PNEUMOTRAX TRATAMENTO CONSERVADOR VS CIRRGICO XI CURSO NACIONAL

PNEUMOTÓRAX TRATAMENTO CONSERVADOR VS. CIRÚRGICO XI CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA Rio de Janeiro – RJ 15 a 17 de abril de 2010

Níveis de Evidência Graus de Recomendação GRAU “ A ” o Ao Menos 01 Estudo Randomizado de alta qualidade o Consistente com a recomendação sugerida o Evidência 1 a ou 1 b GRAU “ B ” o Trabalhos Clínicos Não Randomizados Bem Conduzidos o Trabalhos Randomizados Insuficientes para o Grau A o Evidência 2 a, 2 b, 3 GRAU “ C ” o Evidência de Comitê de Experts o Opinião ou Experiência Clínica de Autoridades no Assunto o Estudos Clínicos de Boa Qualidade o Nível de Evidência 4

Pneumotórax DEFINIÇÃO PRESENÇA DE AR NO ESPAÇO PLEURAL

Pneumotórax CLASSIFICAÇÃO ESPONT NEO ETIOLOGIA Secundário TRAUMÁTICO IATROGÊNICO ABERTO FISIOLOGIA Primário FECHADO HIPERTENSIVO

Pneumotórax CLASSIFICAÇÃO Primário Secundário SEM Doença Pulmonar COM Doença Pulmonar BLEBS Bolhas sub-pleurais < 2 cm Etiologia: Diversas Causas

Pneumotórax BLEB Blebs ou Bolhas : achado em até e 94% Chest 1993; 104(6): 1767

Doença Pulmonar Bolhosa Complexa

Pneumotórax Tratamento Conservador ou Cirúrgico ? Objetivos 1. Esvaziar o Conteúdo Aéreo 2. Prevenir Recorrência Modalidades 1. 2. 3. 4. 5. Observação Clínica Aspiração Simples Drenagem Pleural +/- Pleurodese Toracoscopia Cirurgia Aberta

Pneumotórax 1. Observação Clínica

Pneumotórax 1. Observação Clínica • Observação PODE SER o tratamento de escolha para PTX de PEQUENO VOLUME em Pacientes Estáveis [ Grau B ] • Pacientes com PTX Espontâneo Primário pequeno (< 2 cm) e estáveis podem ser dispensados e re-examinados precocemente, com orientação clara para retorno se piora clínica [ Grau B] Thorax 2003; 58 Suppl 2: ii 39

Pneumotórax 1. Observação Clínica Pacientes Dispnéicos ou Instáveis Não Devem ser observados clinicamente, independente do volume do PTX [ Grau B ] Thorax 2003; 58 Suppl 2: ii 39

Pneumotórax 1. Observação Clínica Quando Considerar ? • PTX espontâneo primário E < < • 1 o. Episódio E • Pequeno volume E • Clínica estável PTX Pequeno Volume

Pneumotórax 2. Aspiração Simples

Pneumotórax 2. Aspiração Simples X Drenagem Pleural v Revisão Sistemática v 3 estudos randomizados v Total de 194 pacientes v Aspiração: internação < 1, 3 dias (p < 0. 05) v Sem diferença: sucesso após 1 semana recorrência após 1 ano Respir Med 2004; 98(7): 579

Pneumotórax 2. Aspiração Simples X Drenagem Pleural 137 pacientes PTX primário 1º. Episódio Sintomáticos ou PTX > 20% Técnica: Abbocath 16 em selo d’água até e expansão Aspiração => tão efetiva quanto dreno Vantagem => redução do tempo de internação Sem diferença aos 3 meses Eur Respir J 2006; 27(3): 477

Pneumotórax 2. Aspiração Simples X Drenagem Pleural Revisão Sistemática Cochrane Comparação Aspiração Simples X Dreno Adultos PTX primário Somente 1 Estudo elegível (60 pacientes) Sem diferença em: Taxa de sucesso imediato Necessidade de tratamento complementar Sucesso após 1 ano Aspiração = menor necessidade de internação Cochrane Library 2007 Issue 1: CD 004479

Pneumotórax Aspiração Simples Conclusões • Aspiração é recomendada como tratamento de primeira linha para todos os PTX de indicação cirúrgica [ Grau A ] • Não deve ser usada no PTX Secundário, salvo se volume pequeno e paciente estável [ Grau B ] Thorax 2003; 58 Suppl 2: ii 39

Pneumotórax 3. Drenagem Pleural

Pneumotórax 3. Drenagem Pleural Indicação PTX Espontâneo 1ário Não resolvidos com Aspiração Simples [ Grau B ] Pacientes Instáveis, independente do volume [ Grau B] PTX Espontâneo 2ário qualquer volume

Pneumotórax Drenagem Pleural Cateter de Fino Calibre “Pig Tail”

Pneumotórax 3. Drenagem Pleural (+ / - Pleurodese ? ) 138 pacientes com PTX 1º. Episódio • Follow-up adequado 6 a 69 meses • 86 pts com PTX Primário • 52 pts com PTX Secundário (70% com DPOC e 20% TBC) 70 pts = Drenagem tórax Sem Pleurodese (SP) 68 pts = Drenagem + Pleurodese (tetraciclina) (P) Recorrência 6 meses = 26% SP vs. 13% P Recorrência 3 anos = 50% SP vs. 27% P Pleurodese : ↑ Eficaz que drenagem simples (p < 0. 05) Respirology 2005 Jun; 10(3): 378

Pneumotórax 3. Drenagem Pleural (+ / - Pleurodese ? ) Pleurodese com Talco Possíveis efeitos colaterais – IRA => Morte nível de evidência 3 [sem evidência direta] Talco Misto (Brasil) = ↑ Efeitos sistêmicos nível de evidência 3 [sem evidência direta] Conclusões Pleurodese química via dreno controla a recorrência [ Grau A ] Deve ser tentada somente se paciente recusa ou impossibilitado de cirurgia [ Grau B ] Thorax 2003; 58 Suppl 2: ii 39

Pneumotórax 4. Toracoscopia

Pneumotórax 4. Toracoscopia Indicações PTX Espontâneo 1ário Fuga Aérea > 3 a 4 dias PTX Recorrente > 1º. Episódio PTX Espontâneo 2ário PTX Bilateral PTX Recorrente após drenagem Profissões de Risco (Aviador / Mergulhador) Ann Thorac Surg 1992; 54: 800; CHEST 1997; 111: 230

Pneumotórax 4. Toracoscopia Técnica Material Adequado Treinamento Técnico Objetivo Bulectomia ou Apicotomia ( Grampeamento ) Pleurodese Adicional Abrasão Pleural Pleurectomia Parcial ( Ápice ) ou Total

Pneumotórax 4. Toracoscopia Conclusões Toracoscopia com bulectomia e pleurodese diminui a recorrência em comparação com a drenagem simples. nível de evidência 1 [ confiável ] Toracoscopia x Cirurgia Aberta oferece: Menor agressão cirúrgica Menor dor pós - operatória Menor tempo de internação nível de evidência 2 [ moderado ] BMJ 2004; 329(7473): 1008

Pneumotórax 5. Cirurgia Aberta

Pneumotórax 5. Cirurgia Aberta Indicações Quando Toracoscopia Não Acessível (Aparelho / Técnica) Múltiplas aderências que impedem Toracoscopia Técnicas Toracotomia Axilar Mínima Poupadora de Músculos Toracotomia Convencional para Aderências Esternotomia se Bilateral

Pneumotórax Toracotomia + Bulectomia

Pneumotórax Espontâneo Primário Secundário DRENAGEM + Reavaliar PLEURODESE ASPIRAÇÃO DRENAGEM TORACOSCOPIA CIRURGIA Paciente Estável Paciente Instável > 1º. Episódio Fístula > 3 – 4 dias Profissões Risco Falhas Aderências Material ? PTX > 2 cm (Grande) 1º. Episódio Não: PTX 2ªrio Só Recidiva x Dreno ↑ Agressão Não Recidiva se Pleurodese Associar Pleurodese Recidiva Pneumotórax – Prática Pneumólogica – SBPT 2010