Polticas Pblicas sobre os Deteminantes Sociais da Sade

Políticas Públicas sobre os Deteminantes Sociais da Saúde - agindo sobre as causas da causas - Ciclo de Debates Conversando sobre a Estratégia de Saúde da Família ENSP, maio de 2006

Determinantes da saúde ao longo da História Dependem: Tipo de conhecimento vigente n Tipo de organização social n E geram: Diferentes modelos explicativos n Diferentes estratégias de intervenção n

Em cada sociedade histórica, os determinantes da saúde são identificados, valorizados e hierarquizados em: n Determinantes Naturais n Determinantes Individuais n Determinantes Sociais

Antiguidade clássica Conceito de Physis – equilíbrio, bem estar, beleza, conhecimento n Interação mental com deuses, representativos das dimensões mentais, das virtudes e vícios n Esculápio e suas filhas Hygea e Panacea; os templos de Esculápio como espaços da saúde n Nota sobre Hipócrates: a clínica; Ares, Lugares n

Idade Média – baixa e alta Doença e pragas como resposta divina a comportamentos individuais e coletivos. n O predomínio de visão mágica, baseada no sobrenatural – mau olhado, poções mágicas, feitiços, flagelo, penitências n Peste, Lepra e outras pragas n

Renascimento e Iluminismo Desnaturalização do mundo e início da revolução científica n Busca de explicações racionais para os fenômenos – a teoria dos miasmas, a observação dos contágios n As primeiras intervenções sobre o social – regulação urbana e posturas n

Revolução Industrial e Revolução Pasteuriana O predomínio do modelo científico de explicação do processo saúde-doença n O predomínio da dimensão individual como espaço terapêutico n O início de 100 anos de retrocesso da dimensão social na explicação e intervenção no processo saúde-doença n

Determinantes da saúde hoje Determinantes sociais de saúde (DSS) são "as características sociais dentro das quais a vida transcorre” (Tarlov, 1996) Determinantes sociais não são uma rede de causalidade e sim um complexo de fenômenos sociais interligados que produzem riscos diferenciados à saúde de comunidades e indivíduos

Por exemplo, macroindicadores sociais como a riqueza de um país por si só não explicam situação de saúde n Uma vez superado um determinado limite de crescimento econômico de um país, um crescimento adicional da riqueza não se traduz em melhorias significativas das condições de saúde. A partir desse nível, o fator mais importante para explicar a situação geral de saúde de um país não é sua riqueza total, mas a maneira como ela se distribui. n

PIB X Expectativa de vida

Campo da saúde Biologia humana Estilos de vida Saúde Serviços de saúde Ambiente

Campo da saúde

Complexo da qualidade de vida Saneamento e meio ambiente Saúde Educação Habitação Cultura, esporte e lazer Qualidade de vida Trabalho e renda Outros Transporte Alimentação e nutrição

Saúde: as iniqüidades n Iniqüidades em saúde entre grupos e indivíduos são as desigualdades de saúde que além de sistemáticas e relevantes são também evitáveis, injustas e desnecessárias (Whitehead)

Saúde: a busca da eqüidade n A eqüidade na saúde pode ser definida como ausência de diferenças injustas, evitáveis ou remediáveis na saúde de populações ou grupos definidos com critérios sociais, econômicos, demográficos ou geográficos n O principal problema de saúde no Brasil são as iniqüidades nas condições sociais e de saúde e no acesso aos serviços sociais e de saúde

Determinantes sociais da saúde no Brasil

Dinâmica populacional Queda expressiva da natalidade e da fecundidade: em 2025, taxa de reposição n Redução na velocidade do crescimento populacional: diferente no território e em classes sociais n Aumento significativo na população de idosos (65 e +): cerca de 9 % n Urbanização da população: periferias de regiões metropolitanas e cidades médias do interior n Redução no número absoluto da população n

Dinâmica populacional n Gravidez na adolescência: 1 parto em 5 ocorre entre adolescentes (menores de 20 anos) n Razão entre os sexos: sobre-mortalidade masculina na adolescência - aos 60 anos, mulheres são 58% e homens 42% da população

Aspectos da dinâmica social Pobreza irredutível, embora com melhora n Concentração da renda, idem n Baixa mobilidade social n Desemprego e sub-emprego não cedem n Educação melhora na idade escolar, mas a evasão continua elevada n Prevalência muito alta e inaceitável de analfabetismo na população adulta n

Os 10 países com maiores desigualdades de renda

Evolução da mortalidade infantil no Brasil

Mortalidade infantil: determinantes

Epidemia moderna: as mortes violentas

Saneamento básico: quem não tem água

Saneamento básico: quem não tem esgoto

Utilização de serviços de saúde A PNAD 2003 apontou que ainda existiam no Brasil importantes limitações de acesso aos serviços de saúde. No, entanto, mostrou também que entre 1998 e 2003 houve melhora expressiva em vários dos indicadores de acesso analisados. Fonte: IBGE, Suplemento Saúde PNAD 2003

Utilização de serviços de saúde n n 79, 3% (139, 5 milhões de habitantes) tem serviço de saúde de uso regular, contra 71, 2% em 1998 A utilização de postos ou centros de saúde cresceu entre 1998 e 2003 (41, 8% > 52, 4%) e é maior entre menores de 19 anos, sexo feminino e renda baixa n n n Postos ou Centros de Saúde 52, 4% Consultórios particulares 18% Ambulatórios de hospitais 16, 9% Pronto socorro ou emergência - 5, 8% Ambulatório ou consultório de clínicas - 4, 4% Farmácia - 1, 4% Fonte: IBGE, Suplemento Saúde PNAD 2003

Utilização de serviços de saúde n Entre 1998 e 2003, a proporção de pessoas com pelo menos uma consulta médica no aumentou de 54, 7% para 62, 8% n Aumento nas áreas urbanas e rurais, mas uso continua maior entre residentes das áreas urbanas n Aumento também em todas as classes de rendimento, mas diferencial entre as classes extremas manteve-se alto Fonte: IBGE, Suplemento Saúde PNAD 2003

Iniqüidade no uso de serviços Nos últimos 12 meses, 62, 8% da população brasileira declararam ter consultado um médico Consulta médica no último ano: 78, 3% na classe de mais de 20 salários mínimos e apenas 58, 5% nas pessoas na classe de até 1 salário mínimo 15, 9% da população (27, 9 milhões de pessoas) nunca fez consulta ao dentista: 31% nas famílias com renda de até 1 SM e apenas 3% nas famílias com renda de + 20 SM Fonte: IBGE, Suplemento Saúde PNAD 2003

Iniqüidades em prevenção I Apenas 50, 3% das mulheres de 50 anos e mais referiram já ter se submetido a um exame de mamografia; portanto, metade das mulheres nunca fez tal exame n Mamografia positivamente associada à escolaridade, indicando grave desigualdade: apenas 24, 3% das mulheres sem escolaridade e 68, 1% das mulheres com 15 anos ou mais de estudo fizeram este exame n Fonte: IBGE, Suplemento Saúde PNAD 2003

Iniqüidades em prevenção II 78, 1% das mulheres de mais de 24 anos foram submetidas a exame preventivo de câncer de colo de útero; portanto, 1 em cada 5 mulheres nunca o fizeram n A realização deste exame também estava associado à escolaridade: apenas 55, 8% das mulheres sem escolaridade e 93, 1% das mulheres com 15 anos ou mais de estudo fizeram preventivo de câncer de colo de útero n

O enfrentamento dos determinantes sociais

Políticas sociais inter-setoriais n Identificar e desenvolver estratégias para enfrentar os determinantes sociais da saúde n Implementar políticas inter-setoriais coerentes e articuladas, visando a redução das iniqüidades sociais e em saúde: ação governamental das três esferas de governo, modulada localmente n Pactuação intra e inter-governamental n Mobilização da sociedade civil

Políticas sociais inter-setoriais n Geração de trabalho e renda n Saúde n Previdência e assistência social n Educação n Habitação n Saneamento n Ciência e tecnologia

Complexo da qualidade de vida Saneamento e meio ambiente Saúde Educação Habitação Qualidade de vida Trabalho e renda Cultura, esporte e lazer Transporte Alimentação e nutrição Previd. e assist. soc.

Agenda Nacional de Desenvolvimento do CDES Educação n Pleno emprego n Focalização e atuação global e integrada nas áreas mais pobres n Universalização do PSF n Reformas agrária; agricultura familiar n Reforma urbana n CNDI: dinamização de economias locais n

Políticas de saúde PSF para cidades de pequeno e médio porte, com garantia de retaguarda n Modelo urbano: policlínicas n Micro-regiões de saúde para superar o subdimensionamento de serviços n Promoção da saúde: políticas públicas intersetoriais, com responsabilização pelos efeitos positivos e negativos de cada uma e do conjunto de políticas sobre a saúde n

Programa de Saúde da Família

Cobertura populacional do Programa Saúde da Família Brasil, 1998 – 2004

Proporção de gestantes acompanhadas pelos ACS nas áreas cobertas pela SF Brasil, 1999 - 2003

Taxa de mortalidade infantil nas áreas cobertas pela SF - Brasil, 1999 - 2003

Prevalência de aleitamento materno exclusivo e desnutrição infantil, nas áreas cobertas pela SF - Brasil, 1999 - 2003

PSF: redução da desnutrição

Políticas de saúde n Agenda redutora da violência, nos níveis nacional, estaduais, municipais e locais n Escolas promotoras da saúde n Empresas promotoras da saúde n Legislação adequada nas três esferas de governo: papel do Poder Legislativo

Práticas de saúde n Fomentar a promoção da saúde n Políticas inter-setoriais coerentes n IEC em torno dos fatores de risco: tabagismo, atividade física, dieta, comportamento sexual, educação para o trânsito e outros n Reforçar a prevenção n Introdução de novas vacinas: HPV, rotavírus, Pentabrasil e outras n A “nova prevenção”: customização e protocolização

Comissão Mundial sobre Determinantes Sociais da Saúde

Comissão Mundial sobre Determinantes Sociais da Saúde Assembléia Mundial da Saúde de 2004: anúncio da instalação da Comissão Mundial sobre Determinantes Sociais da Saúde (CMDTS) n Março de 2005: Lançamento da CMDTS em Santiago, Chile n Assembléia Mundial da Saúde de 2005: apresentação da Comissão pelo Diretor Geral n Processo de difusão em diversos países do mundo n

Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde da OMS n n Composta de 20 membros, destacados líderes mundiais do mundo político, de governos, da sociedade civil e da academia Lidera iniciativa mundial para criar Comissões Nacionais em todo o mundo n n Criada pela Assembléia Mundial da Saúde de 2004 Implantada em março de 2005, com mandato até março de 2008

Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde da OMS Michael Marmot (Chair) (UK) Frances Baum (Austrália) Monique Bégin (Canadá) Giovanni Berlinguer (UE) Mirai Chatterjee (Índia) William Foege (US) Yan Guo (China) Kivoshi Kurokawa (Japão) Pres. Ricardo Lagos (Chile) Stephen Lewis (UN, África) Pascoal Mocumbi (Moçambique) Ndioro Ndiave (UM, IOM) Charity Ngilu (Quênia) Hoda Rashad (Egito) Amartya Sem (US) David Satcher (US) Anna Tibaijuka (HABITAT, UN) Denny Vagerö (Suécia) Gail Wilensky (US)

History: trends and opportunities Social dimensions of health affirmed in WHO Constitution (1948), downplayed during 1950 s era of disease campaigns. 1948 1990 s: paradigm of health as private issue dominant; some exceptions. Determinants re emerge under Health for All agenda (1970 s), action falters in 1980 s. rm o f e C H S-P C C -PH 1978 R 1982 s p u g 2000 s: “step up" and new chance for action. m ini M & 1993 2005 Commission on social Determinants of Health s ge a k um c Pa 2000 lin ca S G D M 2001 2002 2005

PROMOÇÃO DA SAÚDE OS ÚLTIMOS 35 ANOS (1970 – 2005) • 1986 – Carta de Ottawa sobre Promoção da Saúde I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde (Canadá) • 1988 – Declaração de Adelaide sobre Políticas Públicas Saudáveis II Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde (Austrália) • 1991 – Declaração de Sundsval sobre Ambientes Favoráveis a Saúde Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde (Suécia) • 1993 – Carta do Caribe para a Promoção da Saúde I Conferência de Promoção da Saúde do Caribe (Trinidad y Tobago) • 1997 – Declaração de Jakarta sobre Promoção da Saúde no Século XXI em diante – IV Conferência Internacional sobre Promoção da saúde (Jakarta) • 2000 – V Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde (México) • 2004 – VI Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde (

PROMOÇÃO DA SAÚDE OS ÚLTIMOS 35 ANOS (1970 – 2005) A ONU “PREPARA” O MUNDO PARA O SÉCULO XXI • 1990 – Cúpula Mundial da ONU sobre a Criança (Nova York) • 1992 – Conferência da ONU sobre Ambiente e Desenvolvimento (Rio 92) • 1993 – Conferência da ONU sobre os Direitos Humanos (Viena) • 1994 – Conferência da ONU sobre Populações e Desenvolvimento (Cairo) • 1995 – Conferência da ONU sobre a Mulher (Pequim) • 1995 – Conferência da ONU sobre o Desenvolvimento Social (Copenhague) • 1996 – Conferência da ONU sobre Assentamentos Humanos (Habitat II) (Istambul) • 1996 – Cúpula Mundial da ONU sobre Alimentação (Roma) • 2004 – Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ONU Nova York)

n Social determinants incorporated into national policy processes. n Knowledge consolidated, gaps clarified for action. n Working with selected country towards improving health and reducing inequities. n Establishing a WHO reference Group to incorporate social determinants of health. n SDH inform WHO policy, country work. Poverty and painting: representations in 19 th century Europe Philippa Howden Chapman, Johan Mackenbach BMJ VOLUME 325 21– 28 DECEMBER 2002 CSDH Outcomes Poverty and painting: representations in 19 th century Europe Philippa Howden Chapman, Johan Mackenbach BMJ VOLUME 325 21– 28 DECEMBER 2002

REUNIÕES DA CSDH CHILE – Março 2005 n CAIRO – Maio 2005 n INDIA – Setembro 2005 n IRAN – Janeiro 2006 n KENYA – Junho 2006 n BRASIL – Setembro 2006 n

Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde

Processo de constituição da CNDSS n Decreto presidencial cria a CNDSS, em março de 2005 n Grupo de dezessete especialistas e personalidades da vida social, econômica, cultural e científica do país, nomeado pelo Ministro da Saúde n Sua constituição expressa o reconhecimento que a saúde é um bem público a ser construído com a participação solidária de todos os setores da sociedade brasileira

Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde Iniciativa de grande importância ética e humanitária, que visa: Ø Identificar com maior precisão as causas de natureza social, econômica e cultural da situação de saúde da nossa população Ø Identificar políticas públicas de saúde e extrasetoriais, assim como iniciativas da sociedade, que ajudem a enfrentá-las, buscando garantir maior eqüidade e melhores condições de saúde e qualidade de vida para os brasileiros

A CNDSS e a Constituição “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” Constituição Federal, art. 196

Objetivos da CNDSS I Decreto de 13 de março, art. 1 o: I - apoiar e articular a atuação do Poder Público, instituições de pesquisa e da sociedade civil sobre determinantes sociais relacionados à melhoria da saúde e redução das iniqüidades sanitárias; II - promover modelos e práticas efetivas relacionadas aos determinantes sociais da saúde e voltados à inserção da eqüidade em saúde nas políticas de governo;

Objetivos da CNDSS II III - contribuir para a formulação e implementação de políticas, planos e programas de saúde baseados em intervenções sobre os determinantes sociais que condicionam o nível de saúde; IV - organizar e gerar informações e conhecimentos voltados a informar políticas e ações sobre os determinantes sociais da saúde; V - mobilizar setores de governo e a sociedade civil para atuar na prevenção e solução dos efeitos negativos de determinantes sociais da

Atribuições da CNDSS I Decreto de 13/03/2006, art. 3 o – Com vistas ao atendimento de seus objetivos, a CNDSS deverá: I - reunir dados sobre intervenções eficazes e propor políticas relativas aos principais determinantes sociais, com ênfase nas populaçõesde baixa renda; II - articular redes de especialistas, líderes sociais e pesquisadores com vistas a reunir conhecimentos sobre intervenções e políticas efetivas para enfrentar os determinantes sociais da saúde, priorizando contextos sócio-políticos de baixa renda;

Atribuições da CNDSS II III - fomentar debate social amplo e atuar para que o Poder Público, as organizações da sociedade civil e agência internacionais relacionadas implementem políticas para intervir sobre os determinantes sociais que condicionam o nível de saúde; e IV - elaborar programa de ação a médio e longo prazo para incorporar as suas recomendações às políticas, planos e programas relacionados com a saúde, bem como para promover a sua implementação no âmbito da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios.

Composição da CNDSS n n n n Adib Jatene Aloísio Teixeira Ana Lúcia Gazzola César Victora Dalmo Dallari Eduardo E. Gouvêa Vieira Elza Berquó Jaguar n n n n n Jairnilson Paim Lucélia Santos Moacyr Scliar Roberto Smeraldi Rubem C. Fernandes Sandra de Sá Sônia Fleury Zilda Arns Paulo Buss (coord. )

Grupo intersetorial da CNDSS n n n Casa Civil Ministério da Fazenda Ministério do Planejamento Ministério da Saúde Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome Ministério da Educação Ministério da Ciência e Tecnologia Ministério da Cultura Ministério do Esporte Ministério das Cidades Ministério do Meio Ambiente n n n n n Ministério do Trabalho e Emprego Ministério da Previdência Social Ministério do Desenvolvimento Agrário Secretaria de Políticas de Promoção da Igualdade Racial Secretaria de Políticas para as Mulheres CONASS CONASEMS Conselho Nacional Saúde OPAS/OMS

Processo de trabalho da CNDSS Dois anos de trabalhos, com informes periódicos ao governo e à sociedade n Secretaria Técnica na FIOCRUZ n Organização dos Fóruns Acadêmico, de Gestores e de Articulação da Sociedade Civil n Edital de pesquisas em DSS: R$ 4, 5 milhões, lançamento em 15/03 n Articulação com iniciativas inter-setoriais, como CDES, Fome Zero, CONSEA etc. n

CDSS/Brasil Mobilização da sociedade; mídia n Página web n Publicações em várias formas n Relacionamento estreito com CMDSS/OMS n CDSS sub-regional Mercosul – reunião de Ministros da Saúde n

CNDSS. Iniqüidades em saúde no Brasil: nossa mais grave doença. Rio de Janeiro: CNDSS, 9 pp. Marmot M, Wilkinson R (eds). Social determinants of health. Oxford: OPU, 1999. Marmot, M. Status syndrome. London: Bloomsbury, 2004. Berkman LF, Kawachi I. Social epidemiology. Oxford: OPU, 2000. WHO/Comissão sobre Determinante Sociais da Saúde. Rumo a um Modelo Conceitual para Análise e Ação sobre os Determinantes Sociais de Saúde. Rio de Janeiro: CNDSS, mimeo, 36 pp, 2005 (tradução). Conselho Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social (CNES). Agenda Nacional de Desenvolvimento. Brasília/DF, 2005.

Políticas sobre os DSS podem ser classificadas conforme os seus pontos de entrada, ou seja, o estágio onde se encontra o fator gerador de doençabem estar no qual se quer intervir. São quatro os pontos básicos de entrada nessa corrente de produção social, a partir do mais radica. n Reduzir a estratificação social, ou seja, reduzir as desigualdades em termos de poder, prestígio, renda e riqueza, que estejam ligadas à posição sócioeconômica

Reduzir a estratificação social, ou seja, reduzir as desigualdades em termos de poder, prestígio, renda e riqueza, que estejam ligadas à posição sócio-econômica n Reduzir a exposição a fatores danosos à saúde por parte de grupos menos privilegiados n Reduzir a vulnerabilidade de grupos carentes às condições danosas à saúde que enfrentam n Reduzir as consequências desiguais dos problemas de saúde e prevenir a deterioração sócio-econômica de indivíduos que adoecem, através de adequada atenção à saúde n