Polytraumatisme Th Bgu Hpital Avicenne APHP Universit Paris

Polytraumatisme Th. Bégué Hôpital Avicenne, AP-HP, Université Paris XIII, 93000 BOBIGNY

Polytraumatisme: evaluation de la gravité et hiérarchie chirurgicale

POLYTRAUMATISE • Blessé traumatisé avec atteinte d’au moins 2 appareils, dont une lésion au moins, met en jeu le pronostic vital. • Blessé grave : atteinte plurilésionnelle dont une au moins met en jeu le pronostic vital à court terme.

CIRCONSTANCES DE SURVENUE • • A. V. P. Défenestration Suicide Ecrasement • • • Blasts Plaies par balles Brûlure Accident clinique Accident nucléaire

Prise en charge Phase 1 Fonctions vitales Sommation Occultation Amplification Phase 2 Bilan lésionnel Lésions orthopédiques

ASSOCIATIONS LESIONNELLES • Sommation • Occultation • Amplification • Addictions/fact. aggravants

POIDS RELATIF/DECELERATION

LESIONS VITALES • Cardio-vasculaires à P, TA, Etat de choc • Respiratoires àHémothorax, pneumothorax, écrasement thoracique àVoies aériennes supérieures • Neurologiques àComa

Fonction cardio-circulatoire • • • Hémorragie extériorisée • Tt : Abord vascul. , remplissage, hémostase (chir, RX) Hémopneumothorax Fracture du bassin Hémopéritoine Lésion péricardo-myocardique (contusion, épanchement)

Hémorragies internes • Splénectomie OBLIG. Si lésion non isolée (Kienlen, J. Chir, 1999) • Thoracotomie d’Hémostase (Lowry, Curr. Anesth Crit Care, 1989) • « Packing » avec Laparotomie écourtée (Ferrada, Surg Clin North Am, 1999) • Danger, Inutilité laparotomie si Hématome rétropéritonéaux • Fractures du bassin +++: choc hémorragique initial

SCORE ISS (Injury Severity Score) • • Localisations : tête + cou, face, thorax, abdomen, membres, peau Sévérité : – 1 Mineure – 2 Modéré – 3 Sévère – 4 Grave + pronostic vital – 5 Critique – 6 Irrattrapable Les trois valeurs les plus hautes

Index I. S. S. (Injury Severity Score) • • • Système nerveux central (O à 5) • Total = Somme des 3 carrés les plus élevés (0 à 75) Système respiratoire (0 à 5) Système cardiocirculatoire (0 à 5) Abdomen (0 à 5) Extrémités (0 à 5) Peau et tissu sous-cutané (0 à 5)

I. S. S. • 1 -8 : traumatisme mineur • 9 -15 : traumatisme modéré • 16 -24 : traumatisme sévère sans risque vital • 25 -40 : traumatisme sévère avec risque vital • >40: risque vital majeur

Prise en charge thérapeutique du polytraumatisé • Principe du Traitement adapté aux lésions (Damage control) • Hiérarchiser les lésions identifiées • Ne pas « foncer » vers le « potentiellement grave » • Quelle démarche ?

Bilan lésionnel complet • Thorax : Parois, Plèvre, Diaphragme, Contusion pulmonaire, Trachée - Bronches Isthme aortique, Cardio-péricarde • Abdomen : TDM avec injection + opacification Tube digestif • • • Bassin : Fracture avec atteinte vascul. Art. ou Vein. Rachis : Score A. S. I. A. Membres : Score M. E. S. S.

Examen Clinique Initial du rachis • Palpation des Épineuses • Testing Musculaire (Fiche) • Tonus sphinctérien (Ref. archaïques)

Trauma Rachidien : Fiche ASIA

Plexus Brachial : s’inspirer de l’ASIA

Grades de FRANKEL A = Paralysie complète B = Paralysie motrice complète. Conservation d’une sensibilité C = Paralysie Motrice incomplète ne permettant pas la déambulation D = Paralysie motrice partielle autorisant la marche. Atteinte sensitive E = Absence de lésion neuro

Bilan Normal • Neuro + IRM (Hernie Discale) • Neuro Rx Dynamiques (Entorse grave)

BILAN IMAGERIE • • • Rx thorax - Rx bassin • Tout en un temps : Après stabilisation des constantes vitales Scanner corps entier ne fait pas le diagnostic de toutes lésions – scanner cérébral sans injection – scanner cervical de 0 à D 1 avec coupes mm jointives tous les mm – scanner thoracique + abdo + pelvien avec injection, avec coupes tous les 5 cm + élimination vésicale

BILAN IMAGERIE (2) Si stabilité hémodynamique : • Rx bassin face + Pennal • Rachis D 1 à S 1 de face et de profil • Rachis cervical de profil • Bilan osseux

TRAITEMENT • • Alignement : tête-cou-tronc-bassin Hémodynamique instable – Hémostase – ATTENTION : aux fractures du bassin – Laparotomie sans diagnostic est une faute médicale • Hémodynamique stable – Tout en un temps – Lésions osseuses ont un vrai effet de sommation

Lésions vasculaires

Fractures du Bassin • Les suspecter quand : • Polytraumatisme • Douleur des ailes iliaques • Douleur de la symphyse pubienne • Douleur postérieure des sacro-iliaques

M. E. S. S. (Mangled Extremity Severity Score) • Fracture : localisation, type, comminution, perte de substance • Atteinte articulaire • Etat vasculaire (Gustilo IIIB et IIIC) • Etat des Nerfs • Lésion Cutanée

Gustilo Type III (Gustilo 1984, Court-Brown 1996) • IIIa : couverture périostée et osseuse satisfaisante d’un os fracturé, quelque soit l’extension de l’atteinte des parties molles. Traumatisme à haute énergie. • IIIb : perte de substance étendue des parties molles avec stripping périosté et exposition osseuse. Contamination massive. • IIIc : Lésion étendue avec dépériostage, avec lésion artérielle nécessitant une réparation, quelque soit le degré de lésion des parties molles.

Les Fractures de type III C

Interrogations ? • Fracture à haute énergie, comminution fracturaire, dépériostage extensif, mais couverture satisfaisante du foyer: III A ou III B • Fracture ouverte avec dépériostage et lésion vasculaire à réparer, mais sans mise en jeu du pronostic vital du membre: III B ou III C

Les Blasts • Combinaison des stades précédents • Contamination massive • Débridements tous les jours +++ • Ignorer la reconstruction • Amputation d’emblée ou secondaire

Quelle fracture III C amputer d’emblée • Fracture épiphysaire • Sujet > 40 ans • Perte de substance nerveuse (Tibial Post) • Vascularisation imparfaite (Art. ou Vein. )

Références • • Le Polytraumatisé. J. Albanèse, Springer, 2003 • Le Polytraumatisé. W. Mutschler, Conf. Enseignement SOFCOT, 1996 • Heffet D. L. et al. : Limb salvage vs Almputation, MESS. Clin Orthop. , 1990, 256 Polytraumatisé, Polyfracturé. J. P. Benazet, G. Saillant, Sauramps, 1998