Pleura betegsgei Dr Blint Beatrix Ph D SZTE

Pleura betegségei Dr Bálint Beatrix Ph. D. SZTE Tüdőgyógyászati Tanszék; Mellkasi Betegségek Szakkórháza, Deszk 2016. 10. 13.

Pleura

Pleura űr

Pleura betegségei • Gyulladás = pleuritis • Pneumothorax • Tumor

I. Pleura gyulladásos betegségei Pleuritis sicca –Ok: virus infekció • Bornholm kór-Coxsackie B –Tünetek: • Mellkasi fájdalom • Pleurális dörzszörej –Terápia: • tüneti

• 2. Pleurális folyadékgyülem: aetiologia: multifactorialis – Tünetek • Mellkasi fájdalom • Dyspnoe – Fizikális vizsgálat • Kopogtatás: tompulat • Hallgatózás: csökkent / hiányzó légzési hang – Mrtg • Kis mennyiségű folyadék: costo-phrenicus szöglet ellaposodik • Nagy menny. foly. (>300 ml): homogén árnyék – Therapia • Mellkaspunctio • Oki th

Pleura lemezei között akkumulálódhat: Vér: "haemothorax"; Pus: "empyema"; Levegő: "pneumothorax"; Chylus: "chylothorax. "

Pleurális folyadék patofiziológiája • pulm. capill. wedge nyomás: card. decomp. • onc. nyomás a microvasc. keringésben: alacsony Se albumin • nyomás az intrapleur. térben: tüdő collapsus: ptx • permeabilitás a microvasc. keringésben. : gyull. mediatorok • Gátolt nyirok drainage a pleur. térben: tu / fibrosis • Elzáródás a pariet. pleura nyilásaiban: fibrin, törmelék által: pneumonia • Foly. áramlás a peritoneális térből a diaphr. lymph. / diaphr. defectusaiból

Mellkasi folyadék

Tüdő embolia

Mellkaspunkció • Mellkasi folyadék esetén: mellkaspunkció – Th: folyadék eltávolítása: panaszok csökkennek – Dg: mellkasi folyadék analízise: oki dg. • Kivitelezés: – Folyadék lokalizálása: fizikális lelet, rtg, CT, mellkasi UH – Dezinficiálás – Punkció: fecskendővel vagy vákummal • Szövődmények: vérzés, ptx, oedema, infekció, ARDS

Mellkaspunkció

Ultrahang vezérelt mellkaspunkció

Mellkasi folyadék vizsgálata • Mennyiség • Minőség: szín, denzitás, átlátszóság • Lab. analízis – Kémiai – Cytologiai – Bakteriologiai: tenyésztés • Specificus • Aspecificus

Mellkasi folyadék kémiai vizsgálata • A mellkasi folyadék lehet –Exudatum –Transudátum

Pleurális folyadék lab. vizsgálata Exsudatum Transsudatum 3% protein 3% + Rivalta - 0. 5 Pl. foly protein / Se protein 0. 5 0. 6 1014 Pl. foly. LDH / Se LDH fajsúly gyulladás Ok syst. /pulm. Venás nyomás 1014

Exszudátum okai Tuberculosis Lung cc Pneumonia Pulm. infarctus Lymphoma Metastaticus tumor Mesothelioma Trauma Egyoldali Véres, nagy menny. , Mrtg: parenchymalis lézió, gyors reprodukció Mrtg: infiltr. Véres, pleurális fájdalom Pl. : Hodgkin kór, + mediast. Lg. Large, rapid. reprod. Véres, nagy. menny. , rapid. reprod. Véres

Transszudátum okai Card. Decomp. 2 oldali Cirrhosis Ascites, Se protein alacsony, általában a j. o. n Hypoproteinaemia, Generalizált oedema, ascites Nephrosis syndroma

Empyema genny az intrapleurális térben – Aetiologia: baktériumok: Staphylococcus aureus, Klebsiella pn, E. Coli, Mycobact. tb, anaerob bact. – Megjelenés: bakteriális pneumonia szövődménye, subdiaphragmaticus abscessus, oesophagus perforatio, mellkasi műtét után – Tünetek: • • • Mellkasi fájdalom Dyspnoe Láz Éjszakai izzadás Fogyás

Empyema – Fizikális vizsgálat: pleurális folyadék tünetei • Kopogtatás: tompulat • Hallgatózás: csökkent / hiányzó légzési hang – Mrtg: pleurális folyadék tünetei – Mellkaspunkció: genny! – Therápia • Drain, dezinficiens öblítés • Antibioticum • Ineffectiv th: thoracotomia, decorticatio

Mellkas drainálása

II. Pneumothorax (Ptx) Levegő az intrapleurális térben Az az állapot, amikor a mellhártya zsigeri és fali lemeze közé, azaz a mellhártyaüregbe levegő jut kívülről (a mellkasfal sérülésén át) vagy belülről (a tüdő vagy oesophagus folytonosságmegszakadása, stb. útján). Ennek következtében súlyos respiratoricus állapotromlás következhet be, amely mielőbbi orvosi beavatkozást igényel. Kezelés nélkül akár halállal is végződhet. Jellemzően kiújulásra hajlamos, mindkét tüdő felet egyaránt érintheti

Ptx típusai 1. Primer („spontán”) pneumothorax • Oka ismeretlen, magas, hirtelen nőtt fiataloknál Ok: egyébként egészséges egyéneken a jellemzően csúcsi elhelyezkedésű subpleuralis hólyagcsa vagy bulla rupturája. 10 %-ban alfa-1 antitrypsin hiány állhat a háttérben. 2. Szekunder ptx • Valamely előzetes betegség, állapot következménye: COPD, infectió (bakterialis, vírus, gomba, parazita vagy tbc-s caverna vagy tüdőtályog), tumor-caverna-, nyelőcső-, trachea-perforatio a mellhártyaüregbe etc. • Mellkasi trauma: zárt (compressiós mechanizmus) vagy nyílt, áthatoló mellkasi sérülés okozhatja. • Iatrogen eredetű: CV kanül, mellkaspunctió, oesophagoscopia, bronchoscopia, transthoracalis tübiopsia (10 -30%) ill. laparoscopia, respirator therapia szövődménye

Ptx besorolása • Kiterjedése alapján • A kialakult intrapleuralis nyomásviszonyok alapján • Totalis légmell (komplett ptx): - egyszerű • Egyszerű ptx (nincs közvetlen - ventil – életveszély): -nyílt ptx: külső-belső • Részleges légmell (partialis ptx) • nyomás közel azonos, a me • diastinum nincs áttolva -zárt ptx : nyomásviszonyok kismértékben változnak (pl artefitialis ptx) • Ventil légmell (közvetlen életveszély): a mediastinum az ép oldalra áttolt, akut cardiorespiratorikus veszélyhelyzet ! -összenövések, gyulladás, recidíva esetén gyakoribb. -köpeny légmell: tünetszegény, csak néhány mm széles • Bilateralis légmell (nincs feszülő formája): közvetlen életveszély! trauma, áramütés, magasból leesés

• Tünetek Ptx diagnosztika – Hirtelen erős mellkasi fájdalom – Dyspnoe, kiterjedéstől függően: munka-, nyugalmi • Fizikális vizsgálat – Kopogtatás: Dobos – Hallgatózás: csökkent / hiányzó légzési hang • Mrtg: – Kilégzésben készült rtg felvételen jobban látható. – Látható tüdőhatár, nincs tüdőrajzolat a mellkasfal és e terület között – Lehet: komplett és parciális – Kísérheti mellkasi folyadék, ekkor folyadék nívó látható – Súlyos esetben: tenziós ptx: a mediastinumot átnyomja az ép oldal felé: életveszélyes

Ptx szövődményes formái • Haemo-pneumothorax (traumás-, spontán ill. iatrogen ptx esetén is lehetséges) • Sero-pneumothorax: (kevés fluidum mindig van) inveteralt ptx esetén több liter savó is lehet a mellkasban (rtg-n vízszintes a folyadék nívó) • Pyo-pneumothorax: súlyos állapot, magas mortalitás. – inveteralt ptx szövődménye – Tüdő abscessus, tumor-abscessus-, ill. oesophagus-bronchus perforatio miatt, – bronchus csonk insufficientia után (részresectió esetén) • Chylo-pneumothorax: ritka, chylothorax punctio szövődménye lehet

Komplett Pneumothorax

Tenziós ptx

Seroptx

Tenziós ptx • Ok: pleurafelszín szelepes sérülése – Trauma – Gépi lélegeztetés, resusztitáció szövődménye • Mechanizmus: belégzésben a neg. intrapleurális nyomás hatására a tüdőből levegő áramlik a pleuraűrbe, de kilégzés alatt nem tud távozni. Intrapleurális nyomás nő, mellkasfél az ellenoldalhoz képest túltágul, tüdő összenyomódik, rekesz lenyomódik. Mediastinum az ép oldal felé diszlokálódhat, vénák összenyomódnak. Keringési elégtelenség (alacsony perctérfogat syndroma) alakulhat ki. Életveszélyes. • Th: azonnal, drenálni. Elsősegélyként nagy átmérőjű tűt vagy kanült kell elől a 2 -3. bordaközben a pleuraűrbe szúrni, hogy a túlnyomás megszűnjön.

Tenziós PTX

Ptx terápia • Cél: a levegő eltávolítása és az újra kialakulás megelőzése. – Kisebb ptx esetén szigorú ágynyugalom és megfigyelés • Oxygen adása felgyorsítja a levegő felszívódását. – Leszívás: műanyag kanül aspiráció – Mellkas drain behelyezés szükséges: • ha nehézlégzést okoz • ha komplett ptx-ről van szó • ha eredménytelen az aspiráció • ha recidiváról van szó. • Eredménytelen th, recidiva: – Pleurodesis – sebészi kezelés: VATS (Video-assisted thoracoscopic surgery), thoracotomia

Ptx drainálva

III. Pleura tumorai Primer: mesothelioma Secunder: met. pleurae

1. Primer tumor = mesothelioma – Localizált forma: soliter növedék a pleura felszínén • Th: sebészi resectio – Diffuz mesothelioma: nagy malignitású tu. (azbeszt expozició kialakulásában szerepet játszik!) • Tünetek: tompa mellkasi fájdalom, köhögés, dyspnoe • Mrtg: rapidan reprodukálódó pleuralis folyadék (gyakran exudátum, esetek felében véres) • Dg: a folyadék cytologiai vizsgálata, szövettan, immunhisztokémia • Th: függ: – kiterjedés, beteg ált. állapota, soliter vagy kiterjedt (rezekálható-e) – Sebészi kezelés (rezekció) – Kemoth (Alimta: pemetrexed) – Tüneti: mellkaspunkció, drainage, pleurodesis, fájd. csillapítás

2. Pleura Metastasis: malignus pleuralis folyadék, melyet egyéb szervi malignus tu okoz: tüdő, emlő, ovárium, gyomor, pancreas, lymphoma, vese, stb • Tünet: alapbetegség tünetei+ köhögés, fulladás, mellkasi fájdalom, gyengeség, súlyvesztés • nagy mennyiségű, gyakran sanguinolens (véres), gyorsan reprodukálódó mellkasi folyadék • Diagnózis: anamnézis, alapos fizikális vizsgálat, képalkotók: rtg, CT, UH, PET • Mrtg: pleura megvastagodás, pleurális folyadék • Th: alapbetegség kezelése, tünetileg a folyadék eltávolítása (mellkas punkció, szívó kezelés) a reprodukció csökkentése (pleurodesis)

Köszönöm a figyelmet!