y G 3 21% – Seroso 4% • Manejo estándar en paciente no embarazada Reed et al. (eds. ), Rare and Uncommon Gynecological Cancers, pringer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

• Neoplasia ginecológica poco frecuente • 4, 700 casos en 2013 en EU • Patología poco estudiada en el embarazo • Incidencia en el embarazo 1/8, 000 Int J Gynecol Cancer. 2014 Mar; 24(3): 394 -403 Rev Hosp Jua Mex 2012; 79(4): 257 -262

Masa 75% Dolor 22% Lesión pigmentada Prurito 13% Ulceración 8% 5% Asintomáticas 5% Sangrado 8% 7, 2 meses Duración de los síntomas

Carcinoma de células escamosas • 47 % Sarcoma • 25 Adenocarcinoma • 5. 6% Melanoma • 5% F. Amant et al. Gynecologic Cancers in Pregnancy: Guidelines of an International Consensus Meeting. 2011

Clítoris 19% Labios mayores 50% Glándula de Batholin 8. 3% Labios menores 19% European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 179 (2014) 216– 223

1955 – 2014 29 artículos Diagnóstico • Biopsia • Retraso > 8 semanas se asocia a enfermedad mas avanzada N=36 casos European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 179 (2014) 216– 223

Lesión en el embarazo Evaluación Minuciosa Sospecha de maligidad si Tratamiento Neg BX No Revisión c 2 sem Cancer Madurez fetal si Parto vulvect No Revaloración Lesión persist vulvect BX Neg Cancer Continuar emb European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 179 (2014) 216– 223

SG 5 años 66% Detección temprana es fundamental El tratamiento presenta adecuados resultados obstétricos European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 179 (2014) 216– 223

• Mismo que en mujer no embarazada

• El manejo debe ser multidisciplinario para optimizar los resultados. • Realizar ultrasonido fetal previo a cualquier intervención para descartar malformaciones. • Tratamiento quirúrgico debe posponerse hasta el segundo trimestre. • QT debe administrarse en el segundo trimestre y antes de las 35 SDG o 3 semanas previas a la interrupción del embarazo. • Diferir el tratamiento con radioterapia hasta el postparto. • La lactancia esta contraindicada durante la aplicación de quimioterapia.