PODEMOS PREDECIR LA DURACIN DE LA VENTILACIN MECNICA

¿PODEMOS PREDECIR LA DURACIÓN DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA? José Manuel Añón Elizalde Servicio de Medicina Intensiva Hospital Virgen de la Luz. Cuenca X CONGRESO CASTELLANO MANCHEGO Y EXTREMEÑO DE MEDICINA Y ENFERMERÍA INTENSIVA, CRÍTICA Y UNIDADES CORONARIAS

Organización-Gestión Identificación precoz de aquellos pacientes subsidiarios de establecer quirúrgicamente una via aérea artificial para soporte prolongado

Predicción Ventilación Mecánica Prolongada. Herramienta de organización-gestión

Predicción Ventilación Mecánica Prolongada. Herramienta de apoyo en las decisiones clínicas (intervencionismo)

7 días 20 días “¿Momento? ” 2 -3 días 15 días

Recomendaciones clásicas • Pacientes con sospecha de ventilación mecánica durante más de 21 días: Traqueotomía. • Para los demás: momento de la traqueotomía en función de la valoración diaria y de las preferencias del médico • Intubación translaríngea como técnica de elección en pacientes ventilados mecánicamente hasta 10 días. Plummer AL, Gracey DR. Consensus conference on artificial airways in patients receiving mechanical ventilation. Chest 1989; 96: 178 -80

Mayor incidencia de inf. bacteriana con la traqueotomía 65% tras traqueotomía Incidencia de estenosis traqueal 19% tras IET

¿Cuándo debe realizarse traqueotomía en un paciente sometido a VM prolongada? Complicaciones perioperatorias y tardías de la traqueotomía Complicaciones de I. translaríngea: estenosis subglótica Posibles beneficios de ambas vías de abordaje: supervivencia y tiempo de dependencia de VM

¿Cuándo?

¿Qué entendemos por Ventilación Mecánica Prolongada? 21 días de Ventilación Mecánica durante al menos 6 horas al día (Centers for Medicare and Medicaid Services). No existe consenso sobre como definir la “Ventilación Mecánica prolongada” y este término ha sido aplicado a cualquier duración de la VM entre los 7 y los 21 días.

Controversia sobre el momento de la traqueotomía • ¿Predecir que pacientes van a precisar ventilación mecánica prolongada?

NINGÚN MODELO DE PREDICCIÓN DE VENTILACIÓN MECÁNICA PROLONGADA VALIDADO

Predicción de Ventilación Mecánica prolongada Diagnóstico de ingreso, edad, localización previa al ingreso en la UCI y tiempo de estancia en el hospital, albúmina sérica, cociente Pa. O 2/Fi. O 2, limitación funcional por patología respiratoria y el grado de alteración de los parámetros fisiológicos determinado por el “acute physiology score” (APS) del APACHE III el primer día.

Ross BJ, Barker DE, Russell WL, Burns RP. Prediction of long-term ventilatory support in trauma patients. Am Surg 1996; 62: 19 -25. Objetivo: desarrollar un sistema de predicción de ventilación mecánica ≥ 14 días en politraumatizados que requirieron IOT y VM en las primeras 24 horas tras el trauma. N=212 pacientes. Índices de medida de gravedad de la lesión, (RTS, AIS, ISS), status neurológico (GCS), oxigenación [(A-a)O 2], y ventilación (VE, EDC) Día 1 y Día 5 tras trauma. Análisis de RL. Día 1: Edad y GCS = 3 (p<0, 05). Día 5: GCS ≤ 5 y (A-a)O 2 ≥ 150 capacidad de predicción de VM prolongada en pacientes jóvenes (20 años). GCS ≤ 7 y (A-a)O 2 ≥ 150 capacidad de predicción de VM prolongada en pacientes de 40 -60 años GCS ≤ 7 y (A-a)O 2 ≥ 100 en pacientes ≥ 80 años

Predicción de Ventilación Mecánica prolongada Sellers BJ, Davis BL, Larkin PW, Morris SE, Saffle JR. Early prediction of prolonged ventilator dependence in thermally injured patients. J Trauma 1997; 48: 899 -903. Objetivo: desarrollar un sistema de predicción de ventilación mecánica > 14 días en quemados críticos. N=110 pacientes. Variables analizadas: extensión de la superficie quemada, edad, síndrome de inhalación y peor Pa. O 2/Fi. O 2 el tercer día de ventilación mecánica. Capacidad de predicción del 82%

Predicción de Ventilación Mecánica prolongada Objetivo: Predicción de ventilación mecánica prolongada (> 7 días) en traumatizados. Métodos: 119 pacientes de una UCI quirúrgica. Variables (categorización): ISS (mayor o menor de 20), Pa. O 2/Fi. O 2 (mayor o menor de 250), Swan-Ganz (presencia o ausencia), Balance de líquidos (positivo: mayor o menor de 2. 000 cc). Estratificación del riesgo: 0 -4 puntos. Resultados: El 94, 3% de los pacientes en el extremo superior de la escala de riesgo fueron correctamente pronosticados como VM prolongada. Velmahos GC et al. Factors predicting prolonged mechanical ventilation in critically injured patients: introducing a simplified quantitative risk score. Am Surg 1997; 63: 811 -7

Objetivo: Identificar predictores de VM prolongada (> 7 días) en pacientes con traumatismo torácico cerrado. Diseño: Estudio prospectivo. Una UCI. Resultados: 69 pacientes (mediana VM 18 días). Edad, gravedad de TCE y traumatismo torácico bilateral predictores independientes de VM prolongada.

Predicción VM prolongada Autor/ Revista Tipo de estudio Diagnostico Definición VM prolong Resultados/ Variables Predicción VM prolong Prospect Trauma ≥ 14 días Variable en function del día 1º (Edad y GCS) o día 5º (GCS y (A-a) O 2 110 Predicción VM prolong Prospect Quemados > 14 días SCQ; S. inhalación; Pa. O 2/Fi. O 2. Predicción: 82% 1997 119 Predicción VM prolong Prospect Trauma > 7 días ISS, Pa. O 2/Fi. O 2, Swan -Ganz, Balance líquidos Dimopoulou et al/Intensive Care Med 2003 69 Predicción VM prolong Prospect Trauma torácico cerrado > 7 días Edad, gravedad de TCE y Trauma tórax bilateral Combes et al/Crit Care Med 2007 506 Evaluar Traq. en pacientes VM prolong Retrospec Medico/Quirúrgico > 3 días Año N Objetivo Ross et al/Am Surg 1996 212 Sellers et al/ J. Trauma 1997 Velmahos et al/Am Surg

Modelo de predicción precoz de ventilación mecánica prolongada. Estudio multicéntrico español.

Predicción precoz de ventilación mecánica prolongada. Diseño: Estudio de cohorte, observacional, prospectivo, multicéntrico Objetivo: Identificar variables que, obtenidas durante las primeras 24 horas del inicio de la ventilación mecánica puedan discriminar entre aquellos pacientes con elevada probabilidad de precisar ventilación mecánica prolongada (≥ 7 días) de aquellos con elevada probabilidad de ser extubados precozmente (< 7 días).

Predicción precoz de ventilación mecánica prolongada. C. H. U. Albacete H. Doce de Octubre H. Severo Ochoa H. Fundación Alcorcón H. Ntra. Señora del Prado H. Virgen de la Salud H. La Mancha Centro H. Virgen de la Luz H. Donostia Clínica Moncloa H. Puerto Real H. U. La Paz H. Mérida

Modelo de predicción precoz de ventilación mecánica prolongada. Comienzo de recogida de datos: 15 de Mayo de 2006 Finalización recogida de datos: 31 de Julio de 2008 Total: 1661 pacientes

Distribución de pacientes por hospitales

Motivo de ingreso en la UCI SCA 31 Trauma 143 Quirúrgico programado 104 Quirúrgico urgente 328 Médico 1055 Total: 1661

Predicción precoz de ventilación mecánica prolongada. Edad 62, 1 16, 2 Hombres 67, 9% APACHE II 20, 3 7, 5 SOFA Respiratorio Renal CV Coagulación Hepático Neurologico 8, 5 3, 5 2, 6 1, 1 0, 9 1, 2 2, 3 1, 5 0, 6 1, 04 0, 8 1, 4 1, 5 Índice de Barthel 92, 6 14, 7 Índice de Charlson 2, 03 1, 9 Días en VM (mediana-rango) 8 (r: 1 -165) Reintubación < 48 horas 144/1661 (8, 7%) Reintubación > 48 horas 69/1661 (4, 2%) VMNI 202/1661 (12, 2%) Traqueotomia 446/1661 (26, 9%) Exitus UCI 463 (27, 9%) Exitus Hospital 108 (6, 5%)

Ventilación mecánica ≥ 7 días n=692 Traqueotomía n=969 n: 424 Ventilación mecánica previa a traqueo: 14 días ± 8, 3 (r: 0 -51)

Análisis univariante Variables p VM ≥ 7 días VM < 7 días 63, 8± 15, 5 62, 4± 16, 7 SOFA TOTAL 8, 9± 3, 7 7, 6± 3, 7 0, 0001 1. -Respiratorio 2, 7± 1, 1 2, 3± 1, 2 0, 0001 2. -CV 2, 4± 1, 4 2, 1± 1, 6 0, 003 3. -Neurológico 1, 35± 1, 5 1, 38± 1, 5 0, 8 4. -Renal 0, 98± 1, 2 0, 83± 1, 1 0, 14 5. -Hepático 0, 59± 0, 9 0, 39± 0, 7 0, 005 6. - Coagulación 0, 8± 1, 1 0, 56± 0, 9 0, 01 APACHE II 21, 2± 7, 2 19, 9± 7, 3 0, 04 I. CHARLSON 2, 3± 2, 3 2, 05± 1, 9 0, 1 I. BARTHEL 92, 44± 15, 7 92, 41± 16, 2 0, 9 Dias hosp previo a ingreso en UCI 4, 1 (r: 0 -90) 3, 5 (r: 10 -62) 0, 3 R. C. P previo ingreso UCI 26 (8, 6%) 30 (10, 4%) 0, 4 Inotropos previo ingreso UCI 72 (23, 7%) 69 (24%) 0, 9 Necesidad de VNI 50 (16, 4%) 25 (8, 7%) 0, 005 EDAD 0, 2

Análisis multivariante Variables con capacidad de predicción de VMI prolongada: 1. puntuación SOFA total obtenida durante las primeras 24 horas de la intubación (OR: 1, 08 IC 95%: 1, 05 -1, 11), 2. fracaso de VNI (OR: 1, 85 IC 95%: 1, 3 -2, 5) 3. prolongada estancia hospitalaria previa al ingreso en la UCI (OR: 1, 01 IC 95%: 1 -1, 02).

¿Qué ocurre tras el fracaso de la VNI? IET TRAS FRACASO DE VNI (N=175) IET SIN VNI PREVIA (N=874) Neumonía 72 (41, 2%) 150 (17, 2%) EPOC 30 (17, 1%) 75 (8, 6%) Sepsis 11 (6, 2%) 94 (10, 8%) Pancreatitis 6 (3, 4%) 16 (1, 8%) LPA/SDRA 10 (5, 7%) 13 (1, 5%) SCA 2 (1, 1%) 6 (0, 7%) I. Cardiaca 12 (6, 9%) 42 (4, 8%) S. Cardiogénico 8 (4, 6%) 22 (2, 5%) ACV 4 (2, 4%) 102 (11, 7%) Otros 20 (11, 4%) 354 (40, 5%) DIAGNÓSTICO N=1. 049 enfermos médicos

¿Qué ocurre tras el fracaso de la VNI ? IETFRACASO DE VNI (N=175) Edad APACHE II SOFA respiratorio SOFA neurologico SOFA total Días VMI Traqueotomía Exitus UCI IET SIN VNI PREVIA (N=874) P 63, 62± 13, 7 61, 18± 16, 6 , 032 21, 53± 7, 08 21, 09± 7, 67 , 4 3, 25± 0, 84 2, 69± 1, 07 , 000 0, 85± 1, 1 1, 85± 1, 58 , 000 8, 28± 3, 36 8, 83± 3, 54 , 04 16, 38± 15, 5 12, 56± 15 , 002 63 (33, 9%) 254 (25, 3%) , 015 66 (35, 5%) 278 (27, 7%) , 03 N=1. 049 enfermos médicos

Conclusiones • No existe consenso para definir el término Ventilación Mecánica Prolongada. • Los estudios dirigidos a la búsqueda de modelos predictivos son escasos y con muestras pequeñas. • Los resultados hasta ahora disponibles del estudio multicéntrico español para el diseño de un modelo de predicción de ventilación mecánica prolongada ponen de manifiesto que la puntuación SOFA total, el fracaso de la VNI y la estancia hospitalaria previa al ingreso en UCI son las variables con capacidad de predicción de VM> 7 días • Queda pendiente análisis estadístico para la identificación de un “score” de predicción.