POLITICA SOCIALE LE POLITICHE SANITARIE Prof Carmelo Bruni

POLITICA SOCIALE LE POLITICHE SANITARIE Prof. Carmelo Bruni Il “sistema” sanitario è l'insieme delle istituzioni, degli attori e delle risorse – umane, finanziarie, tecnologiche e materiali – che concorrono alla promozione, al recupero e al mantenimento della salute. 1

POLITICA SOCIALE LE POLITICHE SANITARIE Prof. Carmelo Bruni I principali attori istituzionali di un sistema sanitario sono: • i cittadini, in qualità di fruitori delle prestazioni e dei servizi sanitari e in qualità di contribuenti; • gli organi centrali dello Stato e quelli periferici, che operano a livello sub-nazionale : per formulazione e approvazione della normativa; implementazione della politica sanitaria; • soggetti economico-finanziari che acquistano e vendono le prestazioni sanitarie (assicurazioni, casse malattia, mutue) fanno da tramite tra i cittadini-utenti e le strutture erogatrici dei servizi; • le strutture di erogazione dei servizi (ospedali, ambulatori, operatori, laboratori, farmacie e così via). 2

POLITICA SOCIALE LE POLITICHE SANITARIE Prof. Carmelo Bruni I sottosistemi componenti sono 3: vil sottosistema della domanda raggruppa la popolazione, che esprime un bisogno di salute e richiede prestazioni per ripristinare il proprio stato di benessere; vil sottosistema della produzione ha il compito di produrre e distribuire servizi e prestazioni sanitarie; vil sottosistema del finanziamento si occupa di raccogliere e distribuire le risorse monetarie, necessarie a far funzionare il sistema nel suo complesso; 3

POLITICA SOCIALE LE POLITICHE SANITARIE Prof. Carmelo Bruni Le attività svolte dal sistema consistono in: üprevenzione primaria: volta ad eliminare le cause di insorgenza delle malattie e i possibili fattori di rischio per la salute; üprevenzione secondaria: finalizzata ad individuare le malattie in fase precoce e ad arrestarne l'evoluzione; üdiagnosi e cura: volte ad identificare le cause delle malattie, rimuoverne lo stato patologico o ritardarne il decorso; üriabilitazione: finalizzata a recuperare le capacità funzionali compromesse dalla malattia e ad impedirne la cronicità. 4

POLITICA SOCIALE LE POLITICHE SANITARIE Prof. Carmelo Bruni L’Organizzazione Mondiale della Sanità dimostra che la Salute non è assenza di malattia, ma uno “stato di completo benessere fisico, psichico e sociale”. Lo stato di salute, quindi, è il risultato di vari fattori interrelati tra loro: 1) patrimonio genetico; 2) fattori ambientali; 3) fattori socio-culturali, economici e stili di vita; 4) uso dei servizi sanitari. 5

POLITICA SOCIALE LE POLITICHE SANITARIE Prof. Carmelo Bruni I parametri principali per valutare un sistema sanitario sono 4: 1. l'efficienza (definita come rapporto prestazioni/risorse economiche impegnate); misurata dal numero di prestazioni realizzate da un'unità di fattore produttivo impiegato (ad esempio il numero di visite per ora di lavoro medico, il numero di ricoveri annui per posto letto); 6

POLITICA SOCIALE LE POLITICHE SANITARIE Prof. Carmelo Bruni 2. l'efficacia (definita come rapporto miglioramento della salute/prestazioni fornite); misurata dal miglioramento di salute in seguito al consumo di una prestazione sanitaria (il migliore indicatore è la mortalità evitabile, vale a dire gli anni potenziali di vita persi relativamente ad un elenco di cause di morte che in un sistema sanitario ben funzionante potrebbero essere evitate prima dei settant'anni); 7

POLITICA SOCIALE LE POLITICHE SANITARIE Prof. Carmelo Bruni 3. i costi, in cui l'indicatore principale è rappresentato dalla spesa sanitaria totale pro capite; 4. l'equità, ovvero l'uguaglianza di accesso alle cure sanitarie indipendentemente dal reddito, poiché la salute dipende da molti fattori concomitanti (le condizioni lavorative, l'ambiente, gli stili di vita, e così via) 8

POLITICA SOCIALE LE POLITICHE SANITARIE Prof. Carmelo Bruni Come viene gestita la salute? Nei paesi sviluppati si danno 3 diversi modelli istituzionali: Øil sistema mutualistico (o delle assicurazioni sociali di malattia); Øil servizio sanitario nazionale; Øle assicurazioni private di malattia (USA: Medicaid per i poveri; Medicare per gli anziani). 9

POLITICA SOCIALE LE POLITICHE SANITARIE Mutua SSN Tutti Stato Finanziam Contributivo ento Fiscale Sottoscrittori Privati convenzionati o riconosciuti Premi Prof. Carmelo Bruni Beneficiari Lavoratori Erogatore Privati o para-Stato Assicurazioni 10

POLITICA SOCIALE LE POLITICHE SANITARIE Prof. Carmelo Bruni L’organizzazione del sistema sanitario prevede: a) un livello centrale (Stato: parlamento, governo, ministero) cui spettano i compiti di definizione delle norme, degli standard e il piano sanitario nazionale; b) un livello intermedio (Conferenza Stato-Regioni e Regioni) che definiscono rispettivamente l’ammontare del finanziamento del SSN, poi le leggi, il piano sanitario regionale, la nomina dei vertici delle Asl e la distribuzione delle risorse finanziarie; c) un livello locale (ASL) che gestisce i servizi: medici di base, ospedali, strutture sanitarie dipendenti, strutture privati e liberi professionisti 11

POLITICA SOCIALE LE POLITICHE SANITARIE Prof. Carmelo Bruni • Il Sistema Sanitario si articola su 3 livelli di assistenza: i servizi medici di base (primary care), la medicina specialistica di secondo livello e la medicina ad alta specialità o di terzo livello; • I servizi medici di base ruotano intorno al medico di medicina generale (medico di base) e al pediatra (minori fino a 14 anni). In Italia il medico di base non può avere più di 1. 500 assistiti e il pediatra 800 (rispettivamente 1. 056 e 1. 029 nel 2003); 12

POLITICA SOCIALE LE POLITICHE SANITARIE Prof. Carmelo Bruni • I servizi sanitari di secondo livello sono costituiti dagli ospedali (autonomi o dipendenti dalla ASL), dai servizi specialistici ambulatoriali, dai policlinici universitari e dagli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS). Le prestazioni specialistiche ambulatoriali sono erogate dai medici ospedalieri, dagli specialistici accreditati interni (che quindi operano dentro strutture pubbliche: Intramoenia) ed esterni (che operano nei loro ambulatori privati: Extra moenia); 13

POLITICA SOCIALE LE POLITICHE SANITARIE Prof. Carmelo Bruni • I servizi sanitari di terzo livello comprendono quelle specialità riguardanti malattie o interventi molto rari oppure l'impiego di apparecchiature molto costose; • Accanto a questi tre livelli di assistenza va annoverata anche l'assistenza farmaceutica convenzionata, che consiste nella fornitura di specialità medicinali e preparati galenici utili per la cura e la prevenzione delle malattie. 14

POLITICA SOCIALE LE POLITICHE SANITARIE Prof. Carmelo Bruni Nei sistemi di Welfare vengono garantite almeno 2 prestazioni monetarie connesse alla tutela della salute: a) indennità di malattia: in cui il lavoratore viene pagato in caso di assenza per malattia; in genere i primi 2 -3 giorni sono a carico del datore e il resto dell’ente erogatore; b) indennità di maternità: erogata a favore delle donne lavoratrici. 15

POLITICA SOCIALE LE POLITICHE SANITARIE Prof. Carmelo Bruni Il detonatore dei sistemi sanitari fu l’epidemia di colera del 1832, legata all’urbanizzazione e all’industrializzazione. Come avvenuto in campo lavorativo, i primi interventi furono privati e nacquero nel contesto del Mutuo Soccorso, in questo caso gestito da realtà confessionali. Seguì l’assicurazione obbligatoria e pubblica contro le malattie (1883 in Germania, 1888 Austria, 1944 Italia). 16

POLITICA SOCIALE LE POLITICHE SANITARIE Prof. Carmelo Bruni Nel 2° dopoguerra sono cresciuti il prestigio, e la conseguente assegnazione di risorse finanziarie di spesa, della sanità. Ciò a seguito dei progressi e dei successi registrati in campo medico. Ferrera individua 3 indicatori che testimoniano di questo andamento: • Percentuale della spesa sanitaria sul PIL • Percentuale di occupati nella sanità sul totale degli occupati • Copertura della popolazione garantita dalla sanità (universalità) 17

POLITICA SOCIALE LE POLITICHE SANITARIE Prof. Carmelo Bruni Il primo paese a istituire un SSN è stata la Nuova Zelanda nel 1938, poi la Gran Bretagna nel 1946 (dopo la riforma prospettata da Beveridge). Seguirono i paesi scandinavi (tra gli anni ‘ 50 e ‘ 70) e poi quelli mediterranei. Il SSN presenta diversi vantaggi: tende ad essere più omogeneo e standardizzato nelle prestazioni rispetto ai sistemi di mutue obbligatorie; tende a indurre una progressiva omologazione dei comportamenti degli utenti e dei fornitori di prestazioni; realizza l'ideale della cittadinanza sanitaria (assistenza universale, indipendente da ogni altra condizione socio-economica). 18

POLITICA SOCIALE LE POLITICHE SANITARIE Prof. Carmelo Bruni L’evoluzione del SSN è dipesa dalle relazioni di forza tra gli attori del sistema: Øpartiti e movimenti politici; Øprofessionisti della sanità; Øla burocrazia degli apparati gestori (Asl, ospedali etc. ); Øgli organi centrali e periferici dello Stato. 19

POLITICA SOCIALE LE POLITICHE SANITARIE Prof. Carmelo Bruni Le tappe: • 1958 (istituzione del Ministero della Sanità, del Consiglio Superiore della Sanità con funzioni consultive, Istituto Superiore Sanità organo tecnico-scientifico); • legge 132/68 (istituisce enti ospedalieri e separa sanità e sociale); • legge 349/77 (abolizione delle mutue con funzioni di assistenza sanitaria); • dpr 616/77 (decentramento delle funzioni sanitarie); • legge 833/78 (istituzione del SSN). 20

POLITICA SOCIALE LE POLITICHE SANITARIE Prof. Carmelo Bruni I temi centrali per la Sanità sono diversi e riconducibili essenzialmente a: • Aumentata fiducia nelle tecniche e nell’efficacia della professione Medica: 1953 il primo modello di DNA; 1967 primo trapianto di cuore; raggi X etc…) • aumento dei costi e della spesa: dal lato dell’offerta per le tecnologie, dal lato della domanda per la fiducia; ma la produttività resta la stessa; • modificazione demografiche (aumento della speranza di vita; ridotta natimortalità; bassa fertilità); 21

POLITICA SOCIALE LE POLITICHE SANITARIE Prof. Carmelo Bruni • paradosso medico (più cure, più speranza di vita, quindi invecchiamento, quindi più anni di cure; quindi minor efficacia); • più attenzione alla qualità (delle cure, della vita); 22

POLITICA SOCIALE LE POLITICHE SANITARIE Prof. Carmelo Bruni Temi dell’agenda politica: • Razionalizzazione/razionamento dell’offerta sanitaria; • Contenimento della spesa sanitaria; • Managerializzazione della produzione sanitaria. 23

POLITICA SOCIALE LE POLITICHE SANITARIE Prof. Carmelo Bruni Razionalizzazione/razionamento dell’offerta sanitaria. • Nell’accesso: condizionandolo ad una soglia di reddito; • Nella partecipazione alla spesa: ticket in base al reddito e all’età; • Nella tipologia di prestazioni garantite: restringendo il campo ed escludendo alcune prestazioni, come le cure termali, per es. 24

POLITICA SOCIALE LE POLITICHE SANITARIE Prof. Carmelo Bruni Contenimento della spesa sanitaria • Fissazione di tetti di spesa e di bilanci definiti: non più rimborsi a piè di lista; • Riorganizzazione delle strutture (chiusura di ospedali) e del personale (limitazioni del personale) • Controlli sui costi delle prestazioni (uniformità) • Controlli sui comportamenti dei medici e sulle prescrizioni. Managerializzazione della produzione sanitaria Cercando di introdurre logiche di mercato nella gestione della sanità 25

POLITICA SOCIALE LE POLITICHE SANITARIE Differenze tra 883/78 e riforme degli anni ‘ 90 Legge 833/78 Dlgs 502/92 Comuni Regioni Finanziamento Assegnazione su base storica Rimborso a piè di lista in base ai giorni di ricovero Ripiano ex post Unità Sanitaria Locale (USL) Vincolo di bilancio ex ante (Fs. N) Assegnazione per quota capitaria Remunerazione a tariffa Struttura Operativa Responsabilità Assemblea generale Comitato di gestione Azienda sanitaria locale (As. L) Azienda ospedaliera (Ao) Direttore generale (organo monocratico) Prof. Carmelo Bruni Decentramento 26