Poloha a postaven plodu Uloen plodu v dloze

Poloha a postavení plodu

Uložení plodu v děloze Poloha plodu – situs Postavení plodu – positio Držení plodu – habitus Naléhání plodu - presentatio

1. Poloha plodu vztah podélná osa plodu - podélná osa dělohy Poloha plodu Podélné PPHL Příčná PPKP Šikmé

Poloha podélná záhlavím

Deflexní polohy podélné hlavičkou Poloha předhlavím Poloha čelní Poloha obličejová

Polohy podélné koncem pánevním Úplný konec pánevní Neúplný konec pánevní: – řitní – nožkou – nožkami – kolínkem / kolínky – kolínkem a nožkou

Poloha příčná Indikace k SC

Polohy šikmé Příznivá šikmá poloha Poroditelná spontáně Nepříznivá šikmá poloha POZOR: hlava vstupuje v deflexi

2. Postavení plodu • U podélných poloh – vztah hřbet plodu - děložní hrana • U příčné polohy – uložení hlavičky plodu na lopatu kosti kyčelní • Sklon hřbetu dopředu či dozadu – podle verze a torze děložní

Uložení dělohy v dutině břišní na konci III. trimestru

Uložení dělohy v dutině břišní na konci III. trimestru Dextroverzetorze (DVT) Běžná (obyčejná) Sinistroverzetorze (SVT) Vzácná (méně obyčejná) Příčné řezy, pohled z kaudální strany kraniálně

Postavení plodu u podélných poloh I. obyčejné (levé) II. obyčejné (pravé) DVT (obyčejné postavení)

Postavení plodu u podélných poloh I. méně obyčejné (levé) II. méně obyčejné (pravé) SVT ( méně obyčejné postavení)

Postavení plodu u příčných poloh I. – levé dorsoanteriorní I. – levé dorsoposteriorní II. - pravé dorsoanteriorní II. – pravé dorsoposteriorní

3. Držení plodu vzájemný vztah částí plodu k sobě

4. Naléhání plodu vztah naléhající části - pánevní vchodu • Naléhání – – – Centrické Indiferentní Synklitické

4. Naléhání plodu vztah naléhající části - pánevní vchodu • Naléhání – Centrické x excentrické – Indiferentní x diferentní – Synklitické x asynklitické Fyziologické naléhání Porucha naléhání

Naléhání plodu vztah naléhající části - pánevní vchodu • Vztah k rovině pánevního vchodu − hlavička naléhá

Naléhání plodu vztah naléhající části - pánevní vchodu • Vztah k rovině pánevního vchodu − hlavička malým oddílem vstouplá

Naléhání plodu vztah naléhající části - pánevní vchodu • Vztah k rovině pánevního vchodu − hlavička velkým oddílem vstouplá

Vyšetření těhotné

Příjem rodičky • Rodinná, osobní anamnéza • Porodnická anamnéza – Minulé gravidity – Průběh porodů – Nynější těhotenství • Celkový stav • Porodnické vyšetření

Porodnické vyšetření • Zevní vyšetření – aspekce, palpace • Srdeční akce plodu – poslech ozev, kardiotokografie (CTG) • Vaginální vyšetření • Pelvimetrie • Vyšetření v zrcadlech • Amnioskopie

Palpace fundu děložního • Velikost dělohy • Vzdálenost spona-fundus (SF) • Gravidogram (SF v kombinaci s hmotnostním přírůstkem)

Palpace děložních hran • Děložní tvar – hruškovitý – ovoidní – kulovitý • Děložní verze (DVT, SVT)

Pawlikův hmat – 1. fáze • Obsah dolního děložního segmentu • Velikost, tvar, konzistence naléhající části

Pawlikův hmat – 2. fáze • Průběh krční rýhy (u PPHL)

Pawlikův hmat – 3. fáze • Vztah hlavičky k rovině pánevního vchodu • Vzdálenost krční rýhy od horního okraje spony

Vzdálenost krční rýhy od horního okraje spony 4 prsty • Krční rýha 4 prsty nad sponou Ø Hlava naléhá

Vzdálenost krční rýhy od horního okraje spony 3 prsty • Krční rýha 3 prsty nad sponou Ø Hlava malým oddílem vstouplá

Vzdálenost krční rýhy od horního okraje spony 2 prsty • Krční rýha 2 prsty nad sponou Ø Hlava velkým oddílem vstouplá

Budinův hmat • Uložení hřbetu a malých částí plodu

Poslech srdeční akce plodu • Stetoskop • Ultrazvukový detektor ozev plodu • Kardiotokograf (dokumentace)

Maxima slyšitelnosti ozev Vpravo – post. II PPHL post. II Vlevo – post. I PPHL post. I

Maxima slyšitelnosti ozev Vpravo – post. II Poloha příčná post. II Vlevo – post. I Poloha příčná post. I

Maxima slyšitelnosti ozev Vpravo – post. II PPKP post. II Vlevo – post. I PPKP post. I

Maxima slyšitelnosti ozev Vpravo – post. II PPKP post. II Poloha příčná post. II PPHL post. II Vlevo – post. I PPKP post. I Poloha příčná post. I PPHL post. I

Pelvimetrie Distantia bispinalis Distantia bicristalis Distantia bitrochanterica Conjugata externa 25 -26 cm 28 -29 cm 31 -32 cm 19 -20 cm

Vaginální vyšetření – porodní cesty • Stav přední klenby poševní – Prázdná, plná, nevyvinutá, vyvinutá • Charakteristiky děložního hrdla – Lokalizace, konzistence, zkrácení, dilatace • Vnitřní vyšetření malé pánve – Prostornost pánve – Přítomnost překážek

Cervix-skóre Body 0 1 2 Klenba poševní prázdná plná nevyvinutá plná vyvinutá Lokalizace čípku sakrálně mediálně ventrálně Konzistence čípku tuhá polotuhá měkká Zkrácení hrdla 0% <50% >50% Dilatace hrdla < 0, 5 cm 0, 5 -1, 5 cm > 1, 5 cm

Změny děložního hrdla za porodu • zkracování hrdla děložního • otevírání porodnické branky splynutí zevní a vnitřní branky děložního hrdla = vznik porodnické branky úplné otevření porodnické branky = zánik branky

Vaginální vyšetření – plodové vejce • Naléhající část – Hlava – švy a fontanely – Konec pánevní – genitoanální rýha, kostrč – Malé části, pupečník • Prezentace velké části plodu – Vyjádřeno vzhledem k pánevním rovinám • Vak blan – Přítomen, nepřítomen

Amnioskopie • Vyšetření barvy a kvality přední vody plodové • Podmínka - dilatace hrdla minimálně 1 cm • Rizika: – – Odtok VP Předčasná děložní činnost Infekce Krvácení

Ostatní vyšetření • Celkový stav – TK, TF, TT – Moč chemicky (B, C) - papírkem – Hmotnost, výška – Temesváryho zkouška / Kittrichova zkouška – UZ vag. / abd. • Mikrobiologická vyšetření • Laboratorní vyšetření dle aktuálního stavu • Porodnická vyšetření

Prenatální péče

Význam prenatální péče • • Všestranné zabezpečení těhotné ženy Dispenzarizace, dokumentace Prevence chorobných stavů Včasný záchyt, diagnostika a léčba patologií

Organizace prenatální péče v ČR • Bazální – Hospitalizace lehkých a nezávažných patologií – Fyziologické porody • Intermediární – Hospitalizace lehkých a středních patologií – Předčasné porody ve 33. -36. týdnu • Perinatologická centra – Koncentrace závažných patologií – Předčasné porody <32. týden

Průběh těhotenství • Fyziologický – Normální průběh – Bez předběžné zátěže • Rizikový – Normální průběh – Se zátěží anamnestickou / v graviditě vzniklou • Patologický – S chorobným průběhem – Ohrožení matky a / nebo plodu

Všeobecný screening v porodnictví • Rizikové faktory: – Demografické a sociální faktory (věk <17, >40, rozvedená, rizikové zaměstnání, anorexie) – Rodinná anamnéza (výskyt VVV, DM, trombofilie) – Osobní anamnéza (interní onemocnění, abúzus) – Gynekologická anamnéza (infertilita, STD) – Porodnická anamnéza (opakované potraty, multipara, komplikace v minulých těhotenstvích) – Základní vyšetření (výška <150 cm, rozměry pánve) Rizikové faktory zvyšují výskyt patologií oproti běžné populaci

Doporučená frekvence kontrol Týden gestace Frekvence Příklad Do 23. T 24. -32. T 33. -36. T á 4 týdny á 3 týdny á 2 týdny 8. 24. 34. 12. 27. 36. 16. 30. 20. 32. 37. -40. T Po 40. T á 1 týden á 2 dny 37. 38. 39. 40. Cca 14 -15 vyšetření (u fyziologické gravidity)

Doporučená vyšetření • • • Vstupní vyšetření Opakovaná základní a porodnická vyšetření KO, KS+Rh faktor anti-D protilátky u Rh neg. ve 24. , 32. , 36. T HBs. Ag, HIV, vyhledávací test na syphylis Triple test v 16. T UZ screening Kultivace z pochvy ve 36. T Pelvimetrie TOXO, gonorea u rizikových skupin

Vstupní vyšetření • Průkaz gravidity – TT z moči – Hladina β-h. CG v séru – UZ • Anamnéza • Cytologie, kolposkopie

Průkaz gravidity • Těhotenský test z moči – pozitivní od 28. menstruačního dne cyklu (h. CG) • Stanovení β-podjednotky h. CG v krvi – detekce již 8. -11. den po koncepci – za 2 týdny po koncepci hodnoty kolem 100 U/l • Ultrasonografie – 5. týden – gestační váček – 6. týden – zárodek s akcí srdeční

Stanovení termínu porodu (datace gravidity) • Podle PM (Naegele) – PM + 7 dní – 3 kalendářní měsíce • Podle prvních pohybů – Primigravida od 20. T – Sekundi-(pluri-)gravida od 18. T • Podle UZ biometrie v I. trimestru – Nejpřesnější údaj – Korekce TP při diferenci ≥ 14 dní proti PM

Opakovaná vyšetření • Základní – TK, TF, moč chemicky (B, C) – Hmotnost, hmotnostní přírůstek, otoky • Porodnická – Zevní porodnické vyšetření (poloha plodu, tonus děložní) – Měření SF – Ozvy plodu – Vaginální vyšetření (posouzení hrdla děložního, prezentace podu)

Triple test = biochemický screening 16. týdne, alfa-program • Stanovení AFP, h. CG, E 3 v mateřském séru • Zaveden pro záchyt M. Down (60% záchytnost)

Triple test • ↓ AFP, ↑ h. CG, ↓ E 3 u M. Down • ↑ AFP u rozštěpových vad neurální trubice – spina bifida, meningokély, meningomyelokély • ↑ AFP u defektů přední stěny břišní – omfalokély, gastroschízy

UZ screening • NT screening (UZ screening I. trimestru) • I. UZ screening (UZ screening II. trimestru) • II. UZ screening (UZ screening III. trimesru) POVINNÉ

NT screening • V 11. -14. T • Datace gravidity – CRL (crown-rump length = temenokostrční délka) • Měření NT – NT (nuchální translucence = šíjové projasnění) – patologická NT detekuje plody s aneuploidiemi (záchytnost M. Down 75%) a VVV (srdeční vady) • Detekce hrubých vývojových anomálií

NT screening • V 11. -14. T

UZ screening II. trimestru • V 18. -22. T • Biometrie – BPD (biparietal diameter = biparietální průměr) – HC (head circumference = obvod hlavy) – AC (abdominal circumference = obvod břicha) – FL (femur length = délka femuru) • Detekce VVV – Anatomie plodu, placenta, plodová voda

UZ screening III. trimestru • Ve 28. -32. T • Biometrie – Eutrofie – Makrosomie (≥ 14 dní proti TP) – Hypotrofie ( ≤ 14 dní proti TP) • Kontrola anatomie