PLEXO BRAQUIAL Estudio por RM Patologa Metodologa de

PLEXO BRAQUIAL Estudio por RM Patología Ø Metodología de estudio Ø • Patología NO Traumática • Patología Traumática

PROTOCOLO l RUTINA: – – – l Sagital T 1 Dcha e Izda. Coronal T 1, T 2, STIR Axial T 2 . T 1: valoración anatómica. . T 2, STIR: detección de patología. Sagital: ubicar la lesión en compartimento. Coronal: visión general. Axial: canal espinal, adenopatías, plexo AÑADIR ante sospecha de patología: – – – Tumoral inflamatoria (abceso) Sind. Opérculo torácico Post. RT/Post. IQ? ? Traumatismo? ? . T 1 (FAT-SAT) con CONTRASTE (Cte). SAGITAL T 1 brazos arriba Dcha e Izda. Angio. RM EESS . Cte NO útil

RECUERDO ANATÓMICO Puntos de referencia A. Músculo Escaleno Anterior (EA) y Medio (EM): - Medial: raices (compartimento Interescaleno (IE)) - Lateral: troncos (compartimento Costoclavicular (CC)) B. 1º costilla: - Divisiones (compartimento CC) C. Coracoides: - Cordones (comptartimento Retropectoral (RP))

RECUERDO ANATÓMICO Puntos de referencia TRONCOS Superior Medio Inferior EM CORDONES Lateral Posterior Medial C 5 C 6 C 7 C 8 T 1 NERVIOS Musculocutáneo Axilar Radial Musc. Serrato anterior NERVIOS Mediano Cubital EA A. Músculos EA y EM: - Medial: raíces - Lateral: troncos B. 1º Costilla: - Divisiones C. Coracoides: - Cordones

RECUERDO ANATÓMICO Puntos de referencia A. Músculos EA y EM: - Medial: raíces - Lateral: troncos B. 1º Costilla: - Divisiones C. Coracoides: - Cordones STIR coronal

ANÁLISIS SIGNOS SOSPECHOSOS l l Engrosamiento difuso o focal Marcada hiperintensidad en T 2 o STIR Pérdida de planos grasos en torno a PB Realce en T 1 FAT-SAT con cte Análisis prudente: artefacto ángulo mágico • Hiperintensidad en STIR SIN otros signos sospechosos

INDICACIONES Ø Lesión NO traumática Ø Clínica al elevar brazos: Compresión opérculo torácico Ø Neoplasis conocida; metástasis & infiltración por vecindad Ø Post-tratamiento; Ej. Radioterapia (RT) / Cirugía en Ca. mama: recidiva & fibrosis Ø Ø Clínica sin antecedentes de interés… Lesión por Traumatismo (accidente moto, parto traumático)

METODOLOGÍA DE ESTUDIO LESIÓN NO TRAUMÁTICA Ø Excluir compresión opérculo torácico (clínica) Ø Identificar lesiones con efecto masa : Ø Ø Tumores neurogénicos ( neurifibroma, schwannoma / sarcoma) Ø Tumores NO neurogénicos (metástasis o infiltración por vecindad) Analizar contorno y señal del plexo en el contexto clínico: Ø Lesión post-RT, post-IQ, post-Infecciosa / vacunación Ø Excluir discopatía cervical: sobre todo C 5 -6 y C 6 -7 Ø Diagnóstico por exclusión: Neuritis idiopática (autolimitado)

SÍNDROME COMPRESIÓN OPÉRCULO TORÁCICO l DEFINICIÓN: • l Compresión de estructuras vasculo-nerviosas que pasan por la unión cervico-toraco-braquial al elevar los brazos. CLÍNICA: • • • Arterial: frialdad, palidez, dolor. Nerviosa: parestesias y dolor desde oído a hombro (C 5, 6, 7) o en brazo (C 8, T 1) Venosa: pesadez, edema, cianosis

SINDROME COMPRESIÓN OPÉRCULO TORÁCICO l ETIOLOGÍA: • Óseas • • • Costilla cervical, Apófisis transversa elongada 1º costilla o clavícula: exostosis, callo, tumores Partes blandas • Congénita: músc. escaleno anterior (hipertrofia, inserción anterior), músc. supernumerario (escaleno menor) Adquirida: fibrosis (post-IQ, post-Trauma, post-RT) Morfotipo predisponente: delgadez, postural. . • •

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN Sind. Compresión opérculo torácico l Rx Tórax y cervical: rutina – l Causas óseas Resonancia Magnética: – VENTAJAS: l l – SECUENCIAS BÁSICAS: (protocolo rutina) l l – No ionizante, contraste no yodado Excelente contraste de partes blandas: Plexo, banda fibrosa Sagital T 1: comparación brazos Arriba & Abajo Angiografía RM: complemento de secuencia Sagital T 1. Detectar dilataciones aneurismáticas post-estenosis DESVENTAJA: Poca sensibilidad para estructuras óseas

METODOLOGÍA DE ESTUDIO Sind. Compresión opérculo torácico l l 1. ÁNALISIS COMPARATIVO – SECUENCIA SAGITAL T 1 brazos arriba & abajo – Comparar los 3 compartimentos en ambos lados 2. BUSCAR CAUSAS DE COMPRESIÓN – Óseas – Partes blandas

METODOLOGÍA DE ESTUDIO Sind. Compresión opérculo torácico l 1. ÁNALISIS COMPARATIVO: criterios Sagital T 1 brazos arriba & abajo en los 3 comptimentos – ARTERIAL: cualquier disminución de calibre en brazos arriba es patológico!!. Afectación del CC>IE – VENOSA: disminución de calibre NO es significativa. Buscar signos indirectos!! (circulación colateral, trombosis venosa) NERVIOSA: desaparición de la grasa perineural y/o contacto con estructuras óseas es patológico!!. Afectación del CC=IE –

METODOLOGÍA DE ESTUDIO Sind. Compresión opérculo torácico l 2. BUSCAR CAUSAS DE COMPRESIÓN: en los 3 compartimentos (IE, CC, RP): – Hipertrofias musculares: músc. escaleno, subclavio, pectoral m. – Músculos anormales: escaleno menor (supernumerario) , inserción anómala del escaleno – – Bandas fibrosas, Fibrosis Costilla cervical, Ap transversa elongada: compartimento IE!!. arteria subclavia desplazada superiormente – – Patología 1º costilla, clavicula: callo, tumor, exostosis Morfotipo predisponente: delgadez, postural

METODOLOGÍA DE ESTUDIO Sind. Compresión opérculo torácico l 1. ÁNALISIS COMPARATIVO – SECUENCIA SAGITAL T 1 brazos arriba & abajo – Comparar los 3 compartimentos en ambos lados üINTERESCALENO (IE) üCOSTOCLAVICULAR (CC) üRETROPECTORAL (RP)

COMPARTIMENTO INTERESCALENO (IE) LÍMITES: - Ant: Escaleno Anterior (EA) - Post: Post Escaleno Medio (EM) - Inf: 1º costilla (1ºC) EM 7 C 6 C C 8 1 EA T AS VS CONTENIDO: - Inf: arteria subclavia (AS) - Post: Post raices PB: C 6, C 7, C 8 , T 1 Atención: vena subclavia (VS) NO está dentro de compt. IE. Ésta delante del músculo EA

COMPARTIMENTO COSTOCLAVICULAR (CC) LÍMITES: - Ant: M. Subclavio (SM) - Post: Post 1º costilla (1ºC) - Sup: clavícula (C) CP L C MS C CM AS S V 1ºC CONTENIDO: - Ant: vena subclavia (VS) - Medio: arteria subclavia (AS) - Post: Post cordones PB: LC, MC, PC

COMPARTIMENTO RETROPECTORAL (RP) C CP CL CM a AS Se VS e Pm LÍMITES: - Ant: M. Pectoral menor (Pme) - Post-Sup: Post-Sup M. Subescapular (SP) - Post-Inf: M. Serrato anteroir (Sea) SP CONTENIDO: como CC - Ant: vena axilar (VA) - Medio: arteria axilar (AA) - Post: Post cordones PB: LC, MC, PC

Mujer de 26 años con dolor en brazo derecho Angio-RM Brazos Abajo Coronal T 2 Sagital T 1 Dcho Espacio IE - Costilla cervical derecha (flechas) - Angio-RM: estenosis de arteria subclavia dcha inferior al 50% en maniobra de brazos elevados Brazos Arriba

Mujer de 30 años. Déficit neurológico de plexo cervical derecho Sagital T 1 derecha: Costilla cervical parcial que se asocia con banda fibrosa en contacto con tronco inferior del plexo braquial (C 8, T 1)

Mujer de 24 años con molestias en ESI Lado izdo, brazos arriba: compartimento CC Compresión arterial Morfotipo predisponente? PROBLEMAS QUE PUEDEN SURGIR: üSignos patológicos SIN ver causa…. - RM es insensible: correlacionar con Rx simple - No apreciamos causa RM o Rx: morfotipo predisponente. .

LESIÓN NO TRAUMÁTICA: MASAS Ø 1º. DETERMINAR LA RELACIÓN MASA & PLEXO Ø Ø INTRÍNSECO: Tumor neurogénico Ø Benigno: neurofibroma, schwannoma Ø Maligno: neurifibrosarcoma EXTRÍNSECO: Tumor NO neurogénico Ø Metástasis Ø Extensión directa de Tumor NO neurogénico Maligno: Pancoast, Sarcomas Ø Benegno; Fibromatosis, tumor desmoide, lipoma Ø Ø 2º. LOCALIZAR LA LESIÓN EN EL PLEXO: Ø Mejora la cirugia

LESIÓN NO TRAUMÁTICA Masas Ø INTRÍNSECO: Tumor neurogénico Ø Benigno: Neurofibromas 1/3 NF 1 (múltiples y difusos) Ø 2/3 esporádicos (Schwanomas) Ø Ø Maligno: Sarcoma Neurogénico Irregularidad del contorno Ø Heterogeneidad Ø Gran tamaño Ø Crecimiento en el tiempo Ø Posible Malignidad - ISOintensos T 1 - HIPERintensos T 2/STIR (posible signo diana: NF) - Cte: Realce intenso

LESIÓN NO TRAUMÁTICA Masas: Tumor 1º neurogénico Coronal T 1 cte SCHWANNOMA Coronal T 2 Coronal, Axial STIR Tumoración de contorno lobulado hiperintensa en T 2 y STIR, que se origina a la altura de los cordones del PB extendiéndose inferiormente a lo largo de la región axilar

LESIÓN NO TRAUMÁTICA Masas: Tumor 1º neurogénico Sagital T 2 SCHWANNOMA Axial T 1 - HIPERintensos T 2/STIR - ISOintensos T 1 - Cte: Realce intenso Axial T 1 Cte

LESIÓN NO TRAUMÁTICA Masas Ø EXTRÍNSECO: Tumor No neurogénico Ø Ø Metástasis: Ø Linfática: + frec (Ca Mama o pulmón, linfoma) Ø Óseas o en partes blandas: melanoma, GI, GU Ø Hematógenas : muy rara Extensión directa Ø Maligno: Pancoast, sarcoma Ø Benigno: tumor desmoide, lipoma

LESIÓN NO TRAUMÁTICA Masas: Extensión directa TUMOR PANCOAST Descartar invasión de: Ø Plexo Braquial (C 8, T 1) Ø Vasos subclavios Ø Costillas sup. Ø Cuerpos vertebrales. 1º C AS 2º C - Infiltación de la raiz T 1(flecha amarilla) VS 3º C STIR - Invasión de 2º costilla (hiperintensidad)

LESIÓN NO TRAUMÁTICA: POST-TRATAMIENTO Cancer (mama) + Plexopatía Radioterapia l Recurrencia: (tras 1º año desde Radio. T) l l l DD: recurrencia tumoral o lesión 2ª Radioterapia Engrosamiento difuso NO uniforme / Focal excéntrico Hiperintenso en T 2 Radioterapia: (antes del 1º año, >60 Gy) l l l Engrosamiento difuso, uniforme Cambios difusos en partes blandas HIPOintensidad T 1 y T 2: Fibrosis post-Radioterapia

Izquierda Mujer de 52 años con dolor en ESD. Antecedente: Mastectomia y Radioterapia por Carcinoma mama IE FIBROSIS POST-RADIOTERAPIA Engrosamiento y desflecamiento difuso de las fibras del PB dcho. Ausencia de masa que cause compresión extrínseca CC Sagital T 1 derecha Sagital T 1 izquierda RP

LESIÓN NO TRAUMÁTICA NEURITIS IDIOPÁTICA l l Antecedente clínico NO sugiere causa Dolor de inicio brusco (cuello, hombro, escápula o brazo) l l RM: muestra el Plexo – Engrosamiento difuso – Contorno bien definido – Hiperintensidad difusa T 2 – Realza tras cte Resolución parcial o completa (3 meses a 3 años) Cor T 1 Cor STIR

LESIÓN TRAUMÁTICA METODOLOGÍA DE ESTUDIO Ø Ø El análisis se suele realizar al de 4 -6 semanas 1º. LESIÓN PREGANGLIONAR (eje espinal central, raices en foramen) Ø Ø 2º. LESIÓN POSTGANGLIONAR (distal a foramen neural) Ø Ø Ø Médula espinal cervical Raíces nerviosas Musculatura paraespinal posterior Plexo Braquial Tejidos adyacentes DIFERENCIACIÓN pre y post ganglionar útil para tratamiento Ø Ø Lesión pre-ganglionar: NO reparables (transplante donante) Lesión post-ganglionar: reparables (discontinuidad: autoinjertos, no discontinuidad: tratamiento conservador)

LESIÓN TRAUMÁTICA: Pre-ganglionar l 1º. LESIÓN PRE-GANGLIONAR (eje espinal central, raices en foramen) : Ø Médula espinal cervical: Ø Ø Ø Contusión medular: SAGITAL, AXIAL T 2 Raíces nerviosas: Ø Avulsión de raíces: SAGITAL T 1 / T 2, AXIAL T 2 Ø Pseudomeningocele: AXIAL y CORONAL T 2 Ø Puede haber pseudomeningocele sin avulsión y viceversa!! Musculatura paraespinal posterior: Ø Denervación: CORONAL T 2

LESIÓN TRAUMÁTICA: Pre-ganglionar • Contusión medular : Sag, Ax T 2/STIR • • • Sag T 1: pérdida señal grasa en foramen Axial, Sag T 2: aumento señal perineural Pseudomeningocele: • Axial y Cor T 2: colección extradural LCR con extensión fuera del canal espinal. Denervación Musculatura: • Hemorragia Área hiperintensa • Fase aguda: edema • Fase crónica: mielomalacia Área hipointensa: hemorragia Avulsión de raíces: • Edema Cor T 2; hiperintensidad y atrofia Axial T 2 Fat-Sat Avulsión Pseudomening.

LESIÓN TRAUMÁTICA: Post-ganglionar l 2º. LESIÓN POST-GANGLIONAR Ø Plexo Braquial Ø Ø Discontinuidad Neuroma postraumatico: T 1, T 2 / STIR Ø Supraclavícular (raices y trocos): cirugía supraclavicular Ø Retroclavicular / Infraclavicular: cirugía infraclavicular Plexitis: STIR Tejidos adyacentes Ø Edema: STIR

LESIÓN TRAUMÁTICA: Post-ganglionar PLEXITIS Fractura en tercio medio de la clavícula izda, asociado a engrosamiento e hiperintensidad (STIR) en troncos, divisiones y cordones del PB, sin apreciar clara interrupción fibrilar.