POGOVORI O VARNOSTI Dr Saa Kadivec prof zdr

POGOVORI O VARNOSTI Dr. Saša Kadivec, prof. zdr. vzg. Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik

ZNANJE ZAPOSLENIH • Eno od temeljnih orožij organizacije • Evidentiranje znanja zaposlenih • Osnova za upravljanje z znanji: matrika znanja in pogovori o varnosti

• Avtor kot pomembno strategijo zagotavljanja varne in kakovostne zdravstvene oskrbe, vidi v izobraževanju in usposabljanju osebja. Raziskava je pokazala 3 -12% zmanjšanje varnostnih zapletov in 16% zmanjšano umrljivost med kirurškimi bolniki v primeru, ko so jih negovale bolj izobražene medicinske sestre. ( Mc. Namara 2011)

Pogovori o varnosti • Kultura varnosti je tista, v kateri se vsakdo nenehno in dejavno zaveda svojega prispevka k delovanju ustanove in možnosti, da gredo stvari lahko narobe. Je kultura odprtosti in pravičnosti, v kateri ljudje zvedo, kaj je šlo narobe, stvari popravijo in nenehno izboljšujejo procese ter sistem, da postanejo bolj odporni na napake (Robida, 2013).

• Velikega pomena je, da vsi zaposleni razumejo, kako se bo njihova ustanova odzvala na sporočanje varnostnih zapletov in kako jih bo analizirala. Ustanova mora pripraviti strategijo in program varnosti pacientov, kjer je pomemben element sporočanje napak z zdravstveno škodo za paciente, skorajšnjih napak in možna tveganja (Robida, 2013).

Da bodo bolnišnice bolj uspešne na področju zagotavljanja varnosti, morajo: • Učiti in spodbujati zaposlene k učinkoviti komunikaciji med zdravstvenimi delavci. • Spodbujati promocijo in odprto komunikacijo v primeru nastanka varnostnih zapletov • Vključevati bolnike in njihove družine v skupine za obravnavo varnostnih zapletov (Runy, 2008).

Pogovori o varnosti • so priložnost za učenje, • so priporočilo za zdravstveno osebje, da se vsakodnevno pogovarja o potencialnih problemih, ki vplivajo na zagotavljanje varnosti bolnikov. • priložnost za kreiranje okolja, v katerem se osebje pogovarja o varnostnih problemih, brez strahu za posledice. • zavedanje med zdravstvenim osebjem, o možnih tveganjih za bolnike, da ustvari okolje, v katerem se osebje pogovarja o varnostnih problemih brez strahu za posledice (Robida, 2006).

Pogovori o varnosti v Kliniki Golnik od leta 2013 dnevni red (varnostni zapleti) sodelujoči: osebje ZN + ostali usmerjeni v sistemsko iskanje rešitev, ki jih tudi realiziramo in merimo uspešnost. • s sistemskimi rešitvami želimo predvsem preprečiti ponavljanje enakih ali podobnih varnostnih zapletov. • •

Navodila medicinskim sestram napačno evidentiranje zdravil na glede evidentiranja danih zdravil T listi na T listi Navodila medicinskim sestram ob možnost dajanja napačnega predpisu zdravila, ki se ji zdravila sporen možnost spregleda spremembe na barvna oznaka sprememb na T T listi ravnanje z zdravili možnost, da bolnik ne jemlje zdravil ob odhodu na vikend izhod napake pri ravnanju z zdravili z visokim tveganjem Navodila bolniku in osebju ob odhodu bolnika na vikend glede prihoda nazaj in jemanja zdravil, Na KZK nasloviti problem glede upoštevanja SOP za predpis zdravil iz strani zdravnikov (sprememba terapije iz i. v. v per os) Pripravo liste zdravil z visokim tveganjem, izvedba predavanj na temo priprave zdravil z visokim tveganjem (klinični farmacevti) in prostora, ki omogoča medicinskim sestram nemoteno pripravo zdravil

TVEGANJE VIR TVEGANJA zamenjava ambulantnega bolnika identifikacija bolnika in zaposlenega UKREPI ureditev identifikacijskih zapestnic identifikacijske zapestnice pustiti zamenjava umrlega na pokojnem do odvoza iz bolnišnice Navodila zaposlenim pri uporabi zamenjava gesel pri vstopu v Birpis gesel za vstop v informacijski sistem osebje v kuhinji ne dobi prave informacije glede diete V bolnišnični informacijski sistem dodana možnost vnosa specifične alergijske diete in načina priprave diete brez alergenov, napačno izveden povzročanje škode bolniku pri postopek izvedbe izvedbi čistilne klizme Nov standard zdravstvene oskrbe: Izvajanje čistilne klizme, vnos diete za bolnika napačno naročen zamujanje na preiskave, ni Navodila osebju glede naročanja prevoz bolnika na ustreznega nadzora med prevozom reševalnih prevozov, preiskave

Vaše ime za Vašo Varnost V bolnišnici: • • • vas večkrat vprašamo po vašem imenu in priimku, imate na roki zapestnico z vašimi podatki in imate na postelji tablico z imenom in priimkom zato, da ne pride do zamenjave pri: • • • sprejemu v bolnišnico, diagnostično terapevtskih posegih (jemanje krvi, rentgensko slikanje, druge preiskave), razdeljevanju hrane, aplikaciji zdravil, popisu osebnih stvari pacienta, odpuščanju ali premeščanju v druge zdravstvene zavode.

Izpolnjevanje zdravstvene dokumentacije Pobuda za spremembo obrazca Pisno soglasje bolnika za posredovanje informacij o napačno izpolnjevanje pisnih soglasij v postopku zdravstvenem stanju in zdravstvene dokumentacije ter oskrbe bolnika obrazca Pisno soglasje bolnika za izvajanje zdravstvene oskrbe Dodatna navodila medicinskim sestram pri izpolnjevanju nepopolne informacije o bolniku zdravstvene dokumentacije v primeru premestitve življenjsko ogroženega bolnika transport ogroženega bolnika - Dopolniti navodila za opravljanje možnost napake in poslabšanja varnega notranjega transporta stanja bolnikov možnost spregleda pri naročanju Sprememba postopka pri obdukcije naročanju obdukcije pri pokojniku Navodila medicinskim sestram napake pri ravnanju z bolnikov kako dokumentirati postopek lastnino ravnanja z bolnikovo lastnino ob premestitvah Navodila zdravstveni administraciji glede obveščanja v primeru posebnih zabeležk na spregled pomembnih informacij kartici zdravstvenega zavarovanja

Neželjeni dogodki 2015 – 121 zbranih poročil 112 – povezane z zdravili 20 – skorajšnji dogodki 9 – drugi neželjeni dogodki 73 – poročila medicinskih sester 8 poročilo farmacevta 2 poročili zdravnik skorajšnji dogodki: 9 x ms, 9 x farmacevt, 1 x ms+farmcevt+zdravnik+drugi in 1 poročilo anonimno • 9 brez poročevalca • •

Zagotavljanje varnosti v okviru komisije za kakovost Petra Svetina, dr. med. Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik

Komisija za kakovost (KZK) • je posvetovalni strokovni organ • naloge in sestavo članov so določene s poslovnikom o delu in nalogah KZK • direktor določi vodjo in člane ter razreši in potrdi nove člane

Stalne naloge KZK • izvajanje in pospeševanje ukrepov za zagotavljanje varnosti in kakovosti procesov • predlagatelji tem: člani KZK ali vsi zaposleni • z delom redno seznanjamo direktorja, strokovni svet Klinike Golnik in vse zaposlene

Sestava KZK • trenutno rednih 14 članov • pomočnik direktorja za upravo in poslovno področje, pomočnik direktorja za področje zdravstvene nege, predsednik Komisije za obvladovanje bolnišničnih okužb, koordinator poslovanja • vsaj po en predstavnik: zdravnikov iz področja klinične obravnave in diagnostike, diplomirane medicinske sestre, zdravstvene administracije, klinične farmacije, laboratorijske dejavnosti in poslovne medicinske informatike

• KZK se sestaja enkrat mesečno • leten porast števila aktivnosti, ki jih obravnavamo • porast števila uspešno rešenih aktivnosti in sprejetih korektivnih ukrepov • v letu 2015 smo obravnavali 82 aktivnosti (100% več kot leto prej), uspešno zaključili 28 • redno mesečno obravnavanje neželenih dogodkov zdravil in večkrat letno pregled terapevtskih in diabetičnih list

Napake oz. neželeni dogodki pri zdravljenju z zdravili • pogostost • razlogi za pojavljanje • njihove posledica – neuspešnost zdravljenja, nezaupanje bolnikov v zdravstveni sistem, višji stroški zdravljenja • preprečevanje – učinkoviti sistemi kakovosti in nadzora ter osveščenost zdravstvenih delavcev

Zdravljenje z zdravili

Do napak oz. neželenih dogodkov pri zdravljenju z zdravili prihaja: • pri izbiri zdravila • priprava zdravila • pri izdaja zdravila • pri dajanju zdravila

Posledice napak oz. neželenih dogodkov • • • napačno zdravilo napačni odmerek napačna oblika napačna koncentracija v nepravilnih časovnih intervalih

Napake oz. neželeni dogodki pri zdravljenju z zdravili • Napaka oz. neželen dogodek pri zdravljenju z zdravili je dogodek, ki se zgodi zaradi nepravilne priprave, predpisa, izdaje ali dajanja zdravila. • Skorajšnja napaka oz. skorajšnji neželeni dogodek pri zdravljenju z zdravili je dogodek, ko se je med pripravo ali predpisu, izdaji ali dajanju zdravila ugotovila napaka, vendar se je napaka odkrila preden je bolnik prejel napačno zdravilo oziroma napačen odmerek zdravila.

Ocena posledic za bolnika in ukrepanje • napaka oz. dogodek, ki ima majhno klinično pomembnost – ni posledic za bolnika in ukrepanje ni bilo potrebno, razen opazovanja. • napaka oz. dogodek, ki ima srednjo klinično pomembnost – bolnik je utrpel začasno škodo, potrebno je bilo ukrepanje • napaka oz. dogodek, ki ima veliko klinično pomembnost – neželen dogodek je povzročil trajno škodo ali smrt, potrebni so bili ukrepi za ohranitev življenja

Pregled Terapevtskih list (analiza; 2016) • • čitljiv zapis zdravila (99, 7%) nedvoumen zapis zdravila (90%) način aplikacije zdravila (92%) definirana frekvenca dajanja zdravila (90%) • parafa zdravnika (97%)

• delež zdravil predpisanih po potrebi – 12% • zapis definicije potrebe – 26% • zapis max. odmerka – 55% • ustrezen zapis NMH - 71% • označena preobčutljivost – 72% • navedena ura vizite in parafa zdravnika – 75%

Korektivni ukrepi • označevanje preobčutljivosti za zdravila na TL (prazen prostor ni ustrezen) • predpis zdravila po potrebi – max. odmerki, razmiki med odmerki, • predpis na ure za antibiotike, NMH, verapamil, močne opioide, … • ukinjanje zdravil (izven časa vizit) in prehodi iz iv na per os. • PTZ štampiljka - ni navedenih mg

Pregled Diabetične liste; analiza, 2016 • • • označena DL na TL - 5/6 (83%) dieta- 4/6 (67%) čitljiv zapis zdravila, katere bolnik jemlje doma nedvoumen predpis odmerka zdravila - 5/6 (83%) parafa zdravnika – 5/6 (83%) • ne-označevanje količine zaužite hrane

Korektivni ukrepi • Diabetična lista je del temperaturne liste, ki je zaradi lažjega spremljanja vseh bolnikov s sladkorno boleznijo, v skupni mapi. • želeno je, da se ob vizitah, poleg pregleda temp. liste, pregleda tudi diabetična lista. • za urejanje diabetičnih list na posameznem oddelku lahko skrbi lečeči zdravnik, lahko pa za vse diabetične liste skrbi en zdravnik, ob tem da je lečeči zdravnik dolžan spremljati urejenost KS pri bolnikih, ki jih obravnava. • pri vseh sladkornih bolnikih, ki prejemajo antidiabetično terapijo (per os, inzulin ali kombinacija) je potrebno označevati koliko obroka so pojedli; to označujejo med. sestre

• v rubriko opombe je potrebno označiti ali so bolniki na določen dan tešči – to je dolžna zabeležiti med. sestra, ko dobi plan preiskav za naslednji dan. Prav tako je v rubriko opombe potrebno označiti ali bolnik prejema Medrol in zabeležiti odmerek- to je dolžan zabeležiti lečeči zdravnik. • Diabetično terapijo in planirane odvzeme krvi pri bolnikih, ki imajo urejen KS in pri katerih se ne pričakuje sprememb, lečeči zdravnik urediti preko vikenda oz. praznikov. Predpisana terapija se lahko parafira; v kolikor se ne parafira, je dežurni zdravnik to dolžan; seveda lahko predhodno predpisano terapijo tudi spremeni. • Pri bolnikih, pri katerih je potrebno sprotno urejanje KS, lečeči zdravnik ali naknadno dežurni zdravnik planira odvzeme krvi med vikendom oz. praznikih, terapijo pa ureja dežurni zdravnik glede na vrednosti KS

Zaključek • S timskim pristopom v okviru Komisije za kakovost in pogovori o varnosti, ki sledijo potrebam prakse, zagotavljamo našo usmeritev v varno in kakovostno zdravstveno oskrbo bolnika. • Z aktualnimi vsebinami, ki tekoče sledijo odklonom v praksi je možen stalen razvoj zaposlenih, učenje na konkretnih primerih in iskanje rešitev.

Zaključek • Pri tem sledimo krogu PDCA in vrednotimo uspešnost uvedenih sprememb. • Naš cilj je, da se zaposleni zavedajo, da storiti napako ne pomeni biti kaznovan, in da je ob pravilnem postopanju mogoče preprečiti škodo za bolnika ali zdravstveno osebje in preprečiti ponovitev dogodka ter poiskati ustrezno rešitev problema.