Pneumonia Associada Ventilao Mecnica PAV Reduzindo riscos Marcelo

Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica - PAV Reduzindo riscos Marcelo Alcantara Holanda Prof. Medicina Intensiva/Pneumologia, Universidade Federal do Ceará UTI respiratória do Hospital de Messejana, Fortaleza marceloalcantara 2@gmail. com

Pneumonia Associada ao Tubo Traqueal – PAT ? Reduzindo riscos

PAV - Definição • Pneumonia que se instala após 48 -72 h do início de VM invasiva Outros conceitos: Pneumonia nosocomial: A que se instala após 48 h da admissão hospitalar, sem necessariamente intubação traqueal ou VM “Health-care associated pneumonia” – Associada a fatores de risco para germes hospitalares transmitida por profissionais/serviços de saúde

PAV – Dimensão do problema • Incidência: 9 a 67% dos pacientes intubados • 4, 4 a 15, 2 casos/ 1000 dias de VM • Principal causa de morte por infecção hospitalar • Aumento do tempo de internação na UTI • Aumenta custos (10 a 40 mil $/caso) • Responsável por mais de 50% da prescrição de ATB

PAV - Tipos Precoce < 4 dias (microbiota do paciente no momento da IOT) Relacionada a intubação Tardia > 5 dias (microbiota da unidade hospitalar) Relacionada a presença prolongada do tubo

PAV – patogênese Kollef. NEJM, 1999

PAV – patogênese, fatores de risco modificáveis Sedação Uso de VMI vs VNI Pressão do balonete Contaminação de circuitos e acessórios da VM Tipo de tubo ? Posição supina Nutrição, SNE, Distensão gástrica Outros: Re-intubação Transporte do paciente Má higiene oral Má higiene dos profissionais de saúde (mãos) Modificado de JAMA, patient page

PAV – patogênese, problemas com o tubo Vedação para a VM mas não para a secreção subglótica Torres, A. ESICM 2009

PAV – patogênese, o biofilme no tubo Frequentemente há acúmulo de um biofilme bacteriano na sua parede interna Alcón A. , Fabregas N, Torres A. Clin Chest Med, 2005

Estratégias específicas para redução do risco de PAV • Prevenção da colonização do trato aerodigestivo • Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração • Aumento das defesas do paciente contra a infecção respiratória

Estratégias específicas para redução do risco de PAV • Prevenção da colonização do trato aerodigestivo • Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração • Aumento das defesas do paciente contra a infecção respiratória

Descolonização seletiva do trato aerodigestivo • Prevenção da colonização 2ª por bactérias e fungos • Aplicação de antimicrobianos na orofaringe e TGI – (tobramicina, polimixina, anfotericina B) - SOD • +/- antibióticos sistêmicos – (cefalosporinas IV) - SDD

Descolonização seletiva do trato aerodigestivo • Estudo multicêntrico na Holanda • N: 5939 pacientes, 13 UTIs • SDD vs SDO vs Controle de Smet A. M. G. A. et al. NEJM, 2009

Descolonização seletiva do trato aerodigestivo Mas, como fica a resistência bacteriana? de Smet A. M. G. A. et al. NEJM, 2009

Descolonização seletiva do trato aerodigestivo

Estratégias específicas para redução do risco de PAV • Prevenção da colonização do trato aerodigestivo • Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração • Aumento das defesas do paciente contra a infecção respiratória

Estratégias específicas para redução do risco de PAV • Prevenção da colonização do trato aerodigestivo • Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração • Aumento das defesas do paciente contra a infecção respiratória

Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração • Decúbito Alcón A. , Fabregas N, Torres A. Clin Chest Med, 2005

Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração • Decúbito 0 o vs 45 o Drakulovic et al, Lancet 1999

Feasibility and effects of the semi-recumbent position to prevent VAP: a randomized study • Decúbito: estudo holandês, 10º vs 45º com mensuração eletrônica contínua da inclinação C van Nieuwenhoven et al, CCM, 2006

Feasibility and effects of the semi-recumbent position to prevent VAP: a randomized study • Decúbito: estudo holandês Inclinação da cabeceira 2 pacientes, 450 vs 10 o C van Nieuwenhoven et al, CCM, 2006

Feasibility and effects of the semi-recumbent position to prevent VAP: a randomized study • Decúbito: estudo holandês, 10 o vs 45º, sem diferenças, mas é difícil manter o decúbito a 45º C van Nieuwenhoven et al, CCM, 2006

Decúbito no paciente com obesidade mórbida atenção para: Cabeceira elevada mas também para inclinação do leito UTI respiratória, Hospital de Messejana

Preferir a posição de Trendelemburg invertida UTI respiratória, Hospital de Messejana

Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração • Higiene da cavidade oral: • Uso de clorexidina como antiséptico é recomendável – RR para PAV : 0, 74 (IC 0, 56 - 0, 96) – Concentração e frequência ideais? Associar escovação de dentes? Chlebicki MP et al. : Crit Care Med 2007; 35: 595 -602

Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração • Aspiração da secreção subglótica (supracuff) por tubos especiais Bouza, ESICM 2009

• Estudo francês, 4 centros • 333 pacientes, VM > 48 h • Aspiração manual, intermitente Am J Respir Crit Care Med, 2010

• Estudo francês, 4 centros • 333 pacientes, VM > 48 h • Aspiração manual, intermitente • Sem diferenças na mortalidade 47. 3% [39. 6– 55. 2] vs 51. 2% [43. 3– 59. 1], p=0, 51 Am J Respir Crit Care Med, 2010

Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração • Aspiração da secreção subglótica (supracuff) por tubos especiais Efrati, S et al. Journal of Clinical Monitoring and Computing, 2010

Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração • Aspiração da secreção subglótica (supracuff) por tubos especiais • Riscos de dano a mucosa traqueal! Redução da eficácia? • Atualmente novos tubos em testes Efrati, S et al. Journal of Clinical Monitoring and Computing, 2010

Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração • Controle da pressão do balonete • Análise multivariada de fatores de risco para PAV • Pressão do balonete (cuff) < 20 cm. H 2 O • RR=4. 23, IC 95%: 1, 12 a 15, 9 Rello J et al. , : Am J Respir Crit Care Med 1996

• 32 pacientes • Monitorização contínua vs s/n por 24 h da pressão do balonete (>22 cm. H 2 O) American Journal of Critical Care, 2011

• 32 pacientes • Monitorização contínua vs s/npor 24 h da pressão do balonete (>22 cm. H 2 O) Problema: sobrecarga no trabalho da enfermagem American Journal of Critical Care, 2011

Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração • Tubos especiais com balonete ultrafino (poliuretanto) vs convencional (pvc) para vedação da traquéia basal poliuretano 15 min pvc poliuretano pvc Deem S, Treggiari MM. New Endotracheal Tubes Designed to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia: Do They Make a Difference? Resp Care, 2010

Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração • Tubos especiais com balonete de poliuretano e formato de “funil” (tapered cuff) Lorente L. New Devices for Ventilator-associated Pneumonia Prevention. Clin Pulm Med 2011

Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração • Prevenção da formação do biofilme na luz do tubo traqueal: – Tubos revestidos com a sulfadiazina de prata – Tubos com dispositivos para remoção mecânica do biofilme

Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração • Prevenção da formação do biofilme na luz do tubo traqueal: – Tubos revestidos com a sulfadiazina de prata – Tubos com dispositivos para remoção mecânica do biofilme

Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração – Tubos revestidos com a sulfadiazina de prata NASCENT trial 2003 pacientes Reduziu a incidência de PAV 4. 8% vs 7. 5%, p= 0. 03 Sem efeitos na mortalidade: 30. 9% vs 27. 3%, p= 0. 08 Kollef MH et al. JAMA 2008

Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração – Tubos com dispositivos para remoção mecânica do biofilme - Não disponíveis Modifying endotracheal tubes to prevent VAP Coppadoro et al. Curr Opin Infect Dis, 2011

Análise crítica dos novos tubos endotraqueais e PAV – Ainda não demonstraram impacto na mortalidade – Tecnologia em progresso, ainda não incorporada na prática. Qual o motivo? • Tubo com aspirador “supracuff”ou subglótico (em cerca de 50% das vezes – mal funcionamento) - Qual o ganho adicional sobre medidas já recomendadas(bundles) ?

Estratégias específicas para redução do risco de PAV • Prevenção da colonização do trato aerodigestivo • Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração • Aumento das defesas do paciente contra a infecção respiratória

A técnica de remoção da secreção traqueal faz diferença? • Instilação de salina antes da aspiração traqueal Estímulo a tosse? Redução do biofilme? Caruso P et al. Saline instillation before tracheal suctioning decreases the incidence of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2009

Mobilização do paciente faz diferença? • Rotação contínua lateral do leito (CLRT) Staudinger T, ESICM, 2009

Parece mais lógico empregar-se um pacote de medidas (bundles) para prevenção de PAV o ã nç e e v pre J Bras Pneumol, 2007

Cortesia Mara Figueiredo/Ricardo Amorim, CI SBPT

Estudo quasi-experimental, desenvolvimento, supervisão e avaliação da aplicação de “bundles” locais para prevenção de PAV ao longo de anos • Cabeceira elevada • Sedação suspensa • Profilaxia de úlcera de stress • Profilaxia de TVP/TEP • Cuidados com HME e circuito do ventilador • Higiene oral com clorexidine • Uso de tubo com aspiração sub-glótica (supra cuff) Marra AR et al. Am J Infect Control 2009

Marra AR et al. Am J Infect Control 2009

Vigilância, educação e treinamento permanente do time da UTI! PAT ou PAV – reduzindo riscos Use VNI vs VMI Titule ou suspenda a sedação Mantenha a pressão do balonete > 22 a 25 cm. H 2 O até 30 cm. H 2 O Use tubos especiais ? Evite nebulizações, troca de circuitos e de HME desnecessárias Previna extubação acidental Transporte o paciente somente se necessário Faça higiene oral com clorexidina Aumente aderência da equipe na higiene das mãos Use álcool gel antes e após manejo do paciente Evite a posição supina 0 o Proceda nutrição por sonda orogástrica Evite a distensão Modificado de JAMA, patient page