Pneumonia Somfay Attila SZTE Tdgygyszati Tanszk Deszk Pneumonia

Pneumonia Somfay Attila SZTE Tüdőgyógyászati Tanszék, Deszk

Pneumonia • gyakori (1 -10/1000) • súlyosság megítélése alapvető • különböző patogének okozhatják • kezelés kezdetben empírikus

Bal kp. lebeny pneumonia (situs inversus) Kong, NEJM 2017

Evidence-based health policy (Science 1996; 274: 740 -743. )

Definició A bronchiolus terminalistól distalisan elhelyezkedő tüdőparenchyma akut, infekciózus gyulladása.

A tüdőgyulladás kóroki tényezői • • 1. Baktérium/vírus/gomba inhalációja 2. Aspiráció /orr-garat váladék/ 3. Kórokozók szóródása véráram útján 4. Direkt ráterjedés

Osztályozás • • • Területen szerzett (CAP) Ápolási otthonban szerzett Nozokomiális (HAP, VAP) Immunszuprimált szervezetben fellépő Aspirációs

CAP kórokozói Kórokozó Metaanalízis(%, 7113 beteg) S. pneumoniae 65 H. influenzae 12 S. aureus 2 Gram-negatív 1 Egyéb(M. cat, S. pyog, Neiss. ) 3 M. pneumoniae 7 atípusos Chl. pneumoniae 1 kórokozók Legionella spp. 4 Vírusok 3 Aspiráció Nincs adat Mikrobiológia neg. Nincs adat

Kórokozók ellátási hely szerint (%) Kórokozó Ambuláns Kórház ITO S. pneumoniae M. pneum. Chl. pneum. Legionella pn. H. influenzae S. aureus Gram-neg. Aspiráció Infl. Vírus Adenovírus Ismeretlen 5 24 8 0 7 0 0 0 7 2 47 18 16 16 1 7 3 4 6 0 0 29 31 0 0 14 0 10 13 4 0 0 28

Klinikum I. Tünetek Kezdet Hidegrázás Nehézlégzés Mellkasi fájdalom Fejfájás Hasmenés Conjunctivitis Fénykerülés Izomfájdalom Típusos Hirtelen Előfordul Korán Gyakran Ritkán Nincs Ritkán Atípusos Lassú, fokozatos Nincs Későn Ritkán Gyakran Előfordul Gyakran gyakran

Klinikum II. Tünetek Herpes labialis Köhögés típusa Köpet Kopogtatás Hallgatózás Típusos Előfordul Produktív Gennyes, néha véres Tompulat Crepitatio Atípusos Nincs Improduktív Kezdetben nincs

Leggyakoribb kórokozók klinikuma I. Pneumococcus Legionella spp Életkor (év) >30 Nem Férfi>nő Évszak Tél, tavasz Nyár Társbetegség Gyakori Igen gyakori M. pneumoniae Kezdet Hidegrázás Láz Fokozatos Borzongás mérsékelt Hirtelen Egyszer Magas Subacut Visszatérő Magas <30 Férfi=nő Ősz, tél Ritka

Leggyakoribb kórokozók klinikuma II. Pneumococcus Legionella spp Dyspnoe Enyhe-súlyos E-s Pleuritis Gyakori Rtg infiltr. Gyakori Pleur. foly. Gyakori Köpet Gennyes Mucoid-pur. Gram-festés Granul. , coccus Granul, keve rt flóra Leukocyt. Gyakori, balra t. Gyak. balra t M. pneumoniae 0 -enyhe Ritka Mucoid Mononucl, kever t flóra Igen ritka

Súlyos CAP jellemzői Életkor > 65 év Alapbetegség Diabetes, uraemia, card. decomp. , chr. tüdőbetegség, neopl, immunsuppr. , hosp. 1 éven belül Klinikum Légzésszám>30, RR<90/60, hő>38. 3 o. C, zavartság-coma, extrapulm. manifeszt. Labor, rtg Fvs<4000 vagy>30 000, Pa. O 2<60 Hgmm, UN Htk<30%, több lebeny, pleurális exsudátum Kórokozók S. pneumoniae, Legionella spp. , S. aureus

Kórházban kezelendő CAP • Vitális paraméterek: pulz. >140/min, RR<90 Hgmm, légzésszám>30/min • Pszichés változás: dezorientáció, stupor, coma • Hypoxaemia: szobalevegőn Pa. O 2<60 Hgmm • Szuppuratív kompl. : empyema, arthritis, meningitis, endocarditis • Labor: Na<130, Htk<30%, Abs. gran. <1000, UN>18 kreatinin >200

CAP PORT (NEJM 1997, 40 000 beteg) • • • férfi életkor nő életkor – 10 szoc. otthon +10 Neoplasia +30 Májbetegség +20 Kong. szívbet. +10 Cerebrovasc +10 Vesebet. +10 Tudatzavar +20 Pleur. izzadm. +10 • • • Légzésszm > 30 +20 RR<90 +20 Testhő < 35, vagy >40 +15 Pulzus>125 +10 p. H<7, 35 +30 UN>11 +20 Na<130 +20 Vércukor>13, 9 +10 Htk<30% +10 Pa. O 2<60 Hgmm +10

PORT kategóriák • I. -II. <70, halálozás < 1%, ambuláns • III. 70 -90, halálozás 2, 8%, rövid kórházi, szekvenciális ATB • IV. 91 -130, halálozás 8, 2%, kórházi • V. >130, halálozás 29, 2%, ITO megfontolandó

CURB 65 score (1 -1 pont) C Mentális confusio U UN>7 m. M/L R Légzésszám>30/perc B RR<90/60 Hgmm 65 Életkor>65 év Enyhe: 0 -1 pont, 1. 5% mortalitás Középsúlyos: 2 pont, 9% mortalitás Súlyos: 3 -5 pont, 22% mortalitás

Diagnosztika I. • Mellkas rtg, 2 irányú - kiterjedtség, etiológia? - alapfolyamat (tu) - pleurális foly. , abscessus - követés Negativ lehet 24 -48 órán belül, továbbá exsiccosis, leukopenia, PCP (P. Jiroveci P) eseteiben

Diagnosztika II. • ABG ! (Pa. CO 2!!!), Sp. O 2 • Vérkép • Kémia (elektrolit, vese-májfunkció) –Se Na, glukóz, kreatinin korrelál a prognózisal • Hemokultúra (2 x, ATB előtt) (szelektált esetekben ? ) • Köpet Gram és B+R szelektált esetekben • Mellkasi fluidum analízis: fvs, quali, p. H, LDH, glukóz, fehérje, Gram, Z-N, B+R (aerob+anaerob), L-J

Empirikus ATB kezelés I. • • Betegpopuláció alapján mi várható? Eltérő súlyosság (Pneumococcus vs Mycoplasma p. ) S. pneumoniae ellen mindig hatékony legyen ATB hatékonyság arányos legyen a klinikum súlyosságával • I. v. majd per os • 7 -10 nap • Béta-laktám hatástalan az atípusosokkal szemben (makrolid vagy fluorokinolon választandó)

Empirikus ATB kezelés II. • S. pneumoniae: csökkent érzékenység penicillin G, viszonylag megtartott: ampicillin/amoxycillin, cephalosporin: cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon és a carbapenemek (imipenem, meropenem) - Sp. PR gyakran társul makrolid (30%) és tetracyclin (50%) rez. -val - a 2. gen (cipro-, ofloxacin) képest a 3. (levo-) és 4. (moxifloxacin) gen. fluorokinolonok jelentősen jobb S. p. elleni aktivitással rendelkeznek. Rez. elhanyagolható. Nincs keresztrezisztencia!

Empirikus ATB kezelés III. • H. infl. (10%) és M. cat. (95%) béta-laktamázt termel • Makrolidok jó S. p. ellenes hatásúak, de a H. inf. ellen csak a 2. gen. (clarit. , azit. ) hatékony • Nemzetközi tapasztalatok alapján a kezdő terápiának atípusos ellen is hatékonynak kell lenni ? ! • Aminoglikozid nem javasolt • Pseudomonas valószinűsége (súlyos bronchiectasia, CF) esetén cefepim, carbapenemek - Aspiráció: clindamycin, penicillin, moxifloxacin

Empirikus ATB kezelés IV. • Súlyos, ITO-t igénylő kezelés - etiológiai dg-re törekedni (BAL, PBS) - Sp, Legionella spp, S. aureus - Gram-negatív: COPD, diabetes mell. , alkoholizmus - P. aer. : bronchiectasia, CF - Ceftriaxon/cefotaxim, cefepim, carbapenemek, piperacillin/tazobactam + makrolid v. resp. fluorokinolon - RF monoterápia esetén 2 x dózis (800 -1000 mg/die). - Várható multireziszt. Gram-neg pálca: béta laktam + aminogl (ceftazidim, cefepim, pip/taz, imipenem, meropenem + netilmycin, amikacin)

Hatás megítélése • 2 -4 nap láztalan, Sp esetén gyorsabb válasz • 1 -2 nap rtg progressio: csak súlyos beteg esetén rossz prognosztikus jel • Lassú javulás v. romlás: abscessus, empyema? • Rtg negatív 4 hét után: fiatal 60%, idős, alapbet. 25% • BAL, PBS antibiot. előzmény után csak 40%-ban informatív • Sikertelen atb: reziszt. , eo. pneumonia, neopl, autoimmun, pulm. embol.

Nosocomialis pneumonia (HAP) • 30 -70% mortalitás, Ps. aer. , Acin. : lélegeztetettekben 50 -90% (VAP) – legerősebb kényszer a célzott ther-ra • Felvétel, intubáció után 48 óra múlva alakul ki • Baktériumok (80 -90%) - Gram-neg. bélbakt. (50 -70%): Ps. aer. , Ent. , Acin. , - S. aureus (15 -30%) - Anaerobok (10 -30%) - H. inf. (10 -20%) - S. pneumoniae (10 -20%) - Legionella spp. (4%) • Vírusok (10 -20%): influenza, RSV, CMV • Gombák (<1%) - Aspergillus

• - Korai és késői HAP kórokozói Korai (5 napon belül) S. pneumoniae – ‘core pathogen’ H. influenzae - ‘core pathogen’ M-catarrhalis MSSA - ‘core pathogen’ Gram-neg. bélbakt (E. coli, Klebsiella spp, Proteus spp Serratia marcescens) - ‘core pathogen’ • Késői (5 nap után) -Gram. neg. bélbakt (Ps. aer. , Acinet. spp. ) -Legionella spp. -Anaerobok

Mérsékelten súlyos HAP kockázati tényezők nélkül • Kórokozók – Sp, Hi, Mc, Sa, Gram-neg bélb. , - „alap pathogének” • Terápia - 2. gen. ceph vagy - Ps. aer. ellen nem ható 3. gen. ceph. vagy - béta-lactamaese stabil aminop. vagy - respirációs fluorokinolon (kombináció általában nem szükséges)

Mérsékelten súlyos HAP kockázati tényezőkkel • Kórokozók - „alap pathogének” - anaerob (aspiratio, thoracoabd. műtét) - S. a. (coma, fejsérülés, diab. , infl után, chr. veseelégtelenség) - Legionella spp (steroid, légk, ITO, vizv. ) - Ps. aer. Acinet. , Candida (hosszú hosp, ism. ATB) • Terápia - 2. gen. ceph vagy - Ps. aer. ellen ható 3. gen ceph vagy - béta-lactamase stabil aminop. vagy - resp. fluorok. (anaerob: kombináció clindamycinnel, Legionella: nagy dózisú iv. macrolid vagy resp. fluorokinolon. )

Súlyos HAP (pl. resp. insuff. , gyors rtg progr. , súlyos sepsis, shock, acut veseelégt. ) • Kórokozók – Gram-neg-bélbakt. - Acinetibacter - S. a. (MSSA, MRSA) - Legionella spp - Gombák (Candida) - Terápia - P. aer. ellenes 3. gen ceph és fluorokin. vagy - Staph. inf. esetén aminogl. +vancomycin/teicoplanin Candida: + fluc/amph. B - Legionella gyanú: + macrolid/resp. fluor.

Streptococcus pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Legionella pneumophila

Reccurent pneumonia (GERD)

Staphylococcus aureus

Tüdőtályog Fő szempontok • Sok más oka is van az üreges lézióknak • Mellkas rtg alapos megtekintése szükséges az empyemától való differenciáláshoz • Legtöbb esetben oropharyngeális váladék aspirációja okozza • Daganat, endobronchiális obstrukció kizárása fontos, bronchoscopia! • Többnyire kevert bakteriális fertőzés (anaerobok) okozza, kivéve, ha bakteriális pneumonia szövődményeként alakul ki

A tályog okai • • Aspiratio az oropharynx-ból Bronchiális obstructio Pneumonia Haematogen infectio Befertőződött tüdőinfarctus Trauma Transdiaphragmatikus terjedés

Tályog differenciál dg-a • • Daganat üregképződéssel Inficiálódó bulla vagy cysta Lokális sacculáris bronchiectasia Aspergilloma Wegener granulomatosis Hydatid cysta Szénbányászok pneumoconiosisa - progresszív masszív fibrosis - Caplan sy • Cavitatio rheumatoid nodulusból • Gáz-folyadék határvonal az oesophagusban, gyomorban vagy bélben

Tüdőtályog terápiája • • Célzott kezelés Penicillin származék (amoxicillin/clavulánsav) Clindamycin + aminoglycosid (vegyes flora) moxifloxacin