Pneumopathies Aigus Communautaires Svres Bui HN Service de
Pneumopathies Aiguës Communautaires Sévères Bui HN, Service de réanimation médicale CMU, Urgences Respiratoires Avril 2008
Épidémiologie • Problème de santé publique: • 10 millions d ’Infection Respiratoire Basse en France par an (Bronchite A, Exacerbation BPCO, PAC). – dont 8% de pneumopathies Le Fur, CREDES 1992 • IRB = 3ème cause de mortalité dans le monde et 6ème cause de mortalité aux USA
Épidémiologie • Potentiel de gravité: – 1/5 -6 patient ayant une PAC sont hospitalisés. – 10 à 36% des hospitalisés nécessitent USI. – Mortalité jusqu’à 5% en l’absence de signes de gravité. – Mortalité de 10 -20% si hospitalisation simple et de 21 à 58% en USI. – Les plus de 65 ans représentent 90% des décès par IRB.
Définition
Lieu de prise en charge
Lieu de prise en charge Consensus 2006
Pneumonia Severity Index (PSI) Score de Fine • Score prédictif de mortalité à 30 j des PAC hospitalisées • Établi sur une population de 14199 patients hospitalisés aux USA et Canada puis validé dans une cohorte de 38039. • Score: somme des points attribués à 19 variables permettant de définir 5 classes de risque de mortalité Fine M. J. et al. N. Engl. J. Med. 1997; 336: 243 -250.
Age > 50 ans Non Maladies associées - cancer - insuffisance cardiaque - maladie cérébro-vasculaire - maladie rénale - maladie hépatique Non Anomalies suivantes - confusion mentale - FC = 125 - FR = 30 - PAS < 90 mm Hg - T° <35°C ou = 40°C Non Patient en stade I (mortalité 0. 1 -0. 4%) oui oui Items Age Homme Femmes Institutionnalisation Mal associées Cancer Mal Hépatique Insuf cardiaque Mal cérébro-vasc Mal rénale Signes d’examen Confusion mentale FR=30 PAS <90 T° <35 ou=40 FC = 125 Biologie et RP PHa <7. 35 Urée > 11 Na <130 Glucose > 14 HT<30 PO 2 <60 Pleurésie Points Age (ans) Age-10 (ans) 10 30 20 10 10 10 20 20 20 15 10 30 20 20 10 10
Score de Fine - Hospitalisation Stade I Points Absence de facteurs Mortalité Orientation 0. 1 – 0. 4% Ambulatoire II 70 0. 6 -0. 7% Ambulatoire III 71 -90 0. 9 -2. 8% Hospitalis° brève IV Score 91 -130 8. 2 -9. 3% Hospitalisation V Score 130 27 -31% Hospitalisation
CURB 65 - Hospitalisation
CURB 65 - Hospitalisation Score 0 : mortalité 0, 7% Score 1 : mortalité 3, 2% Score 2 : mortalité 13% Score 3 : mortalité 17% Score 4 : mortalité 41, 5% Score 5 : mortalité 57% Lim W. S. et al. Thorax 2003; 58: 377 -382
Score de Leroy - Hospitalisation • 472 pts hospitalisés pour PAC en USI (nord de la France) • Index pronostique à l’admission établi à partir de 6 facteurs: – – – ge > 40 ans (+1) Pronostic à 5 ans de la maladie sous jacente (+1) Pneumonie sans inhalation (+1) Atteinte de plus d’ 1 lobe (+1) Nécessité d’une ventilation mécanique (+1) Choc septique (+3) • Mortalité des 3 classes – Classe I = 0 -2 points = 4% – Classe II = 3 -5 points = 25% – Classe III = >6 points = 60% Leroy O. et al Chest 1999; 116: 157 -165.
Examens complémentaires ?
Examens complémentaires ECBC > 25 leucocytes par champs et < 10 cellules épithéliales squameuses par champs Une bactérie dominante : > 107 UFC/m. L. Se de 15 à 100% !!…. et Sp de 11 à 100% !! Reed, West J Med 1996; 165: 197
Examens complémentaires disponibles (microbiologie) • Sérologies atypiques (avec contrôle à J 15)…intérêt épidémiologique. • IF virale sur écouvillon pharyngé. • PCR sur écouvillon nasal pour germes atypiques. • Fibroscopie – PDP > 103 UFC/m. L – LBA > 104 UFC/m. L
Procalcitonine • Précurseur de la calcitonine • LPS bactérien induit libération de PCT au niveau hépatique • Fonction biologique inconnue • Pic à la 6ème heure, plateau pendant 24 heures, puis dégradation par protéase spécifique • PCT < 0, 1 ng/ml • Coût élevé
Procalcitonine Etudes aux urgences • PCT valeur seuil de 0, 5 ng/ml : Se 35%, Sp 94%, VPP 94% (Hausfater, Clin Infect Dis, 2002) • Valeur pronostique : mortalité 30 fois supérieure si PCT > 0, 5 ng/ml (Hausfater, Clin Infect Dis, 2002) • En cas de pneumopathie la PCT varie plus rapidement que la CRP (Brunkhorst, Clin Microbiol Infect Dis, 2002) • Test dans les IRB (Chrit-Crain, Lancet, 2004)
Épidémiologie microbienne
Antibiothérapie L’instauration dans les 8 heures de l’admission d’une antibiothérapie adaptée est associée à une réduction de la mortalité à J 30. L’instauration dans les 4 heures d’une antibiothérapie réduit la morbidité associée aux PAC.
Antibiothérapie • Les facteurs de risques d ’un germe • Les facteurs de risque d ’une résistance pour un germe • Efficace < 8 h • Éviter les émergences de résistance
Facteurs de risque d’un germe Tabagisme - alcoolisme BPCO Pneumocoque Légionella sp Haemophilus influenzae Klebsiella sp Pseudomonas aeruginosa Immunodépression Cellulaire Legionella HIV S pneumoniae Rhodococcus Pseudomonas sp Humorale S pneumoniae H influenzae Diabétique Streptocoque du groupe B Staphylocoque spp
Facteurs de risque d’un germe : Le pyocyanique Pathologie pulmonaire sous-jacente (bronchiectasie ++) Corticothérapie (> 10 mg de prednisone par jour) Antibiothérapie large spectre de plus de 7 jours Malnutrition
Facteurs de risques de résistance : le pneumocoque • Age < 2 ans et > 65 ans • Prescription préalable de béta-lactamines (macrolides, bactrim) dans les trois mois • Exposition à un enfant vivant en collectivité • Comorbidités • VIH ou autre immunodépression • Personne vivant en collectivité (milieu carcéral. . . )
Incidence des PSDP
Incidence des PSDP
• Étude de cohorte de 504 patients • Mortalité globale de 28% NS !!
Pharmacocinétique • Temps > au CMI 90 des béta-lactamines sur S pneumoniae exprimé en % de l’intervalle entre les doses Peni S Peni I Peni R Amoxicilline 3 g /j Amoxicilline 1. 5 g/j 100 61 41 100 59 46 Ceftriaxone 100 90 Cefpodoxime 83 21 0 Cefuroxime 75 35 0 Cefixime 59 0 0
Pour les béta-lactamines, l’ensemble des données cliniques suggère l’absence d’impact de la résistance. • Après ajustement sur les autres facteurs de mortalité • Aux niveaux de résistances actuels • …mais le niveau des CMI pour pénicilline/pneumocoque augmente… 2% de pneumopathies dues à CMI élevées. . .
Antibiothérapie
Mono ou bithérapie ? Risque de décès x 6, 4 dans le groupe mono thérapie Tous les décès sont survenus pour des PSI > 90 (gr IV et V)
Mono ou bithérapie ?
Place des fluoroquinolones Bonne activité anti-streptococcique, anti « atypiques » Activité concentration dépendante (Pic/CMI et ASC/CMI) Bonne bio disponibilité et bonne diffusion tissulaire Torres et al, Eur Respir J. 2003; 21: 135 Jones RN et al, Diagn Microbiol Infect Dis. 2002; 44 : 93 Limites : Activité anti BK, Anti pyo. Risque d’échec (Clearance élevée : sujet jeune, V distribution augmenté : patient réa, 3ème secteur, brûlés, mucoviscidose… ) Risque de résistance : traitement par fluoroquinolone dans les 3 mois
Kétolides • Télithromycine = Ketek® 400 2 cp/j en une prise • actif sur S pneumoniae, Péni I et R, Erythro R • CMI : Pneumo péni S = péni R = Erythro S = Erythro R Clinda R = Legionella sp = Chlamydiae pneumoniae = Mycoplasme pneumoniae = 0. 06 0. 25 0. 03 0. 5 0. 12
Antibiothérapie probabiliste
Cas particulier : Légionellose
Légionellose
Légionellose
En cas d’utilisation de la rifampicine, surveiller la toxicité ++ et traitement inférieur à 5 j
Nouvelles molécules dans les PAC ?
Ertapenem Invanz® Espèces sensibles : ·Aérobies à Gram + : staphylocoques méti-S y compris Staphylococcus aureus* (0 -5 %), Streptococcus agalactiae*, Streptococcus pneumoniae* (1), Streptococcus pyogenes*. ·Aérobies à Gram - : Citrobacter freundii, Enterobacter aerogenes (0 -20 %), Enterobacter cloacae, Escherichia coli*, Haemophilus influenzae*, Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae*, Moraxella catarrhalis*, Morganella morganii, Proteus mirabilis*, Proteus vulgaris, Serratia marcescens. ·Anaérobies : Bacteroides fragilis et espèces du groupe B fragilis*, clostridium sp (sauf C difficile)*, eubacterium sp*, fusobacterium sp*, peptostreptococcus sp*, Porphyromonas asaccharolytica*, prevotella sp*. Espèces résistantes : ·Aérobies à Gram + : Corynebacterium jeikeium, staphylocoques méti-R (y compris Staphylococcus aureus), entérocoques y compris Enterococcus faecalis et Enterococcus faecium. ·Aérobies à Gram - : aeromonas sp, acinetobacter sp, Burkholderia cepacia, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia. ·Anaérobies : lactobacillus sp. Et Autres : chlamydia sp, mycoplasma sp, rickettsia sp, legionella sp.
Moxifloxacine IV
Réévaluation à J 3
Prévention Vaccination anti-grippale – Bien acceptée • > 65 ans • Autres indications nombreuses Vaccination anti-pneumococcique – Très limitée en France • • > 65 ans Splénectomie Drépanocytaires homozygotes Syndromes néphrotiques Insuffisants respiratoires et cardiaques Alcooliques ATCD d’infection grave à pneumocoque
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