Pohlavn choroby 1 SYFILIS LUES PJICE pvodce Treponema

Pohlavní choroby 1

SYFILIS (LUES, PŘÍJICE) • původce – Treponema pallidum - impregnace stříbrem • přenos – transplacentárně, pohlavním stykem, vzácně asexuální přenos (syfilis insontium) • VROZENÁ (adnata, congenita) • ZÍSKANÁ (acquisita)

ZÍSKANÁ SYFILIS • genitální - extragenitální • • 1. STÁDIUM - primární infekt 2. STÁDIUM - období generalizace 3. STÁDIUM - orgánová manifestace mezi stádii jsou období LATENCE

SYFILIS – 1. STÁDIUM • inkubační doba - 10 -15 dní po infekci • primární infekt = ULCUS DURUM (tuhé ploché zarudnutí a zduření s ulcerací, mikro - vřed s granulační tkání, četné plazmocyty a treponemy) • INDOLENTNÍ BUBO = nebolestivé zduření regionálních lymfatických uzlin (mikro - chronická simplexní lymfadenitis s plazmocyty) • treponemy masivně – primární infekt, málo - lymfatické uzliny, krev • serologie – tvorba protilátek – BWR, TPI, RRR. . . • spontánní zhojení primárního infektu - 4 -5 týdnů po infekci

SYFILIS – 2. STÁDIUM • • • 5 -6 týdnů po vzniku vředu lehké celk. příznaky - teplota, nevolnost, bolesti hlavy LU - generalizovaná lymfadenopatie tonsily - akutní katarální amygdalitis kůže - monomorfní exantém - u téhož jedince po celém těle stejný vzhled (maculy, papuly, krusty, ulcerace), leukoderma - depigmentace po exantému • sliznice – mukózní pláty - zarudlé plochy se špekovitě povleklými vředy (ústa, žen. genitál), condylomata lata - plošně bradavičnaté výrůstky (řit, genitál) • Mikro: převaha plazmocytů+ treponemata(kůže, sliznice)

SYFILIS – 3. STÁDIUM • 8 -25 let po infekci, vzácně dříve • GUMMA • neurolues - tabes dorsalis (degenerace a demyelinizace zadních míšních provazců), progresivní paralýza (atrofia corticis rubra) • velké cévy – aortitis syfilitica (ischemické nekrozy medie z obliterace cév adventicie => jizvení - ruce pradleny; vzácně arteriitidy • monoostotická osifikující periostitis (tibie)

• GUMMA • solitární n. mnohotné • různá velikost – mm-několik cm - tuhá elastická konzistence mikro: tuberkuloidní uzlík v centru s nekompletní kaseózní nekrózou - může se i bez léčby zajizvit, nekroza již bez treponemat výskyt: - játra => hepar lobatum - nepravidelné rozčlenění jater jizvami po gumatech - kůže, sliznice - velké cévy - CNS - meningy - myokard - kosti (sedlovitý nos) - svaly - varle

VROZENÁ SYFILIS • chybí primární infekt • TRANSPLACENTÁRNÍ PŘENOS

OSUD PLODU S VROZENOU SYFILIS 1 IU úmrtí plodu – fetus maceratus, makro nález může být negativní, mikro tkáně prostoupeny treponematy 2 porod živého plodu (donošenec i nedonošenec) – úmrtí brzy po narození, těžké změny na orgánech = orgánová syfilis (hl. játra, slezina) - opoždění vývoje tkání - nižší stádia fetálního vývoje (i orgány bez proliferativních intersticiálních zánětlivých změn, př. ledviny) - v orgánech difúzní INTERSTICIÁLNÍ proliferativní zánětlivé změny (hl. játra, plíce), někdy vznik ohraničených bílých uzlíků -- PSEUDOGUMMATA buněčné vazivo hustě prostoupené treponematy

• - slezina - splenomegalie -- EMH • - játra - hepatomegalie -- EMH, barva průsvitná, zelenavě hnědá, konzistence tuhá, podoba s pazourkem -- pazourková játra • • hepatitis pericelullaris pericholangitis syfilitica • - pankreas – zduření, tuhá konzistence, chybí typické lalůčkové uspořádání • - plíce - pneumonia alba – tkáň tuhá, světle růžová až šedorůžová • - kosti – změny v zóně enchondrální osifikace – zóna rozšířená, nepravidelná linie, proliferace buněčného vaziva jako v jiných orgánech pod zónou provizorního zvápenění -- osteochondritis syfilitica • - kůže – pemphigus syfiliticus – serózní puchýře s velkým množstvím treponemat, dlaně + chodidla

3 novorozenec s orgánovou syfilis přežívá déle – úmrtí na syfilis n. interkurentní nemoce - změny na orgánech viz. předchozí – proliferativní intersticiální zánět -- fibróza tkání, insuficience orgánů (hl. játra – ikterus) - úbytek treponemat -- nárůst rezistence a senzibilizace -- vznik ložisek kaseózní nekrózy ve vazivu -- vznikají miliární pravá GUMMATA 4 infekce má od počátku lehčí průběh, děti přežívají a vhodnou terapií mohou být vyléčeny - kůže – polymorfní exantém - coryza syfilitica -chron. rýma - zvláštní lesk patiček = lakové patičky - kosti – periostitis osificans syfilitica – hl. na tibiích - proliferace vnitřní vrstvy periostu na diafýzách - dg důležité

5 infekce probíhá LATENTNĚ -- SYFILIS CONGENITA TARDA • - pozitivní seroreakce • - u neléčených později vývoj SYFILITICKÝCH STIGMAT • -- HUTCHINSOVA TRIAS • 1. keratitis parenchymatosa -- slepota • 2. labyrintitis -- hluchota • 3. Hutchinsovy zuby – trvalé řezáky – soudkovitý tvar korunky + obloukovitý zářez na skusném okraji • - sedlovitý nos • - tibie – šavlovitý tvar, periostitis ossificans syfilitica • - progresivní paralýza infantilis n. iuvenilis • - syfilitická aortitis

Gonorrhea (kapavka)

Gonorrhea (kapavka) - Neisseria gonorrhoeae (G-diplokok) – pyogenní vlastnosti - výrazná afinita k cylindrickému epitelu (uretritis, cervicitis, endometritis, salpingitis, rektum, oční spojivka) - dlaždicový epitel je vůči infekci poměrně odolný (proto vulvovaginitis pouze u malých dětí a gravidních žen - jemná sliznice)

Gonorrhoea u mužů (inkubace 3 -5 d. ) Akutní fáze katarálně hnisavá uretritis - hlenový a posléze hnisavý výtok, ev. příměs krve sliznice zarudlá, zduřelá, krytá hnisem, tvorba erozí ve žlazkách retence sekretu - pseudoabsces, hnisavý rozpad - periuretrální absces Mikro: akutní fáze - hyperémie sliznice, tvorba erozí, emigrace leukocytů, gonokoky zpočátku extracelulárně, postupně většina gonokoků fagocytována intracelulárně v leukocytech pozdější fáze - úbytek hnisavé exsudace, v zánětlivém infiltrátu hojně lymfocyty a plazmocyty, regenerace epitelu

Gonorrhoea muže Další průběh: - restituce akutního zánětu ad integrum nebo vznik chronické gonorrhoické urethritis (plazmocytární zánětlivý infiltrát a proliferace vaziva, dlaždicová metaplazie epitelu, málo leukocytů a málo gonokoků, pouze malá sekrece – nepatrný výtok)

Gonorrhoea muže gonorrhoea anterior (urethritis gonorrhoica anterior) - pars cavernosa uretry další šíření: gonorrhoea posterior (urethritis gonorrhoica posterior) - pars membranacea a prostatica + ev. cystitis gonorrhoica

Gonorrhoea muže – komplikace Akutní recidiva uretritidy Pozánětlivá striktura uretry – zejména pars membranacea Balanitis gonorrhoica – hnisavý zánět, eroze – komplikace fimózy Prostatitis abscedens, vesiculitis seminalis purulenta, epididymitis acuta purulenta (kanalikulární šíření) Jizevnatá obliterace kanálků nadvarlete - sterilita Varle nebývá postiženo

Gonorrhoea u žen (inkubace 5 -7 dní) • Urethritis vyznačena méně • Hlavně endocervicitis a kolpitis - katarálně hnisavý zánět, těžký zánět - eroze až ulcerace, perzistence infekce ve žlazkách cervixu - přechod do chronicity, další šíření na dělohu • Bartholinitis purulenta (pseudoabsces) • Endometritis • Salpingitis purulenta => pyosalpinx, přestup na serozní povrch tuby - slepení fibrinovým exsudátem, vznik adhezí s ovariem => • zánětlivý tumor adnex – postupně vymizení gonokoků a úbytek leukocytů z exsudátu, proliferace vaziva, zúžení až obliterace průsvitu tuby => sterilita

Vulvovaginitis purulenta gonorrhoica - nízký věk n. gravidita – jemná sliznice vnímavá k infekci (u dětí nepostihuje vnitřní genitál) Keratokonjunktivitis – hl. novorozenci – infekce při porodu (ev. autoinokulace) – ulcerace rohovky, perforace, jizvení, slepota Profylaxe u novorozenců- výplach spojivkového vaku po porodu (Ophthalmo-Septonex) Proctitis – častěji ženy (autoinfekce z vulvy), stomatitis, rhinitis, pharyngitis – málo výrazné příznaky

Metastatické hnisavé infekce - hematogenně - dnes vzácné: - gonorrhoická arthritis - monoartikulární, velké klouby - serozní až hnisavá synovialitis - tendovaginitis (ruka), myositis, osteomyelitis, endocarditis, neuritis, iritis

Pohlavní choroby 2

Chlamydie

Chlamydie • Obligátně intracelulární patogen - 2 stupně vývoje: - extracelulární “elementární tělíska” = infekční forma - intracelulární „iniciální tělíska” = neinfekční replikační fáze, až 500 v jedné b. - rozpad b. a uvolnění chlam. - napadení okolních bb. • afinita k cylindrickému cervikálnímu epitelu a nezralému metaplastickému epitelu cervixu

Chlamydia trachomatis Okulogenitální infekce - serotyp D-K Lymphogranuloma venereum (inguinale)- serotyp L 1 -L 3 Trachom

Chlamydie - genitální infekce - průběh asymptomatický nebo: - muži - urethritis, epididymitis, prostatitis, proctitis (striktury a píštěle) - ženy –cervicitis, endometritis, salpingitis (peritonitis, PID, tubární sterilita, EUG, spontánní potraty, předčasné porody), urethritis - Mikro: katarální a chron. nespec. zánět s výraznými reaktivními změnami apitelu

Chlamydie - genitální infekce • Ddg: chlamydie - výtok řídký, mukoidní, nehnisavý X gonorrhoea - výtok hnisavý, ev. s krví • - chlamydiová cervicitis považována za rizikový faktor vzniku skvamocelulárního ca děložního hrdla

Chlamydie • Přenos na novorozence při porodu: chlamydiová konjunktivitis (katarálně hnisavý zánět), protrahovaná pneumonie • Dospělí: inkluzní konjunktivitis = folikulární suchá konjunktivitis (makro-zrníčka na povrchu spojivky, mikro-lymf. folikuly), edém víčka Reiterův syndrom: současná chlamydiová konjunktivitis, urethritis, arthritis – větš. spontánně odezní

Lymphogranuloma venereum (inguinale) • Primární infekt – nenápadná papulka nebo puchýřek podobný herpesu nebo povrchní vřídek bez zatvrdnutí spodiny, nebolí, hojí se beze stopy - muži – nejč. penis, méně uretra - ženy – vulva, pochva, čípek - uniká pozornosti • Mikro: necharakteristický obraz

Lymphogranuloma venereum Za 2 -8 t. zduření regionálních LU (m. zevní tříselné, ž. vnitřní pánevní) =>srůst LU ve velké pakety, tvorba abscesů, kůže nad nimi napjatá - vznik mnohotných lymfokutánních píštělí a vyprazdnování hnisu navenek Při hojení píštělí => velké deformující jizvy

Lymphogranuloma venereum • Mikro: LU - poradenitis = chodbičkovité abscesy, s granulomatozním lemem histiocytů (granulomatozně purulentní lymfadenitis - epiteloidní granulomy s centrální nekrozou), četné plasmocyty v sinusech, píštěle do okolí, výrazné jizvení • Po zhojení může časem dojít k reaktivaci infekce

Lymphogranuloma venereum • Chronický průběh - elefantiáza (lymfostatické otoky) vulvy, žaludu, předkožky (s ulceracemi, píštělemi, fimozou) – kůže tvrdá hrbolatá - chronická ulcerozní proktitis (u žen) – ztluštění a jizevnatá stenoza stěny rekta s píštělemi (přestup zánětu z okolních LU)

Lymphogranuloma venereum Ddg: makro - pakety uzlin - malignita (ca, hematologie) - zánět mikro - granulomatosní zánět s nekrozou - kolikvující tbc - hnisavá regionální lymfadenitis (většinou inguina nebo axila) - nemoc z kočičího škrábnutí - Bartonella henselae

Hemophilus Ducreyi

Hemophilus Ducreyi => ulcus molle (měkký vřed) - zevní genitál (frenulum preputia, fossa navicularis; labia, clitoris, vestibulum vaginae, hrdlo děložní) Makro: papula nebo vezikula – přechod v pustulu – praská => nepravidelný bolestivý vřed až 2 cm, s podminovanými okraji, nekrotickou spodinou, často mnohotný (přenos přímou inokulací) - regionální LU - zvětšené, splývají v pakety, zhnisáním => abscesy ( bubo) - bolestivé

Hemophilus Ducreyi Mikro: hluboká nekroza, v periferii lem neutrof. leukocytů, granulační tkán a lymfoplasmocytární infiltrát Ddg: syfilis - tvrdý vřed + indolentní (nebolestivé) bubo

Calymnobacterium granulomatis

Calymnobacterium granulomatis (Donovani) => granuloma inguinale Makro: drobná papulka na zevním genitálu (1 až několik týdnů po infekci) => nepravidelné vředy na zevním genitálu a kolem rekta, rozsáhlé, často s destrukcí zevního genitálu, na spodině s množstvím granulační tkáně, která vyhřezává nad povrch, později jizvení - porucha lymfat. drenáže genitálu (elefantiáza)

Calymnobacterium granulomatis Mikro: mikroabscesy + v nespecifické granulační tkáni četné histiocyty s pohlcenými bakteriemi = Donova tělíska • V LU – chron. zánět, v histiocytech Donova tělíska • vzácně => hematogenně metastatické granulomy - játra, kosti, periost • Ddg: makro - vřed s gran. tkání - exulcerovaný karcinom

Trichomonas vaginalis

Trichomonas vaginalis - barvení dle Giemsy - gyn cyto: hruškovitý n. oválný tvar, vřetenité jádro - vlivem trichomonády mizí z vaginálního sekretu Doderleinův Lactobacillus

Trichomonas vaginalis => katarálně hnisavá kolpitis, vulvitis, urethritis: - akutní stadium - hojný řídký nažloutlý zpěněný výtok, sliznice červená, snadno krvácí - chronické stadium – mírnější průběh, mírný výtok - může přejít v latentní stadium Muži - většinou bez příznaků n. akutní hnisavá n. chronická nespecifická uretritis Ddg: akutní stadium připomíná kapavku

Pohlavní choroby 3

Viry přenášené pohlavním stykem

Lidské papilomaviry • DNA viry • jedna z nejčastějších sex. přenosných nemocí • zvláštní afinita k dlaždicovému epitelu kůže, sliznic • více než 100 typů HPV • sexuálně přenosných asi 40 typů • nízce rizikové typy – 6, 11, (42, 44) • vysoce rizikové typy – 16, 18, 31, 33

Lidské papilomaviry • nákaza často od bezpříznakových osob => penis, vulva, anus, vagina, cervix, rektum (vzácně infikován plod během porodu => papilomatoza respiračního traktu) • průběh – pod obrazem chronické infekce - většinou postižen jeden orgán - organismus je v rovnováze s virem- změny mohou spontánně vymizet n. perzistovat - dochází k proliferaci infikovaných buněk až ke vzniku nádoru

Lidské papilomaviry Projevy: - často bez příznaků - condylomata accuminata – nízce rizikové typy - prekancerozní léze – skvamozní intraepiteliální neoplazie - vysoce rizikové typy - invazivní karcinom – anální, genitální – vysoce rizikové typy

Lidské papilomaviry Další léze způsobené HPV: - veruca vulgaris - veruca plantaris - verucae planae - orální a laryngeální papilomy - typ 6, 11 - typy HPV vyvolávající kožní léze nesouvisí s cond. accum. a nesouvisí s rozvojem ca

Condyloma accuminatum (špičatý kondylom) Low-risk HPV - ženy - cervix, pochva, vulva, perineum, perianálně - muži - penis, perianálně ---nejedná se o prekancerozu Makro: bělavé papilární (květákovité) výrůstky, často mnohočetné, mm až cm

Condyloma accuminatum Mikro: - rozvětvené fibroepitelové papilomy - papilomatóza, akantóza, hyper- a parakeratóza - změny cytologické - koilocyty - epitelové bunky s perinukleárním projasněním cytoplazmy, s hyperchromními svraštělými jádry, bi- i multinukleární - dyskeratóza -keratinizace individuálních buněk, - nukleární atypie - ve stromatu zánětlivá reakce

Intraepiteliální neoplazie (IEN) - prekancerozy - nejčastěji cervix (CIN); vulva (VIN), vagina (Va. IN), penis (PIN) - mohou spontánně regredovat - na jejich podkladě se může vyvinout invazivní dlaždicobuněčný karcinom Diagnostika cervikálních lézí: screening - kolposkopie, cytologie, (biopsie)

Intraepiteliální neoplazie (IEN) Mikro: - porucha vyzrávání a stratifikace dlaždicového epitelu - zvýšený NC poměr - anizokaryoza, jaderná hyperchromazie - mitozy ve vyšších vrstvách epitelu !!! - bazální membrána neporušena

3 stupně CIN dle tíže dysplastických změn epitelu: - CIN 1 – mírná dysplazie - změny spodní 1/3 epitelu – v povrchní vrstvě koilocyty - CIN 2 – střední dysplazie - změny spodních 2/3 epitelu - CIN 3 – těžká dysplazie - změny celé tlouštky epitelu

Intraepiteliální neoplazie (IEN) - pravděpodobnost spontánní regrese klesá s tíží dysplastických změn - pravděpodobnost přechodu v karcinom stoupá s tíží dysplastických změn, vývin změn od nákazy HPV k rozvoji ca trvá léta, pokud není imunosuprese

Invazivní dlaždicobuněčný karcinom cervixu • • vyvíjí se v oblasti transformační zony růst: exofytický n. endofytický mikro: porušení BM a invaze do stromatu šíření: parametria, okolní pánevní struktury, pochva, děložní tělo • meta: reg. pánevní LU, vzdálené meta – paraaortální LU, plíce, játra, kosti

HSV

Herpetické viry • Tvoří intranukleární inkluze • Způsobují oportunní infekce u imunosuprimovaných jedinců – nádory (hemoblastosy, karcinom), terapie (imunosupresiva, cytostatika, kortikoidy)

HSV Herpes simplex (opar) HSV-1 – ústa, rty HSV-2 – genitální oblast Oba typy se množí v místě proniknutí infekce v bb. kůže nebo sliznice, virus přetrvává v gangliích - trigeminální, sakrální, vagová – aktivace při zátěži (horečka, trauma) => manifestní onemocnění – lokální (obvykle v místě primární infekce) nebo viscerální postižení (velmi závažné)

• Makro: jeden n. více puchýřů naplněných čirou tekutinou, povrch se rozpadá => ploché vřídky • Mikro: - intraepidermální puchýře z balónové degenerace bb. (edém bb. ) - intranukleární eozinofilní inkluze (se světlým halo – Lipschützovy inkluze) - mnohojaderné bb.

HSV Primární infekce: - herpes labialis - akutní herpetická gingivostomatitis a faryngitis – děti - hojení ad integrum - folikulární konjunktivitis - hojení ad integrum - genitální, anální a perianální infekce

HSV Opakované infekce: - herpes labialis (ret), keratitis, blefaritis, keratokonjunktivitis - léze genitálu - viscerální herpetické změny – závažné

Akutní nekrotizující herpetická encefalitis často letální HSV-1 – dospělí HSV-2 – novorozenci – přenos při porodu Makro: prokrvácená nekrotická ložiska – inzula, baze temporálních a frontálních laloků Mikro: - lymfoplazmocytární infiltrát – pleny, kolem cév - nekrozy - v okolí nekroz v jádrech gangliových a gliových bb. IN oxyfilní inkluze

Akutní viscerální herpetická infekce letální HSV-2 – transplacentárně n. při porodu nekrozy – játra, CNS, nadledviny v okolí nekroz IN inkluze event. rozvoj sepse

Herpetická ezofagitis - imunosuprimovaní dospělí - mnohočetné ulcerace na sliznici jícnu

Ddg. : Herpes zoster (varicella zoster virus) - puchýřky v průběhu nervu – mnohočetné - přenos respirační! - mikro i makro shodné

HIV

HIV • syndrom získané imunodeficience (AIDS) • - vede k neschopnosti odolávat oportunním infekcím a zhoubným nádorům – probíhají agresivněji než u ostatních jedinců • - vlastní změny vyvolané virem jsou málo časté = nejč. je primární postižení CNS, méně další orgány (střeva, plíce)

AIDS 4 stadia: 1. akutní infekce – za 3 -8 týdnů – charakter chřipkovitého onemocnění, často s prchavým exantémem, jindy připomínající infekční mononukleózu 2. období latence - různě dlouhé – žádné příznaky

AIDS 3. perzistující generalizovaná lymfadenopatie – zvětšení LU na dvou místech kromě inguiny, déle než 3 měsíce 4. vlastní AIDS s celkovými projevy: - horečka, kachexie - neurologické projevy, demence - oportunní infekce - nádory

Encefalitis u AIDS u poloviny nemocných – způsobena HIV virem Formy: Aseptická meningitis Subakutní encefalitis – obrovskobuněčná- bílá hmota – redukce myelinových vláken, obrovské mnohojad. bb. –přítomen virus HIV =>syndrom AIDS demence Vakuolární myelopatie – vakuolizace myelin. Pochev, zánik axonů

Oportunní infekce u AIDS:

Pneumocystová pneumonie Pneumocystis carinii – nejč. Mikro: IST pneumonie - v alveolech pěnovité hmoty s tečkovitými pneumocystami - IST - kulatobuněčná celulizace

Kandidová ezofagitis Candida albicans Makro: bílé povlaky na sliznici Mikro: ulcerace, mykotická vlákna pronikají do sliznice a do svaloviny

HSV recidivující infekce encefalitis, esofagitis, pneumonie, anální infekce herpes zoster Mikro: intranukleární inkluze

Toxoplazmová encefalitis Toxoplasma gondii - toxoplazmová pseudocysta = b. napadená virem (makrofág) vyplněná toxoplazmaty – praská – toxoplazmata do tkáně => zánět => multifokální meningoencefalitis => zánětlivé změny cév => uzávěry cév – fokální nekrozy (hl. okolí komor)

Cytomegalovirus - intranukleární oxyfilní inkluze - intracytoplzmatické bazofilní inkluze => generalizované infekce: ledviny, plíce (IST pneumonie), GIT, žlučovody, slinné žlázy, retina, mozek

Cryptococcus neoformans inhalačně Formy: - hlenová – kryptokoky opouzdřené hlenem, často v histiocytech, nekrotizují - granulomatozní – hl. histiocyty a obrovské mnohojad. bb. , méně kryptokoků - přenos z plic do CNS, mozkových plen, kostí Makro: nekrozy, rosolovitý edém – připomíná TBC

Nádory u AIDS:

Kaposi Sarcoma Herpesvirus (HHV 8) • postiženi hlavně pac. při AIDS • vývin mnoho let • postupná kachexie a generalizace - kůže, sliznice (DÚ, GIT), plíce, měkké tkáně, LU • Makro: červenavé až fialové papulky, uzly, větší infiltráty – tuhé, malé až několik cm • Mikro: - proliferace kapilár (až obraz kapilárního hemangiomu) • - postupně ve stromatu převaha fibroblastů, jizvení • - ve stromatu hemoragie – nádor. bb. fagocytují erytrocyty – hemosiderinová pigmentace

Další nádory: - maligní lymfomy – hl. řady B (B-lymfomy mozku) - ostatní malignity