Politecnico di Milano Corso di laurea specialistica in

Politecnico di Milano Corso di laurea specialistica in Ingegneria Gestionale a. a. 2008/2009 Management sanitario Lezione 2 Docenti: Prof. ssa Cristina Masella Prof. Alberto Portioli Management sanitario – Nadia Piraino

Agenda prima parte • Cenni di economia: • Il bene sanità • I quasi-mercati • SSN: l’evoluzione normativa • SSN: il finanziamento • Il d. lgs. 56/2000 • I meccanismi di finanziamento • SSN: la struttura • I sistemi regionali • L’evoluzione organizzativa – trend • Lavoro in aula • Lettura dei PSR e delle leggi regionali Management sanitario – Nadia Piraino 2

Agenda prima parte • Cenni di economia: • Il bene sanità • I quasi-mercati • SSN: l’evoluzione normativa • SSN: il finanziamento • Il d. lgs. 56/2000 • I meccanismi di finanziamento • SSN: la struttura • I sistemi regionali • L’evoluzione organizzativa – trend • Lavoro in aula • Lettura dei PSR e delle leggi regionali 3 Management sanitario – Nadia Piraino

Il Servizio Sanitario Nazionale (1978) • Istituzione del “Servizio Sanitario Nazionale” • Salute = diritto di tutti • Attenzione alla prevenzione ed alla riabilitazione oltre che alla cura • Assistenza sanitaria anche territoriale (specialistica, prevenzione, etc. ) • Equità dell’assistenza a tutti i cittadini 4 Management sanitario – Nadia Piraino

Il Servizio Sanitario Nazionale Periodo 1979 -1990 • Si tratta di un modello pubblico integrato • USL principale novità della riforma ma anche elemento più problematico, senza una sua natura giuridica. • Forte correlazione tra politica e gestione • Eccessiva burocrazia e deresponsabilizzazione degli amministratori, • Scarsa attenzione alla base conoscitiva della produzione (popolazioni, costi, quantità, qualità, etc. ) • Esecuzione degli interventi ma senza programmazione né degli obiettivi, né delle risorse Problema: aumento della spesa 91 -92: Crisi, svalutazione della lira e necessità di risanamento economico 5 Management sanitario – Nadia Piraino

La riforma del ’ 92 -’ 93 • D. Lgs. 502/92, corretto successivamente dal D. Lgs. 517/93. • Passaggio da modello pubblico integrato a modello misto di tipo contrattuale. • Cosa cambia • A livello istituzionale: • scomparsa dei Comuni • le USL diventano ASL • le Regioni aumentano fortemente ruolo e potere • A livello di funzionamento • Autonomia gestionale degli ospedali • Introduzione di un diverso sistema di rimborso delle prestazioni ospedaliere (Diagnostic Related Group) 6 Management sanitario – Nadia Piraino

Cosa cambia con la 502/92 e 517/93 (1) Trasferimento delle competenze organizzative e gestionali alle regioni • le regioni diventano “proprietarie” delle strutture sanitarie sul territorio e ne sono responsabili • lo stato conserva • la programmazione sanitaria nazionale, • la fissazione dei livelli assistenziali uniformi e • la determinazione del finanziamento capitario (compatibilmente con le risorse assegnate alla sanita’ dalla finanziaria) • la programmazione sanitaria regionale diviene (da teorica) reale • le regioni disciplinano le modalita’ organizzative e di funzionamento delle aziende sanitarie definendo: • tipologie e livelli di servizi da erogare; • indirizzi tecnici ed ambiti organizzativi; • criteri di riparto delle risorse. Management sanitario – Nadia Piraino 7

Cosa cambia con la 502/92 e 517/93 (2) Le USL diventano Aziende Sanitarie (ASL e AO) • Hanno personalità giuridica pubblica • Sono dotate di autonomia: gli organi di gestione possono combinare le risorse a disposizione in funzione dei fini di impresa • Hanno obiettivi di economicità: il funzionamento della struttura deve essere ispirato da razionalità rispetto allo scopo piuttosto che da razionalità rispetto alla norma • E’ prevista per legge • l’adozione del bilancio economico annuale relativo all’esercizio successivo; • la tenuta di una contabilita’ analitica per centri di costo; • l’obbligo di rendere pubblici, annualmente, i risultati delle proprie analisi 8 dei costi, dei rendimenti e dei risultati per centri di costo. . . Management sanitario – Nadia Piraino

Cosa cambia con la 502/92 e 517/93 (3) Il sistema di finanziamento • Nel passaggio tra livello nazionale e livello regionale si utilizza un sistema di quote capitarie in funzione dei livelli uniformi di assistenza previsti nel Piano Sanitario Nazionale • Nel passaggio dal livello regionale al livello locale viene introdotto un nuovo meccanismo di finanziamento delle strutture (DRG) basato sul pagamento delle prestazioni erogate (e non dei costi sostenuti) 9 Management sanitario – Nadia Piraino

Le tappe successive D. lgs. n. 229/99 : • sottolinea il forte rilievo della integrazione sociosanitaria e apre verso la progressiva deospedalizzazione • focalizza l´attenzione sulla qualità, appropriatezza ed efficacia delle prestazioni • sancisce la competenza delle regioni in materia di accreditamento delle strutture sanitarie pubbliche e private D. lgs. n. 56/00: • rafforza l’evoluzione in senso federalista del sistema di tutela della salute D. P. C. M 29 novembre 2001: • definisce i servizi che rientrano tra i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) Management sanitario – Nadia Piraino 10

… in sintesi D. lgs. 502/92 e D. lgs. 229/99 1. Aziendalizzazione 2. Regionalizzazione D. Lgs. 56/2000 (Federalismo Fiscale) 1. Costruire un modello di finanziamento che limiti i rischi di sfondamento di bilancio da parte delle regioni 2. Rimuovere i vincoli di destinazione sull’utilizzo delle risorse assegnate dallo Stato alle Regioni 3. Distribuire le risorse secondo un sistema automatico di perequazione Legge costituzionale n. 3/2001 (Modifica al Titolo V della Costituzione) Coesistenza di approcci regionali diversi Management sanitario – Nadia Piraino 11

Agenda prima parte • Cenni di economia: • Il bene sanità • I quasi-mercati • SSN: l’evoluzione normativa • SSN: il finanziamento • Il d. lgs. 56/2000 • I meccanismi di finanziamento • SSN: la struttura • I sistemi regionali • L’evoluzione organizzativa – trend • Lavoro in aula • Lettura dei PSR e delle leggi regionali Management sanitario – Nadia Piraino 12

Il finanziamento a livello statale • Prima del D. Lgs. 56/2000 : lo Stato pagava la differenza tra il livello di spesa determinato in base ad indicatori di fabbisogno e il gettito dei tributi propri regionali vincolati al finanziamento della spesa stessa • Con D. Lgs. 56/2000, consolidamento delle fonti di finanziamento ed eliminazione dei vincoli di destinazione A regime, finanziamenti commisurati a: – Fabbisogno della spesa sanitaria (35%) – Valutazione dei costi fissi dell’attività politica delle regioni più piccole (1%) – Fondo perequativo diretto a compensare le regioni a reddito più basso (64%) Attualmente la spesa decentrata ammonta a circa il 30% della spesa totale delle amministrazioni pubbliche. Di questo 30%, il 44% e’ costituito dalla spesa sanitaria 13 Management sanitario – Nadia Piraino

Il Federalismo Fiscale (D. Lgs. 56/2000 e successivi accordi) Tre elementi fondamentali • prevede la soppressione degli attuali trasferimenti statali alle regioni (compresi quelli del fondo sanitario) e la loro sostituzione con una compartecipazione delle regioni al gettito dell’Iva (nonché con altre voci minori). • sancisce la nascita di un “fondo perequativo nazionale” destinato alla La sanità entra in realizzazione degli obiettivi di solidarietà interregionale. competizione con gli altri settori di competenza regionale • stabilisce che le entrate delle regioni a statuto ordinario non siano più soggette ad alcun vincolo di destinazione 14 Management sanitario – Nadia Piraino

Il Federalismo Fiscale (D. Lgs. 56/2000 e successivi accordi) • Dopo aver consegnato l’organizzazione della sanità alle Regioni è stato coerentemente deciso che le risorse di finanziamento venissero gestite direttamente dalle regioni • Il Fondo Sanitario Nazionale (cifra decisa in Legge Finanziaria ogni anno centralmente) viene sostituito con quote delle imposte che i cittadini pagano sul territorio regionale e che le regioni trattengono direttamente e destinano alla sanità • Viene previsto un transitorio lungo (sino al 2013) per il passaggio completo al nuovo sistema 15 Management sanitario – Nadia Piraino

Il Federalismo Fiscale (D. Lgs. 56/2000 e successivi accordi) • In questo transitorio il finanziamento della sanità regionale proviene : • dai contribuenti attraverso Tariffe e tributi; • dallo Stato attraverso i Trasferimenti Statali. • Per avere un ordine di grandezza, nel 2004 le Tariffe e i Tributi provenienti dai contribuenti nel complesso ammontano a 65. 150, 4 milioni di euro, mentre i Trasferimenti Statali a 7. 207 milioni di euro (riferiti al solo fondo perequativo, tralasciando quelli destinati a episodi straordinari di ripiano dei disavanzi regionali). 16 Management sanitario – Nadia Piraino

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Il Federalismo Fiscale (D. Lgs. 56/2000 e successivi accordi) 18 Management sanitario – Nadia Piraino

Anno zero Il 2001 è stato i primo anno di applicazione del federalismo fiscale. TRASFERIMENTI SOPPRESSI AI SENSI DELL'ART. 1, COMMA 1, DEL DECRETO LEGISLATIVO 18 febbraio 2000, n. 56 19 Management sanitario – Nadia Piraino

TRASFERIMENTI SOPPRESSI IN ATTUAZIONE DEL FEDERALISMO FISCALE ANNO 2001 20 Management sanitario – Nadia Piraino

La compensazione dei trasferimenti soppressi ENTRATE DELLE REGIONI IN ATTUAZIONE DEL FEDERALISMO FISCALE: ANNO 2001 21 Management sanitario – Nadia Piraino

DETERMINAZIONE DEL FONDO SANITARIO NAZIONALE DI PARTE CORRENTE 22 Management sanitario – Nadia Piraino

DETERMINAZIONE FONDO SANITARIO NAZIONALE DI PARTE CORRENTE DA SOPPRIMERE (miliardi di lire e %) ANNO 2001 b) Irap conteggiata al netto degli oneri di gestione e dell’ex fondo perequativo. c) Entrate dallo 0, 5% dell’addizionale regionale Irpef. d) Entrate proprie delle regioni per compartecipazioni alla spesa, servizi resi a pagamento, ecc. Management sanitario – Nadia Piraino 23

TRASFERIMENTI DA SOPPRIMERE PER REGIONE ANNO 2001 (miliardi di lire e %) c) Somma degli introiti derivanti dalle 8 lire dell’accisa sulle benzine e dallo 0, 4% dell’addizionale regionale all’Irpef. 24 Management sanitario – Nadia Piraino

La compartecipazione all’IVA L’attribuzione della compartecipazione all’Iva alle singole regioni avviene in due fasi: una prima virtuale e una seconda reale. La prima attribuzione, fatta in base ai dati sui consumi delle famiglie rilevati dall’Istat è puramente “virtuale”, nel senso che ci si limita a stimare l’ammontare di risorse che dovrebbe essere assegnato a ciascuna regione tenuto conto delle imposte verosimilmente pagate dai contribuenti Tali risorse non sono peraltro effettivamente erogate alle singole realtà territoriali: una parte va ad alimentare il fondo di solidarietà nazionale, il quale viene ripartito fra le regioni più povere a completa compensazione dei trasferimenti soppressi. 25 Management sanitario – Nadia Piraino

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Risorse di cassa: 28 marzo 2006 27 Management sanitario – Nadia Piraino

Il patto della salute (settembre 2006) Finanziamento triennale 101 miliardi e 457 milioni • 2007: 96. 000 milioni di euro • 2008: 99. 042 milioni di euro • 2009: 102. 245 milioni di euro A fronte di tale disponibilità programmatoria dovrà corrispondere un’assunzione di autonomia ed inderogabile responsabilità di bilancio da parte delle Regioni sia nell’utilizzo di eventuali maggiori risorse liberate da efficientamenti del sistema sanitario regionale, sia nell’adozione di misure di ripiano di disavanzi. Criteri per il riparto entro il 15 novembre! 28 Management sanitario – Nadia Piraino

Regioni fabbisogno netto finale PIEMONTE 7. 168. 500 VALLE D'AOSTA 195. 101 LOMBARDIA 14. 995. 500 BOLZANO 733. 763 TRENTO 779. 799 VENETO 7. 474. 500 FRIULI 1. 933. 690 LIGURIA 2. 862. 500 EMILIA ROMAGNA 6. 929. 000 TOSCANA 6. 023. 447 UMBRIA 1. 444. 000 MARCHE 2. 508. 000 LAZIO 8. 463. 000 ABRUZZO 2. 088. 000 MOLISE 522. 000 CAMPANIA 8. 895. 200 PUGLIA 6. 370. 000 BASILICATA 966. 500 CALABRIA 3. 208. 000 SICILIA 7. 751. 500 SARDEGNA 2. 588. 000 TOTALE FABBISOGNO 93. 900. 000 Somme vincolate (es. obiettivi specifici di piano) 2. 100. 000 TOTALE FSN '07 96. 000 Riparto del FSN 2007 Accordo raggiunto in Conferenza Stato-Regioni il 10 novembre 2006 Ai 96 mld di euro, va aggiunto 1 mld di euro finalizzato al risanamento delle Regioni non in linea con i livelli di spesa concordati Management sanitario – Nadia Piraino 29

Finanziaria 2007 (legge 296/06) Articolo 1, comma 796 lettera a, l’importo per il 2007 del Fondo Sanitario Nazionale/FSN di parte corrente, cui concorre ordinariamente lo Stato, è fissato in: • 96. 040 milioni di euro per il 2007; • 99. 082 milioni di euro per il 2008; • 102. 285 milioni di euro per il 2009. L’articolo 1, comma 796 lettera b, della legge finanziaria per il 2007 prevede inoltre un Fondo transitorio per il triennio 2007 -2009 a favore delle regioni interessate da elevati disavanzi sanitari. In particolare: • 1. 000 milioni di euro per il 2007; • 850 milioni di euro per il 2008; • 700 milioni di euro per il 2009. Management sanitario – Nadia Piraino 30

Le politiche regionali per il controllo della spesa, anno 2005 Imposte regionali e ticket SI Controllo spesa sanitaria NO NO SI Risorse di bilancio Friuli-V. G. (+) Lombardia (--) Bolzano (++) Umbria (--) Veneto (+) Emilia-R. (-) Puglia (--) Marche (-) Toscana (--) Basilicata (--) Calabria (--) Lazio (++) Piemonte (-) Valle d'Aosta (++) Abruzzo (+) Liguria (-) Trento (++) Molise (++) Sicilia (-) Campania (++) Sardegna (+) Note: I segni (+) e (-) indicano il livello superiore o inferiore alla media nazionale di spesa pro-capite L'area azzurra denota un elevato disavanzo regionale; eccetto Bolzano, Lombardia, Friuli-V. G. e Puglia Tutte le Regioni presentano disavanzi nel periodo 2003 -05 Management sanitario – Nadia Piraino 31 FONTE: Mapelli, 2007

… dal DPEF 2008 -2011 Dati gli aumenti di spesa sanitaria, nelle ultime leggi finanziarie sono stati individuati alcuni strumenti di programmazione che prevedevano: (i) il ricorso ai Piani di rientro; (ii) il commissariamento ad acta; (iii) l’eventuale applicazione della sanzione dell’incremento automatico delle aliquote fiscali nella misura massima in caso di accertato squilibrio gestionale. (iv) L’esercizio 2007 ha già beneficiato di alcune manovre di copertura relative agli esercizi 2005 e 2006 adottate dalle Regioni per non incorrere nella sanzione, nonché di quote di gettito relative allo stesso periodo derivanti dall’applicazione delle sanzioni, oltre che delle manovre di contenimento della spesa varate con la Finanziaria 2007 e con i Piani di rientro definiti con le Regioni in difficoltà. 32 Management sanitario – Nadia Piraino

Disavanzi e piani di rientro • Le regioni che hanno presentato un disavanzo sono – – – – Abruzzo Campania Lazio Liguria Molise Sicilia Sardegna Manovre • Riorganizzazione del SSR (riduzione posti letto, etc) • Politiche di riduzione spesa personale • Politiche riduzione costo dei farmaci • Razionalizzazione spesa beni e servizi • … 33 Management sanitario – Nadia Piraino

Il finanziamento a livello regionale Alla luce delle riforme normative e della potestà legislativa delle regioni in materia di finanziamento delle aziende sanitarie (Aziende USL, AO, private accreditate, etc. ) si e’ passati da: Modello di finanziamento basato su: a spesa storica • Quota capitaria • Sistema tariffario Fonte: Jommi 2000 Management sanitario – Nadia Piraino 34

Quota capitaria e sistema tariffario • Quota capitaria: si ispira al principio di assegnare le risorse commisurate al bisogno, misurato dalla dimensione della popolazione di riferimento (quota capitaria semplice). Il bisogno di assistenza sanitaria si differenzia in relazione a caratteristiche sociodemografiche possono correggere (ovvero PONDERARE) il criterio capitario semplice. • Il meccanismo tariffario ha il fine di legare il finanziamento all’attività prodotta, stimolando l’efficienza produttiva e, attraverso un meccanismo competitivo, indurre maggiore attenzione all’utenza. 35 Management sanitario – Nadia Piraino

Altri finanziamenti • Finanziamento per funzioni: Finanziamento diretto di particolari funzioni (per esempio, centro trapianti, pronto soccorso. . ) • Finanziamento straordinario: Assegnazione di risorse di tipo straordinario per garantire: – o graduale passaggio a nuovi criteri di finanziamento – o equilibrio economico-finanziario delle aziende – o la gestione di cambiamenti istituzionali (p. e. rilevante per Lazio, Lombardia, Campania) 36 Management sanitario – Nadia Piraino

I modelli regionali di finanziamento Sulla base della quota capitaria e della tariffa per prestazione, sono stati identificati quattro modelli di finanziamento: » Modello a centralità ASL » Modello a centralità regionale » Modello tradizionale » Modello acquirente - fornitore Fonte: Jommi 2000 Management sanitario – Nadia Piraino 37

» Modello a centralità Asl Secondo tale modello, il più diffuso tra le regioni d’Italia, l’azienda USL svolge la duplice funzione di erogatore e acquirente di prestazioni. Ciò significa che l’ASL è finanziata a quota capitaria dalla Regione e ha l’onere di finanziare a tariffa per prestazione la mobilità in uscita dei propri cittadini (verso aziende ospedaliere, aziende private accreditate e altre aziende USL). Il sistema a tariffa per prestazione favorisce naturalmente l’aumento delle prestazioni sanitarie offerte dai produttori puri (aziende ospedaliere, aziende private accreditate e presidi ospedalieri a gestione diretta delle ASL) e incentiva l’erogazione di prestazioni sanitarie ad alta complessità e quindi più remunerative. (p. e. Emilia Romagna, Lazio, Marche, Toscana, Veneto) 38 Management sanitario – Nadia Piraino

Distribuzione delle risorse in Emilia Romagna FSR 2004 Emilia Romagna 0, 7% 3, 6% 93, 1% 2, 6% Gestione accentrata 3, 36% discrezionale Altro (p. e. ARPA) Azienda USL Finanza a tariffa Azienda Ospedaliera Azienda Osp. - Univ. 0, 14% vincolata Ass. San. vita e lavoro 4, 5% 50% Ass. Distrettuale 45, 5% Ass. Ospedaliera Management sanitario – Nadia Piraino Fonte: Ceis 2005 39

Distribuzione delle risorse nel Lazio FSR 2004 Lazio 4. 9% Gestione accentrata • Fissazione dei tetti di spesa • Vincoli di destinazione imposti dalla regione COMPETIZIONE? ? ? 95, 1% ASL 4. 9% Finanziamento a Tariffa Abbattimenti tariffari Azienda Ospedaliera 48, 5% (vincolato) 46, 6% Ass. San. vita e lavoro Ass. Distrettuale Ass. Ospedaliera Management sanitario – Nadia Piraino Fonte: Ceis 2005 40

Distribuzione delle risorse nelle Marche FSR 2003 Marche 6, 68% Gestione accentrata 93, 24% ASUR Marche 5, 5% Ass. San. vita e lavoro 47, 6% Ass. Territoriale Finanziamento a tariffa Azienda Ospedaliera 46, 9% Ass. Ospedaliera Management sanitario – Nadia Piraino Fonte: Ceis 2005 41

Distribuzione delle risorse in Toscana Fondi speciali finalizzati • all’organizzazione del sistema • allo sviluppo dei servizi FSR 2005 Toscana 100% Gestione accentrata AUSL 5% Ass. San. vita e lavoro 52% Ass. Territoriale Finanziamento a tariffa Azienda Ospedaliera 43% Ass. Ospedaliera Management sanitario – Nadia Piraino Fonte: PSSR 2005 -2007 42

» Modello a centralità Regione • la Regione mantiene un forte controllo sulle assegnazioni delle risorse. • Le aziende produttrici vengono finanziate a tariffa per prestazione. • Per le aziende USL si possono ipotizzare due meccanismi: – nel primo le aziende USL vengono finanziate a quota capitaria, dalla quale però vengono sottratte le risorse destinate agli ospedali e alle aziende private accreditate; – nel secondo anche le aziende USL vengono finanziate a tariffa per prestazione (per quanto riguarda le sole funzioni tariffabili). (p. e. Basilicata, Campania, Calabria, Liguria) 43 Management sanitario – Nadia Piraino

Distribuzione delle risorse in Basilicata • Fissazione dei tetti di spesa • Obbligo dei DG di adottare provvedimenti specifici per l’equilibrio FSR 2004 Basilicata 2, 81% Gestione accentrata 79, 26% Azienda Sanitaria 5, 0% Ass. San. vita e lavoro 45, 5% Ass. Ospedaliera 17, 93% Accordi contrattuali Azienda Ospedaliera 49, 5% Ass. Distrettuale Management sanitario – Nadia Piraino 44 Fonte: Ceis 2005

Distribuzione delle risorse in Liguria FSR 2004 Liguria 3, 04% Gestione accentrata 0, 8% 65, 65% Azienda USL ARPAL 54% Ass. San. vita e lavoro 30, 52% Ass. Territoriale Azienda Ospedaliera 46% Ass. Distrettuale Management sanitario – Nadia Piraino Fonte: Rapporto Ceis 2005 45

» Modello tradizionale • Tale modello caratterizza quelle regioni che, pur avendo istituito le aziende USL e quelle ospedaliere, non hanno ancora modificato il modello di finanziamento delle aziende sanitarie, che risulta tuttora ancorato alla spesa storica (e ai livelli d’offerta). (era più frequente nelle Regioni del Centro-Sud: Teoricamente non e’ più utilizzato ma sussiste il rischio che le quote siano determinate sulla base della spesa storica ) 46 Management sanitario – Nadia Piraino

» Modello acquirente - fornitore • Tale modello prevede lo scorporo totale (o quasi totale) dalle aziende USL delle funzioni finanziate a tariffa (generalmente prestazioni ospedaliere e ambulatoriali), che vengono attribuite interamente ad aziende ospedaliere e ad aziende private accreditate. • In questo caso l’azienda USL viene finanziata a quota capitaria dalla Regione e finanzia a tariffa tutte le prestazioni che i propri residenti ricevono da aziende ospedaliere e aziende private accreditate. • (Lombardia) 47 Management sanitario – Nadia Piraino

Trend Tendenze regionali diverse rispetto all’autonomia delle aziende territoriali • minor grado di autonomia finanziaria lasciata alle aziende territoriali • quote elevate delle risorse a gestione diretta delle regioni 48 Management sanitario – Nadia Piraino

Agenda prima parte • Cenni di economia: • Il bene sanità • I quasi-mercati • SSN: l’evoluzione normativa • SSN: il finanziamento • Il d. lgs. 56/2000 • I meccanismi di finanziamento • SSN: la struttura • I sistemi regionali • L’evoluzione organizzativa – trend • Lavoro in aula • Lettura dei PSR e delle leggi regionali Management sanitario – Nadia Piraino 49

I livelli del SSN e i principali attori Livello centrale Livello regionale Livello locale Ministero della Salute Assessorato alla Sanità DG sanità ASL Comuni 50 Management sanitario – Nadia Piraino

Ruoli e funzioni degli attori • Ministero della Salute (PSN, definizione LEA, ripartizione FSN tra le regioni, contratti collettivi nazionali, convenzioni nazionali, regolazione in parte del settore farmaceutico) • Regioni (PSR, ripartizione FSR tra le aziende sanitarie, ambito territoriale ASL, nomina DG aziende sanitarie, lineeguida su funzionamento aziende sanitarie, accreditamento, copertura disavanzi, ecc. ) • Comuni (partecipazione al processo di programmazione servizi territoriali) • Aziende Sanitarie (gestione dei servizi) 51 Management sanitario – Nadia Piraino

Livello centrale · Ministero della Salute • Garantire a tutti l’equità del sistema, la qualità, l’efficienza e la trasparenza anche con la comunicazione corretta ed adeguata • Evidenziare le disuguaglianze e le iniquità e promuovere le azioni correttive e migliorative • Collaborare con le Regioni a valutare le realtà sanitarie e a migliorarle • Tracciare le linee dell’innovazione e del cambiamento e fronteggiare i grandi pericoli che minacciano la salute pubblica Programmazione (PSN) • Ripartire il fondo di riequilibrio tra le regioni • Definizione contratti collettivi nazionali • Ricerca e formazione (ISS, ISPEL, IRCCS) · Altri attori · · Consiglio Superiore della Sanità (CSS) Istituto Superiore di Sanità (ISS) Istituto Superiore per la Prevenzione e Sicurezza del Lavoro (ISPESL) Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR) 52 Management sanitario – Nadia Piraino

Livello regionale · Assessorato alla sanità della regione – – Funzioni legate agli aspetti economici e finanziari Definizione del proprio “apparato” amministrativo Definizione aziende (ASL e AO) Introduzione di altri “livelli istituzionali” nuovi e intermedi (ad esempio, aree vaste) – Definizione di politiche e regole complessive per il SSR · Agenzie sanitarie regionali (Tecnostruttura dell’assessorato) (presenti in 10 Regioni) 53 Management sanitario – Nadia Piraino

Livello locale • ASL, AO – Erogazione prestazioni (territoriali/distrettuali e/o ospedaliere) – Redistribuzione delle risorse tra gli erogatori – Politiche del territorio (Prevenzione, igiene e sanità pubblica, assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro, Assistenza sanitaria di base (MMG/PLS); sanità pubblica veterinaria; Salute Mentale e Tossicodipendenze e dipendenze; Settore farmaceutico • Comune/Provincia – Integrazione assistenza socio sanitaria (piani di zona) 54 Management sanitario – Nadia Piraino

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Riferimenti • Piero Giarda, 2005, “L’esperienza italiana di Federalismo fiscale. Una rivisitazione del decreto legislativo 56/2000”, collana Pubblicazioni Arel, Il Mulino, Bologna. • Decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163 Codice dei contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture in attuazione delle direttive 2004/17/CE e 2004/18/CE (G. U. n. 100 del 2 maggio 2006) • Rapporto Ceis-Sanità 2005: “Le parole chiave del SSN" (www. ceistorvergata. it/rapporto_ceis_2005(it). pdf) • Eugenio Anessi Pessina e Elena Cantù (a cura di), 2005, “Rapporto OASI 2005. L’aziendalizzazione della sanità in Italia”, EGEA, Milano. • www. cortedeiconti. it • www. tesoro. it (acquisti in rete) 56 Management sanitario – Nadia Piraino

Agenda prima parte • Cenni di economia: • Il bene sanità • I quasi-mercati • SSN: l’evoluzione normativa • SSN: il finanziamento • Il d. lgs. 56/2000 • I meccanismi di finanziamento • SSN: la struttura • I sistemi regionali • L’evoluzione organizzativa – trend • Lavoro in aula • Lettura dei PSR e delle leggi regionali Management sanitario – Nadia Piraino 57

I Sistemi Sanitari Regionali Un recente studio del Formez ha messo in evidenza che su 180 ASL, 113 sono integrate, 48 sono miste e 15 sono separate I criteri di classificazione dei sistemi regionali: • la % di p. letto a gestione diretta Asl sul totale • finanziamento regionale delle AO i. integrato >66% (7) ii. misto quasi-integrato 40 -66% (9) iii. misto quasi-separato 20 -40% (4) iv separato <1% (1) • Il SSN appare un sistema misto quasi-separato (39%) Fonte: FORMEZ, 2007 58 Management sanitario – Nadia Piraino

Il modello di governo GOVERNO REGIONALE Centro-Sinistra Separato quasi separato integrato quasi integrato MODELLO ISTITUZIONALE SSR misto Centro-Destra Lombardia Friuli Venezia Giulia Lazio -- Campania Sicilia Emilia-Romagna Piemonte Toscana Liguria Umbria Puglia Marche Calabria Basilicata Valle d'Aosta Veneto Bolzano Abruzzo Trento Sardegna Molise Management sanitario – Nadia Piraino 59 Fonte: FORMEZ, 2007

Una panoramica sulle strutture sanitarie regionali (pubbliche e private), 2005 Fonte: Rapporto OASI 2005 60 Management sanitario – Nadia Piraino

ASL e AO in Italia: confronto 1995 -2005 61 Fonte: Rapporto OASI 2005 Management sanitario – Nadia Piraino

Principali evoluzioni dal 1995 • Campania Costituzione dell’AO “Cotugno” tramite scorporo dall’AO “Monaldi Cotugno” di Napoli (DGR 8048/1997 e 22782/1997) • Emilia Romagna Istituzione dell’Azienda USL di Bologna con accorpamento delle tre ASL della provincia di Bologna, con esclusione dell’azienda USL di Imola (L. R. 21/2003) • Lazio Costituzione AO Universitaria S. Andrea (DPCM 22 luglio 1999) 62 Management sanitario – Nadia Piraino

Principali evoluzioni dal 1995 • Lombardia – Definizione dei nuovi ambiti territoriali delle ASL (da 44 a 14) (L. R. 31/1997) – Costituzione di 11 nuove AO (DCR 742/1997) – Costituzione dell’ASL Vallecamonica-Sebino (L. R. 15/1998) – Costituzione di 2 nuove AO (provincia Lodi e Pavia) (DCR 401/2002) – Completamento dell’assetto acquirente-fornitore: trasformazione dell’AO Morello di Sondalo nell’AO di Valtellina e Valchiavenna con acquisizione dei presidi a gestione diretta dell’ASL di Sondrio (DCR 747/2003) • Marche – Costituzione dell’AO Umberto I Torrette di Ancona (D. G. R> 3959/1996) – Riordino del servizio sanitario e costituzione di unica ASL (ASUR Marche) con trasformazione delle precedenti 13 in zone territoriali e fusione per incorporazione nell’AO Umberto I delle AO “G. M. Lancisi” e “G. Salesi” (L. R. 13/2003) 63 Management sanitario – Nadia Piraino

Principali evoluzioni dal 1995 • Molise Riordino del servizio sanitario e costituzione di unica ASL (ASREM) con trasformazione delle precedenti 4 in zone territoriali (L. R. 9/2005) • Piemonte trasformazione in Azienda Sanitaria Ospedaliera dell’ente ecclesiastico “Ordine Mauriziano di Torino” (L. R. 39/2004) • Puglia – Costituzione dell’AO SS Annunziata di Taranto (DPGR 53/1996) – Costituzione dell’AO Ospedali riuniti di Foggia (DPGR 44/1997) – Soppressione di 4 AO con riaccorpamento dei relativi presidi nelle ASL in cui sono ubicati (DGR 1429/2002) – Accorpamento ASL (2007) 64 Management sanitario – Nadia Piraino

Principali evoluzioni dal 1995 • Sardegna Costituzione delle aziende ospedaliero-universitarie di Sassari (27 aprile 2007) e Cagliari (30 maggio 2007) (ex-Policlinici) • Umbria Incorporazione dell’ASL di Orvieto nell’ASL di Terni (L. R. 3/1998) • Veneto Accorpamento delle ULSS 11 Venezia e 12 Mestre (D. G. R. 6368/1996) 65 Management sanitario – Nadia Piraino

Trend Le regioni stanno: – Introducendo nuovi assetti istituzionali – Prevedendo nuovi meccanismi che legano tra loro le aziende diverse (con livelli di coordinamento intermedi tra Regione e aziende stesse, non necessariamente dotati di personalità giuridica) – Accentrando a livello regionale alcune decisioni strategiche e funzioni amministrative 66 Management sanitario – Nadia Piraino Fonte: rapporto OASI 2005

Innovazioni negli assetti istituzionali regionali Regione innovazioni istituzionali meccanismi di coordinamento rafforzamento dei “quadranti/ subaree" con funzioni di programmazione locale e raccordo con la programmazione regionale Piemonte trasformazione dell'AO San Giovannni Battista (Molinette) e dell'AO San Luigi di Orbassano in AOU Lombardia Fondazioni: IRCCS pubblico Ospedale maggiore di Milano + AO Istituti clinici di perfezionamento; contratti interaziendali per Fondazione di partecipazione: San Pellegrino per la corresponsabilizzare ASL, AO e gestione del presidio ospedaliero di Castiglione delle aziende private accreditate operanti Stiviere; Montecchi per la gestione del presidio nello stesso territorio ospedaliero di Suzzara Veneto accentramento di alcuni servizi amministrativi a livello regionale o di Area Vasta Friuli Venezia Giulia creazione di un ente regionale per la gestione centralizzata degli acquisti (CSC); trasformazione del Policlinico di Udine in AOU Istituzione di tre "conferenze di Area Vasta" per le strategie comuni a ASL, AO, IRCCS, Policlinici e case di cura private che operano nella stessa area Emilia Romagna trasformazione delle AO policlinico S. Orsola Individuazione di tre macro aree le cui Malapighi di Bologna, Arcispedale S. Anna di Ferrara, aziende dovranno coordinare strategie policlinico di Modena e Ospedali Riuniti di Parma in 67 e processi di acquisto AOU Management sanitario – Nadia Piraino

Innovazioni negli assetti istituzionali regionali Regione innovazioni istituzionali meccanismi di coordinamento Toscana istituzione di tre enti per servizi tecnico-amministrativi di Area Vasta (ESTAV) e sperimentazione di 18 Società della Salute Creazione di tre comitati di area vasta con funzione di programmazione sanitaria e consolidamento dei bilanci Umbria istituzione di un consorzio tra le aziende sanitarie per riorganizzazione funzioni tecnico-amministrative Lazio trasformazione AO S. Andrea in AOU trasformazione dell'Azienda Universitaria Policlinico e Campania Policlinico Federico II di Napoli in AOU Puglia trasformazione dell'Azienda universitaria Ospedali riuniti di Foggia e Policlinico di Bari in AOU Calabria trasformazione dell'AO Mater Domini in AOU Sicilia trasformazione dei tre policlinici universitari in AOU 68 Management sanitario – Nadia Piraino Fonte: rapporto OASI 2005

I consorzi di area vasta: Regione Toscana • L’esperienza della Regione Toscana come apripista. Dal 1° gen 2003 sono costituiti tre consorzi di area vasta (Nord Ovest, Centro e Sud Est) con funzioni relative all’approvvigionamento dei beni e servizi e, sulla base della del. C. R. n. 144/2002, assumono competenza in materia di • logistica (gestione magazzini e trasporti), • sistema informativo e tecnologie delle comunicazioni, • patrimonio e manutenzioni, • formazione, • affari legali e contabilità del personale. obiettivo Razionalizzazione delle spese e Ottimizzazione delle funzioni tecnicoamministrative Management sanitario – Nadia Piraino 69

Area Vasta: il processo di acquisto Suddiviso in sei fasi (circolare dell’Assessore Regionale al Diritto alla Salute del 23 gennaio 2003) 1. Individuazione fabbisogni Area Vasta A livello di singola azienda 2. Indizione ed espletamento gara d’appalto 3. Formalizzazione A livello di Area Vasta 4. Gestione dei contratti 5. Emissione ordini, controllo forniture 6. Pagamento fatture Management sanitario – Nadia Piraino A livello di singola azienda 70

Attività contrattualistica 2004 • Attività contrattuali definite nel 2004 pari ad un totale complessivo di 401. 710. 821 euro • Risparmi ottenuti, nel 2004, pari a circa il 6% (23. 610. 863 euro) 71 Management sanitario – Nadia Piraino

La “seconda fase” dell’aziendalizzazione • Inizialmente la sperimentazione si e’ focalizzata solo sulla funzione acquisti. • Dopo due anni di sperimentazione sono state estese le competenze dei consorzi, rinominati Enti per i Servizi Tecnico Amministrativi di Area Vasta (ESTAV) con L. R. 40/2005 (Disciplina del servizio sanitario regionale), le cui funzioni sono quelle non direttamente riconducibili alle prestazioni sanitarie e in particolare: – – approvvigionamento di beni e servizi; gestione dei magazzini e della logistica; gestione delle reti informative e delle tecnologie informatiche gestione del patrimonio per le funzioni ottimizzabili in materia di manutenzione, appalti e alienazioni – organizzazione e gestione delle attività di formazione del personale – gestione delle procedure concorsuali per il reclutamento del personale – gestione delle procedure per il pagamento delle competenze del personale 72 Management sanitario – Nadia Piraino

Il modello toscano L'organizzazione sovraziendale rappresenta un punto cardine del ‘modello Toscana’ di servizio sanitario regionale: Le aziende sanitarie si configurano sempre più come fornitrici di servizi alla persona e alla collettività mentre le attività non direttamente connesse alle prestazioni sono gestite a livello sovraziendale. Gli Estav sono oggi enti del servizio sanitario regionale, dotati di personalità giuridica pubblica e di autonomia amministrativa, organizzativa, contabile, gestionale, • ESTAV CENTRO TOSCANA = Aziende USL Firenze, Prato, Pistoia, Empoli; Aziende Ospedaliero. Universitarie Careggi e Meyer di Firenze • ESTAV NORD OVEST TOSCANA = Aziende USL Lucca, Massa e Carrara, Versilia, Pisa, Livorno; Azienda Ospedaliero-Universitaria di Pisa • ESTAV SUD EST TOSCANA = Aziende USL Siena, Arezzo e Grosseto; Azienda Ospedaliero. Universitaria di Siena. Management sanitario – Nadia Piraino 73

Le altre regioni Su scala nazionale, si registrano diverse scelte organizzative. Obiettivo: esternalizzazione delle attività “no core”. • In Piemonte, Lombardia, Emilia Romagna, Veneto e Bolzano sono previste le tradizionali unioni di acquisto tra aziende sanitarie, promosse o imposte dalla Regione; un’azienda capofila viene delegata per le procedure. • In Toscana e Umbria si opta invece per il consorzio, che agisce in nome e per conto delle aziende associate. • In Abruzzo, Lazio e Puglia la regione negozia direttamente in nome e per conto delle aziende sanitarie. • Il Friuli Venezia Giulia affida le stesse competenze degli ESTAV Toscani ad un “Centro Servizi Condivisi”, un consorzio obbligatorio tra le aziende. 74 Management sanitario – Nadia Piraino

Le altre regioni • Marche (Deliberazione di Giunta 511/06) 5 aree vaste “L’area vasta non è da intendere quale nuovo livello organizzativo, bensì un ambito di riferimento corrispondente ad un bacino d’utenza ampio e significativo, utile ad accrescere le economie di scala e migliorare l’efficienza dei servizi sanitari. Area vasta quindi come sistema di relazioni tra zone territoriali appartenenti a bacini omogenei, come soggetto che recupera una nuova modalità di lavoro interna all’Asur”. (Antonio Aprile - DG Asur Marche) 75 Management sanitario – Nadia Piraino