Podstawy mycia i dezynfekcji Magdalena Ostaszewska Szpital Wojewdzki

Podstawy mycia i dezynfekcji Magdalena Ostaszewska Szpital Wojewódzki Łomża 1

Sprzęt i materiały wykorzystywane w placówkach ochrony zdrowia do leczenia pacjentów muszą być całkowicie bezpieczne w użyciu. Należy jak najbardziej zminimalizować możliwość przenoszenie chorób. Ważnymi metodami walki z tym stale obecnym zagrożeniem są mycie, dezynfekcja i sterylizacja. Celem tych procesów jest takie przygotowanie materiałów medycznych, aby można je było stosować w sposób bezpieczny dla pacjenta, bez niepotrzebnego narażania zarówno pacjenta jak i personelu medycznego. 2

Dla należytego wykonania wymienionych procesów konieczna jest szeroka wiedza na temat: z właściwości organizmów wywołujących zakażenia z działań podejmowanych w celu ograniczenia rozprzestrzeniania się chorób z możliwości inaktywacji organizmów wywołujących zakażenia z bezpiecznego i skutecznego użytkowania sprzętu z budowy i działania sprzętu do m/d/s z wszystkich typów wsadów m/s, systemów pakowania oraz ich zachowania podczas sterylizacji z metod kontroli wszystkich procesów z metod kontroli wszystkich urządzeń 3

Powodzenie zakażenia w dużym stopniu zależy od jego lokalizacji: z Obszary niskiego ryzyka – skóra – nienaruszona stanowi bardzo dobrą barierę i daje mocną ochronę przed praktycznie wszystkimi mikroorganizmami. z Obszary średniego ryzyka – błony śluzowe – istnieje tu większa szansa na rozwój infekcji; mimo, że pokryte śluzem, który unieszkodliwia w większości przypadków drobnoustroje są słabszą barierą od skóry. z Obszary wysokiego ryzyka – sterylne narządy, tkanki i płyny ustrojowe, uszkodzona skóra i błony śluzowe. 4

Wiemy już, że w rzeczywistości każde urządzenie czy materiał ma na sobie większą lub mniejszą liczbę mikroorganizmów. Dlatego populacja żywych organizmów na materiale, narzędziu, produkcie lub opakowaniu nazywana jest zanieczyszczeniem biologicznym lub zanieczyszczeniem początkowym. Naszym celem podczas wykonywania wszystkich procedur m/d/s jest zmniejszenie zanieczyszczenia biologicznego na wszystkich urządzeniach stosowanych do diagnozowania i leczenia pacjentów do dopuszczalnego, dla danego postępowania, poziomu. 5

Dopuszczalne zanieczyszczenie biologiczne dla danego przedmiotu zależy od kilku czynników: z Planowanego obszaru zastosowania z Spodziewanego zanieczyszczenia biologicznego – ilość i zróżnicowanie gatunkowe z Ogólnego stanu zdrowia pacjenta. 6

Kwalifikacja obszarów ryzyka– wg. Spauldinga Grupa dużego zagrożenia ä narzędzia i sprzęt inwazyjny naruszające ciągłość tkanek, mający kontakt z tkankami zmienionymi chorobowo ä narzędzia i sprzęt kontaktujące się ze sterylnymi obszarami ciała, układem krwionośnym, ä narzędzia i sprzęt wprowadzane do sterylnych obszarów ciała np. narzędzia chirurgiczne, laparoskopy, cewniki dosercowe, płyny infuzyjne, igły, strzykawki, opatrunki chirurgiczne. . . STERYLIZACJA 7

c. d. Grupa średniego zagrożenia ä narzędzia i sprzęt kontaktujące się z nieuszkodzonymi błonami śluzowymi ä Sprzęt do kontaktu z pacjentami zainfekowanymi i powierzchniami zabrudzonymi materiałem potencjalnie zakaźnym Dezynfekcja wysokiego poziomu, sterylizacja 8

c. d. Grupa małego zagrożenia ä Sprzęt kontaktujący się ze zdrową skórą np. termometry, słuchawki ä Powierzchnie tzw. „nośniki skażeń” DEZYNFEKCJA (redukcja o 5 log) 9

c. d. Grupa minimalnego zagrożenia ä Powierzchnie sprzętowe i środowiska chorego nie mające z nim bezpośredniego kontaktu np. podłogi, ściany, oddalone meble CZYSZCZENIE czasem DEZYNFEKCJA 10

Kwalifikacja obszarów ryzyka Planowany obszar zastosowania Przykłady Standardowe ryzyko, zdrowy człowiek Ryzyko metoda W otoczeniu pacjenta Ściany, podłogi, łóżka Niskie Mycie Obszar niskiego ryzyka – powierzchnia ciała nienaruszona skóra Stetoskopy, termometry, mankiety aparatów do mierzenia ciśnienia Niskie Mycie Obszar średniego ryzyka – nienaruszone błony śluzowe Endoskopy elastyczne, wzierniki Średnie Wysoki poziom dezynfekcji Obszar wysokiego ryzyka – sterylne tkanki Narzędzia, cewniki, igły, implanty Wysokie Sterylizacja 11

Kwalifikacja obszarów ryzyka Planowany obszar zastosowania Przykłady Zwiększone ryzyko, osłabiony pacjent lub flora patogenna Ryzyko Metoda W otoczeniu pacjenta Ściany, podłogi, łóżka Średnie Dezynfekcja Obszar niskiego ryzyka – powierzchnia ciała nienaruszona skóra Stetoskopy, termometry, mankiety aparatów do mierzenia ciśnienia Średnie Dezynfekcja Obszar średniego ryzyka – nienaruszone błony śluzowe Endoskopy Wysokie elastyczne, wzierniki Wysoki poziom dezynfekcji, zalecana sterylizacja Obszar wysokiego ryzyka – sterylne tkanki Narzędzia, cewniki, igły, implanty Sterylizacja Wysokie 12

Dekontaminacja - rozległe pojęcie zawierające proces usuwający zanieczyszczenia obejmuje czyszczenie, dezynfekcję i sterylizację. 13

MYCIE (OCZYSZCZANIE) 14

Czyszczenie Ø Proces, w którym następuje fizyczne usunięcie obcego materiałuzan. organicznych, chemicznych, kurzu, drobnoustrojówza pomocą wody i detergentów (alkaliczne, powierzchniowo-czynne, środki enzymatyczne), z wykorzystaniem różnych metod i technik. Ø Proces o szerokim zakresie działania redukuje zanieczyszczenie mikrobiologiczne nawet do 80%. Jest to proces niestandaryzowany, którego skuteczność jest ograniczona ponieważ część flory zostaje i są to mikroorganizmy najbardziej odporne na zmiany w otoczeniu. 15

Czyszczenie a drobnoustroje Ø Usuwa czynnik zakaźny (drobnoustroje) oraz substancje nieorganiczne i organiczne, które sprzyjają jego rozwojowi, ale go nie niszczy; Ø Redukcja drobnoustrojów na powierzchni nie jest określona ilościowo - zależy od skuteczności procesu czyszczenia (użyty sprzęt, rodzaj i stężenie detergentu), rodzaju zanieczyszczenia, początkowej liczby drobnoustrojów i ich dostępności; 16

„Wady” czyszczenia Ø Usunięte drobnoustroje pozostają żywe - skażają użyte: sprzęt do czyszczenia, roztwory myjące, wodę do płukania; w tym środowisku (wilgoć oraz substancje odżywcze) mogą się rozmnażać; Ø Użyte roztwory należy usunąć - powtórne, wielokrotne użycie roztworu myjącego, to przeniesienie drobnoustrojów na kolejno myte narzędzia, sprzęt (dodatkowe skażenie); Ø Sprzęt używany podczas czyszczenia natychmiast oczyścić, dezynfekować, suszyć; 17

Rodzaje zanieczyszczeń Ø Materiały kostne Ø Smary i środki ochronne Ø Płyny ustrojowe oraz materiał komórkowy, który zawiera: -białka(70 -80% białek rozpuszczalnych w zimnej wodzie, 20 -30% białek rozpuszczalnych w ciepłej wodzie) -lipidy -węglowodany -złożone struktury komórek 18

Fizyczne i chemiczne właściwości zanieczyszczeń Ø Grubość zabrudzenia Ø Wewnątrz przegubów, gwintów, wąskich przekrojów Ø Wewnątrz struktur porowatych Ø Rozpuszczalne w wodzie lub nie Ø Interakcje chemiczne powierzchni materiałów z zabrudzeniami Ø Bakterie + woda tworzą sieci kolonii na powierzchniach tworząc tzw. biofilm 19

Mycie zwykle obejmuje: Ø Spłukiwanie wodą-woda jest nośnikiem, w którym brud się rozpuszcza lub zawiesza i zmywa z czyszczonych przedmiotów. Ø Działanie mechaniczne-to ścieranie, szczotkowanie, spryskiwanie wodą pod ciśnieniem, ultradźwięki w wodzie. Ø Działanie chemiczne-detergent w wodzie gdzie ułatwia tworzenie zawiesiny z brudu i drobnoustrojów. Ø Ciepło-zwiększa rozpuszczalność detergentów. Aby zapobiec koagulacji temperatura nie powinna przekraczać 50 stopni. Ø Czas oddziaływania-niezbędny do dokładnego oczyszczenia zależy od wybranych metod i intensywności innych działań. 20

Udział czynników w procesie mycia ręcznego: -temperatura 10% -detergenty 10% -czas działania 10% -proces mechaniczny 70% 21

Mycie w automatycznych myjniachdezynfektorach, udział czynników: -temperatura 25% -detergenty 30% -czas 20% -proces mechaniczny 25% 22

Zmienne krytyczne wpływające na procesy oczyszczania 1. Konstrukcja narzędzi 2. Zanieczyszczenia narzędzi 3. Wstępne postępowanie z narzędziami przed oczyszczaniem 4. Środki do mycia 5. Mechanizmy mycia 6. Metody mycia 7. Przestrzeganie zasad i procedur 23

Ad. 1 konstrukcja narzędzi Ø Konstrukcja geometryczna -kształt zewnętrzny -wąskie przekroje -powierzchnia(w kratkę, karbowana, skręcone druty) -zawory -uszczelki Ø Materiał -polarność powierzchni tworzywa sztucznego lub metalu -porowatość powierzchni -właściwości chemiczne – p. H(aluminium), warstwa pasywna(stal + aluminium), właściwości korozyjne, stabilność termiczna 24

c. d. Ø Szczegóły konstrukcji -możliwość demontażu -kanały do płukania -charakterystyka przepływu w endoskopach -przestrzenie ślepo zakończone -ruchome uszczelnione powierzchnie Zależnie od złożoności konstrukcji narzędzi trudność ich oczyszczania jest większa lub mniejsza. Istnieją narzędzia, które nie mogą być oczyszczane z powodu niewłaściwej konstrukcji a są deklarowane przez producentów jako wyroby wielokrotnego użycia. Wytwórca musi dostarczyć informacje(pełną dokumentację)jak należy poddawać narzędzia ponownej obróbce ze szczegółami dotyczącymi sprawdzenia działania, oczyszczania, dezynfekcji i sterylizacji. 25

Ad. 2 zanieczyszczenia narzędzi Ø Materiały kostne Ø Smary i środki ochronne Ø Płyny ustrojowe oraz materiał komórkowy, który zawiera: -białka(70 -80% białek rozpuszczalnych w zimnej wodzie, 20 -30% białek rozpuszczalnych w ciepłej wodzie) -lipidy -węglowodany -złożone struktury komórek 26

Ad. 3 Wstępne postępowanie z narzędziami przed oczyszczaniem Ø Czas przed oczyszczaniem po użyciu – im krótszy czas tym łatwiejsze oczyszczanie i lepszy efekt końcowy Ø Dezynfekcja przed oczyszczaniem – bardzo często narzędzia podlegają wstępnej dezynfekcji (przed czyszczeniem) w celu ochrony personelu przed zakażeniem 27

Ad. 4 Środki myjące Ø Różne składniki - polarne i niepolarne składniki środków myjących (detergenty, fosforany, zw. powierzchniowo czynne) - enzymy Ø Różne parametry następujących zmiennych -stężenie -czas reakcji -temperatura -p. H 28

Uwagi Ø Detergenty powodują, że nierozpuszczalne w wodzie substancje stają się rozpuszczalne Ø Wysokie p. H powoduje hydrolizę białka, które staje się łatwiej rozpuszczalne. Wysokie p. H powoduje korozję aluminium. Ø Środki zawierające enzymy o p. H 7 stają się skuteczne po właściwym czasie reakcji 15 -30 min. Ø Należy unikać wytwarzania piany, która utrudnia czyszczenie mechaniczne Ø Idealna temperatura oczyszczania to 50 -55 stopni Ø Detergenty alkaliczne wymagają neutralizacji (kwas cytrynowy ma właściwości korodujące) Wszystkie zabrudzenia nierozpuszczalne w wodzie muszą być rozpuszczone w celu ich usunięcia podczas oczyszczania. 29

Ad. 5 Mechanizmy oczyszczania Ø Nawilżanie powierzchni i moczenie ( penetracja warstw zabrudzeń przy użyciu detergentów redukuje napięcie powierzchniowe i poprawia nawilżanie) Ø Reakcja zabrudzeń nierozpuszczalnych w wodzie ze środkiem chemicznym, aby uczynić je rozpuszczalnymi w wodzie Ø Usuwanie zabrudzeń przez siłę mechaniczną strumienia lub szczotek Ø Kilka cykli płukania z wymianą wody do usunięcia rozpuszczonych zabrudzeń 30

Ad. 6 Metody mycia Ø Wolnostojące myjnie-dezynfektory - wszystkie procesy przeprowadzane w jednej komorze - myjnia z pojedynczymi drzwiami lub podwójnymi drzwiami zainstalowana w ścianie pomiędzy strefą mycia i pakowania w CS - przeszklone drzwi - różne wózki dla różnych wsadów - różne programy dla różnych wsadów - automatyczny załadunek/rozładunek wózków wsadowych 31

Ad. 6 Metody mycia Ø Myjnia tunelowa - dla każdego procesu, stosowanych jest 4 -5 oddzielnych komór, gdzie wózki są kolejno przez nie przemieszczane Ø Specjalne myjnie do mycia endoskopów giętkich - podłączenie do płukania wszystkich kanałów - badanie przepływów - możliwość wykorzystania różnych programów 32

Ad. 6 Metody mycia Ø Mycie ręczne - Zlewy - Stosowanie różnych myjni ultradźwiękowych - Pistolety do mycia - Pistolety na sprężone powietrze do osuszania - Suszarki 33

Czyszczenie ręczne Ø Ścieranie Ø Szczotkowanie Ø Zmywanie Ø „rozpuszczanie” zanieczyszczeń z użyciem środków chemicznych w kąpieli myjącej; 34

Rola detergentów w usuwaniu zanieczyszczeń Ø zniesienie przylegania zanieczyszczeń do powierzchni, penetracja między zanieczyszczenia a powierzchnię Ø dyfundowanie w zanieczyszczenia Ø rozbijanie, rozpraszanie, rozpuszczanieczyszczeń Ø tworzenie emulsji Ø zawieszenie (z powierzchni do płynu) Ø zmycie (spłukanie) 35

Środki czyszczące Ø Powierzchniowo-czynne (tensydy) - redukują napięcie powierzchniowe wody, ułatwiają zwilżanie, rozkładanie i usuwanie zanieczyszczeń, emulgują tłuszcze; Ø Alkaliczne - szybko rozkładają zanieczyszczenia; Ø Enzymatyczne (proteazy) - stopniowo rozkładają zanieczyszczenia (białkowe); Ø Niektóre preparaty myjąco-dezynfekcyjne mogą utrwalać zanieczyszczenia, w których mogą przeżywać drobnoustroje! 36

Mycie ręczne-uwagi praktyczne Ø Do mycia ręcznego należy stosować preparaty aktywnie czyszczące i nie powodujące utrwalania białka Ø Przy użyciu środków należy przestrzegać zaleceń producenta Ø Do czyszczenia używać miękkich tkanin, szczoteczek, pistoletów na wodę Ø Sprzęt rozłożyć na części tak aby był swobodny dostęp środka do wszystkich powierzchni Ø Przepłukać wąskie kanały 37

c. d. Ø Po oczyszczeniu należy dokonać tzw. inspekcji wizualnej, ze szczególnym uwzględnieniem punktów krytycznychrowki, ząbki, zamki, zawiasy Ø Jeżeli pozostaną zanieczyszczenia zastosować: *krew – nadtlenek wodoru *skóra – ultradźwięki *tłuszcz – alkohol *kleje – benzyna, eter 38

Myjnie ultradźwiękowe Ø Mycie w myjniach ultradźwiękowych - w krótkim czasie (3 - 5 min) usunięte nawet „trudne” zanieczyszczenia; Ø Zagrożenia - wytwarzanie aerozolu; zanieczyszczony płyn myjący; Ø Dezynfekcja - aktywność dezynfekcyjna płynu ulega zmniejszeniu 39

Pojęcie ultradźwięków obejmuje wszystkie fale dźwiękowe wykraczające poza zakres ludzkiego słuchu. Ponadto można wytwarzać ultradźwięki o większej energii, tzn. “głośniejsze” niż dźwięk słyszalny. Ultradźwięk rozchodzi się w cieczach w postaci fali podłużnej. Owe fale podłużne wytwarzają strefy z wysoką fazą podciśnienia i nadciśnienia, mające wpływ na odparowanie cieczy. 40

Jak wiadomo, ciecz w swojej postaci utrzymana jest na skutek sił przyciągania wewnętrznego (kohezji). W przypadku ciągłego zwiększania intensywności ultradźwięków w cieczy jest ona w fazie podciśnienia częściowo doprowadzona do parowania i powstają mikroskopijne pęcherzyki pary. W następującej później fazie nadciśnienia pęcherzyki pary doprowadzane są do implozji. W trakcie tego procesu powstają nadzwyczaj duże siły powodujące powstanie fal mikrouderzeniowych i mikroprzepływów. Ten fizyczny proces to “kawitacja pary” 41

Zalety oczyszczania ultradźwiękowego Ø Powierzchnia bez porów, zadrapań, bez szczotkowania lub skrobania ( również w aspekcie skomplikowanej geometrii oczyszczanych części, takich jak szczeliny, otwory nieprzelotowe itp. Ø Krótki czas oczyszczania od kilku sekund do kilku minut. Ø Łatwość manipulacji. Ø Barak czasochłonnej pracy ręcznej. Ø Stężenie chemikaliów jest niższe niż w przypadku normalnego oczyszczania. Ø Automatyzacja procesu z odtwarzanymi wynikami. 42

Czterema najważniejszymi czynnikami wpływającymi na oczyszczanie są: Ø Kawitacja (mechanika) Ø Chemia Ø Temperatura Ø Czas 43

Ultradźwięki- uwagi praktyczne Ø Stosuje się do trudnych do usunięcia, zaschniętych zabrudzeń Ø Należy przestrzegać zaleceń – temperatura od 40 do 50 C; czas 3 -5 min. Ø prawidłowo rozłożyć narzędzia bez pozostawienia tzw. cieni Ø Sprzęt ma być całkowicie zanurzony Ø Sprzęt pozostawić w pozycji otwartej Ø Nie przeładowywać myjni 44

Czyszczenie maszynowe Do maszynowego cyklu przygotowywania do ponownego użycia przeznacza się instrumenty przechowywane na sucho. W przypadku instrumentów przechowywanych na mokro należy używać słabo pieniących środków myjących i dezynfekujących lub przeprowadzać płukanie wstępne. 45

Myjnie-dezynfektory – uwagi praktyczne Ø Właściwie układać instrumenty w koszach, uchwytach i mocowaniach Ø Instrumenty muszą być otwarte Ø nie przeładowywać myjni Ø Natychmiast po procesie mycia wyjąć instrumenty Ø Poprzez prowadzenie procesu w automatycznych myjniach-dezynfektorach można osiągnąć pożądaną standaryzację procesu mycia i dezynfekcji. 46

Cykl maszynowego mycia z udziałem dezynfekcji termicznej Płukanie wstępne – woda uzdatniona Mycie – woda uzdatniona, temp. 40 -56 Płukanie – woda uzdatniona Neutralizacja – w przypadku użycia środków alkalicznych Dezynfekcja termiczna – 10 min. 93 /5 min. 90; woda demineralizowana Ø Suszenie Ø Ø Ø 47

Cykl maszynowego mycia z udziałem dezynfekcji chemicznej Płukanie wstępne – woda uzdatniona Mycie – woda uzdatniona, temp. 40 -56 Płukanie – woda uzdatniona Neutralizacja – w przypadku użycia środków alkalicznych Dezynfekcja chemiczna – temp. do 56(należy przestrzegać zaleceń producenta środka dezynfekcyjnego) ; woda demineralizowana Ø Suszenie Ø Ø Ø 48

KONTROLA 49

C. D. 50

c. d. 51

c. d. 52

53

Jednoczesne czyszczenie i dezynfekcja Ø Czyszczenie może być połączone z procesem dezynfekcji - stosowanie produktów myjącodezynfekcyjnych (ochrona personelu, środowiska) Ø konieczny dobór preparatów nie powodujących koagulacji białka Ø zakres działania dezynfekcyjnego może być ograniczony - substancje zanieczyszczające zdecydowanie zmniejszają aktywność bójczą roztworu 54

Czyszczenie wyrobu medycznego Ø Zakończeniem każdego procesu czyszczenia jest płukanie; Ø Jeżeli czyszczenie ręczne poprzedza maszynowe - należy zapewnić zgodność z procesem maszynowym: odpowiedni dobór preparatów; spłukanie pozostałości (zapobiega pienieniu) 55

Czyszczenie sprzętu medycznego Ø Nie może być zaakceptowane jako jedyny lub końcowy proces dla sprzętu inwazyjnego, dla którego jest wymagana dezynfekcja lub sterylizacja ; Ø Warunkuje skuteczność procesów dezynfekcji i sterylizacji: Tylko czysty sprzęt może być właściwie dezynfekowany i sterylizowany 56

Znaczenie czyszczenia wyrobów medycznych Ø Zmniejsza zanieczyszczenie mikrobiologiczne – zanieczyszczenie początkowe przed dezynfekcją i sterylizacją jest dużo niższe, a więc procesy te będą bardziej skuteczne. Ø Usuwa substancje, które mogą inaktywować czynnik dezynfekcyjny/sterylizujący lub stanowić dla niego barierę – każde zabrudzenie lub ciało obce (nawet sterylne) pozostawione na narzędziach może być przyczyną niebezpiecznych powikłań. Ø Usunięcie wszystkich widocznych zabrudzeń, w tym pozostałości krwi, ropy prowadzi do usunięcia podłoża, zabierając mikroorganizmom, które przetrwają substancje odżywcze i możliwość rozmnażania się. 57

c. d. Ø Zapewnienie bezpieczeństwa personelu medycznego podczas przygotowywania wyrobów medycznych Ø Zapewnienie bezpiecznego transportu sprzętu i materiałów Ø Ochrona narzędzi przed korozją 58

Specjalne zastosowania wymagają specjalnych programów Ø Narzędzia ortopedyczne –szczególnie systemy napędowe, które posiadają obudowę z aluminium Ø Kontenery służące do sterylizacji zestawów narzędziowych – jw. 59

Ø Narzędzia okulistyczne *czyszczenie powierzchni wewnętrznych z odpowiednim marginesem bezpieczeństwa; są to narzędzia o średnicy wewnętrznej ok. 200 μm (dla porównania: średnica ludzkiego włosa to ok. 100 μm) *na narzędziach nie powinny pozostawać żadne osady alkaliczne - ryzyko ostrego urazu siatkówki oka *narzędzia kanałowe powinny być wstępnie czyszczone wodą lub roztworem soli fizjologicznej za pomocą strzykawki, należy sprawdzić drożność *należy bardzo dokładnie usunąć pozostałości maści 60