PODSTAWY ZNIECZULENIA OGLNEGO I Zakad Anestezjologii i Intensywnej

PODSTAWY ZNIECZULENIA OGÓLNEGO I Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie

ANESTEZJA OGÓLNA 11 grudnia 1844 r dentysta Horacy WELLS zastosował N 2 O do ekstrakcji zęba 16 października 1846 r w Bostonie dentysta William Thomas Green MORTON zastosował zastosowa eter do operacji chirurgicznej

Znieczulenie ogólne

Anestezja ogólna / znieczulenie ogólne / jest to zniesienie świadomości zniesienie czucia bólu zniesienie odruchów umożliwiające bezpieczną dla chorego interwencję chirurgiczną

Anestezja ogólna rodzaje wziewna złożona dożylna

Bezpieczeństwo pacjenta wymaga od lekarza: bardzo dobrej znajomości farmakologii anestetyków sprawnego dostosowania rodzaju i głębokości anestezji do potrzeb operatora. określania głębokości znieczulenia

Czujności !!!!!!

MONOANESTEZJA wziewna anestezja ogólna z zastosowaniem jednego środka obecnie rzadko stosowana; w ocenie poziomu anestezji przydatny był schemat Guedela.

WSPÓŁCZESNA ANESTEZJA OGÓLNA ANESTEZJA ZŁOŻONA Synergistyczne działanie wielu środków podawanych różnymi drogami dożylnie wziewnie domięśniowo doodbytniczo dzieci

Ocena głębokości znieczulenia w złożonej anestezji ogólnej Kryteria: stabilne ciśnienie tętnicze krwi (RR), nieznacznie wahająca się częstość serca (HR), prawidłowy przepływ kapilarny, BIS – bispektralna analiza EEG

Monitorowanie głębokości znieczulenia

Premedykacja Cel zmniejszenie napięcia psychicznego, lęku; analgezja ( przypadkach bólowych) działanie wagolityczne; niekiedy środki p/wymiotne.

Premedykacja Środki anksjolityki analgetyki leki przeciwhistaminowe ( dzieci)

Premedykacja Anksjolityki 2 godz. przed operacją najczęściej pochodne benzodwuazepin diazepam – 5 – 10 mg po lorazepam – 1 – 2 mg po midazolam – 7, 5 – 15 mg po Niekiedy u osób starszych dobry efekt daje hydroksyzyna w dawce 25 – 50 mg

WPROWADZENIE DO ZNIECZULENIA INDUKCJA Ma na celu uzyskanie płytkiego znieczulenia chirurgicznego

RODZAJE INDUKCJI DO ANESTEZJI OGÓLNEJ 1. Dożylna 2. Wziewna 3. Domięśniowa 4. Doodbytnicza dzieci

Podział leków stosowanych w anestezji ogólnej: hipnotyczne kontrolowane zniesienie świadomości; analgetyczne bezbolesność; zwiotczające miorelaksacja

Znieczulenie ogólne Anestetyki dożylne (indukcja, sedacja) n ü ü n n n Barbiturany Thiopental – thiobarbituran roztw. 2, 5% - 3 - 5 mg/kg Methohexital (brietal)– oksybarbituran roztw. 1% - 1 -3 mg/kg Etomidat (hypnomidate) – karboksylowana poch. imidazolu- roztw. 0, 2% 0, 15 - 0, 3 mg/kg Propofol (diprivan) – 2, 6 diizopropylofenol – roztw 1% - 2 -2, 5 mg/kg Ketamina -poch. fencyklidyny – roztw. 1% - 1 -2 mg/kg Benzodiazepiny (premedykacja, indukcja, sedacja) Midazolam – (dormicum, midanium) 0, 15 -0, 3 mg/kg Flunitrazepam (lorazepam) 0, 02 mg/kg Diazepam (relanium) – 0, 2 – 1 mg/kg Flumazenil (anexate) – 0, 1 – 0, 2 mg do 3 mg antagonista benzodiazepin

Znieczulenie ogólne n n n Opioidy: śródoperacyjnie Fentanyl – 1 – 5 mcg/kg wlew 2 – 10 mcg/kg/godz. Alfentanyl – 5 – 10 mcg/kg wlew 3 -5 mcg/kg/godz. Sufentanyl – 0, 3 – 1 mcg/kg, wlew 0, 3 – 1 mcg/kg/godz. Remifentanyl – wlew 0, 1 – 0, 5 mcg/kg/min pooperacyjnie Morfina 5 – 10 mg s/c, im co 4 godz. Petydyna (dolargan) – 1 mg/kg im co 4 -6 godz. Nalokson antagonista opioidów 0, 4 – 0, 8 mg IV

ANALGETYKI OPIOIDOWE STOSOWANE W ANESTEZJI OGÓLNEJ Opioid morfina* petydyna** fentanyl ** sufentanyl ** alfentanyl ** remifentanyl ** * naturalny, ** syntetyczny Czas działania

ANESTETYKI WZIEWNE lotne gazowe halotan cyklopropan podtlenek azotu obecnie najczęściej stosowane enfluran isofluran sevofluran desfluran eter dwuetylowy eter dwumetylowy chloroform trójchloroetylen chlorek etylu metoksyfluran

Znieczulenie ogólne n n n Anestetyki wziewne Halotan – MAC – 0, 75; % metabolizmu - 20 Enfluran – MAC – 1, 68 ; % metabolizmu - 5 Izofluran – MAC – 1, 28 ; % metabolizmu - 0, 2 Desfluran – MAC – 6 ; % metabolizmu - 0, 02 Sewofluran – MAC – 2, 05 ; % metabolizmu - 3 -5 N 2 O – MAC – 104 ; % metabolizmu – 0 Przyszłość: Xenon gaz szlachetny Minerva Anestesiol. 2004 May; 70(5): 255 -60. Xenon, a modern anaesthesia gas. Hecker K, Baumert JH, Horn N, Rossaint R.

Leki zwiotczające mm szkieletowe (miorelaksanty) powodują odwracalne wiotkie porażenie mięśni prążkowanych, miejscem ich działania jest złącze ( synapsa )nerwowo - mięśniowe.

Rodzaje bloków nerwowo - mięśniowych depolaryzacyjny niedepolaryzacyjny

Blok depolaryzacyjny agonistyczne z ACh ale przedłużone działanie środków depolaryzujących ( skolina) na postsynaptyczny receptor, przedłużona depolaryzacja, zwiotczenie mięśni.

Blok niedepolaryzacyjny zablokowanie ACh. R przez leki niedepolaryzujące bez wywołanie potencjału czynnościowego, niewrażliwość receptora na ACh zwiotczenie inhibitory esterazy acetylocholinowej odwracają blok. mięśni

Zastosowanie środków zwiotczających intubacja prowadzenie sztucznej wentylacji ułatwienie przeprowadzenie zabiegu operacyjnego

Sposoby podawania miorelaksantów w poj. wstrzyknięciach dożylnych; we wlewie ciągłym.

Monitorowanie zwiotczenia mięśni kliniczne; przyrządowe - przezskórna stymulacja nerwu obwodowego i ocena skurczu mięśnia, zaopatrywanego przez ten nerw.

MIORELAKSANTY STOSOWANE W ANESTEZJI OGÓLNEJ Środek 1. Sukcynylocholina* 2. Miwakurium 3. Rokuronium 4. Wekuronium 5. Atrakurium 6. Cis-atrakurium 7. Pankuronium 8. Doksakurium 9. Piperkuronium 10. D-Tubokuraryna * depolaryzyjący

Znieczulenie ogólne ü ü ü ü Środki zwiotczające mięśnie szkieletowe n Depolaryzujące Sukcynylocholina (scolina) – 1, 5 mg/kg • Niedepolaryzujące Pancuronium (pavulon) – 0, 1 mg/kg - d Alkuronium (alloferin) – 0, 3 mg/kg -d Wekuronium (norcuron) – 0, 1 mg/kg - śr Atracurium (tracrium) – 0, 5 mg/kg - śr Cis-atrakurium (nimbex) – 0, 1 mg/kg - śr Miwakurium (mivacron) – 0, 2 mg/kg - k Rokuronium (esmeron) – 0, 6 mg/kg - śr histamina, czas działania: d- >50 min, śr – 20 -5 -min, k - <20 min

Przykładowa sekwencja dotchawiczego znieczulenia ogólnego 1. Zapewnienie dostępu dożylnego 2. Podłączenie monitorów RR, Ekg, s. PO 2 3. Indukcja: Tiopental 5 mg/kg Śr. zwiotczający Wentylacja O 2 • Intubacja U-T, • Sprawdzenie położenia i umocowanie rurki, • Podłączenie kapnografu, • Podłączenie pacjenta do aparatu 4. Znieczulenie chirurgiczne 5. Budzenie Odpowiednio wczesne zaprzestanie anestetyków, analgetyków podawania i miorelaksantów Ocena wydolności oddechowej i stopnia zwiotczenia. Odwrócenie zwiotczenia. Ponowna ocena stanu pacjenta. Rozintubowanie. Podanie anestetyków wziewnych i /lub sekwencyjne lub ciągłe analgetyków i miorelaksantów i. v. Stała kontrola parametrów życiowych i głębokości znieczulenia, ocena utraty krwi i warunków operacyjnych

Ryzyko w anestezjologii nie istnieje tylko wówczas, gdy nie są podejmowane żadne czynności Keats