Plasenta ve erken gebelik patolojisi Dr Serap Toru

Plasenta ve erken gebelik patolojisi Dr. Serap Toru Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı Antalya 11. 10. 2019

Sunum Akış planı • Plasental anatomi ve histoloji • Erken gebelik patolojileri • Geç gebelik patolojileri

Plasentayı neden incelemeliyiz? Çünkü plasenta intra-uterin hayatın kara kutusudur!!!

• Bazen plasenta patolojik değerlendirmeye alınacak tek doku olabilir – Anembriyonik erken düşükler – Komplet mol hidatidiform • Bazen hem embriyofetal hem de plasental doku • Anomalili fetüslerde, intrauterin ölümlerde, preeklamsi gibi fetal stres durumlarında mutlaka plasenta histopatolojik incelemeye alınmalıdır

• Plasenta – Fetal organ – Maternal-fetal gaz ve besin alışverişi – Fetal atıkların uzaklaşıtılması – Gebeliğin devamlılığını ve desteklenmesini sağlayan İmmunolojik ve endokrin fonksiyon – Konsepsiyondan sonra blastokistin uterusa implantasyonu ile oluşmaya başlar – Doğum ile uterustan ayrılır

Plasental hücrelerin oluşum şeması Fertilize oosit İç hücre kütlesi OCT 3/4 Epiblast NANOG, SOX 2 Embriyonik ektoderm mezoderm Embriyonik endoderm Trofoblast CDX 2, EOMES, GATA 3 Hipoblast GATA 4, GATA 6, SOX 17 Ekstraembriyonik mezoderm Sinsityotrofoblast Villöz EGFR Fetus Amniyon Ekstravillöz HLA-G Endovasküler Amniyotik ektoderm Yolk sak Allantois Sitotrofoblast Plasental villus Benirschke et al, Pathology of the Human Plasenta, 6 th Edi. İnterstisyel

Preimplantasyon evresinde Blastokist Zona pellusidadan çıkar ve polar trofoblastların sayesinde desiduaya tutunur. Prelaküner evrede polar trofoblastlar farklılaşarak ilk oligonükleer sinsityotrofoblastları oluşturur. Laküner evrede sinsityotrofoblastlariçinde lakün görünmeye başlar. Bu lakünler uterin sekresyondan kaynaklanan bir sıvı ile doludur. Sinsityotrofoblastlar litik etkisi sayesinde desiduanın içinden maternal kapillerlere ulaşır ve erode eder. Bu sayede bir miktar maternal kan hücresi lakünün içine geçer. Sinsityotrofoblastların içinde sitotrofoblast koru oluşur ve primer villus oluşmaya başlar. Histology of Human Plasenta, Histopathology, August 2016 - www. smgebooks. com

Birinci trimesterda villusların gelişimi Primer trofoblast villusu: Konsepsiyondan sonra 12. -13. günde sitotrofoblastlar sinsityotrofoblastların içine penetrasyonu ve inter villöz aralığa protrüzyonu Sekonder villus: 16. Günde ekstraembryonik mezoblast primer villusa penetrasyonu Tersiyer villus: Birkaç gün sonra ise Mezoblastlarin içinde hemopoetik hücrelerin oluşumu Tersiyer villuslar fetal sirkülasyonun prekürsörü Histology of Human Plasenta, Histopathology, August 2016 - www. smgebooks. com

Erken dönem insan plasentası 15. Gün: villuslar sinsityotrofoblastları invaze eden, maternal dokulara ulaşan sitotrofoblastik hücre havuzları (+), sitotrofoblastik anchoring kolonları (+) Bazı sitotrofoblastik hücreler villusu terk eder ekstravillöz trofoblastlar (invaziv fenotip) Ekstra villöz trofoblastlar maternal desiduayı invaze eder, maternal spiral arterlere ulaşır ve damar duvarlarını erode eder spiral arterler düşük dirençli tübüllere dönüşerek sürekli akım (+) maternal akım başlar. Ekstravillöz trofoblastlar Maternal spiral erterleri erode eder ve endovasküler trofoblastları oluşturur. Gebelikten önce muskarize damar duvarı, erken ilk trimeterda damar invaze olmuş, endovasküler trofoblastlar oluşmuş ve trofoblastik tıkaç (asteriks) olur. En sonumda da 1. trimesterın sonundamuskuler tabaka tamamen ortadan kalkar. Histology of Human Plasenta, Histopathology, August 2016 - www. smgebooks. com

Plasental barier Mikrovillöz membran Histology of Human Plasenta, Histopathology, August 2016 - www. smgebooks. com

Histology of Human Plasenta, Histopathology, August 2016 - www. smgebooks. com

Plasental ağacı oluşturan villus tipleri Histology of Human Plasenta, Histopathology, August 2016 - www. smgebooks. com

Plasental villusların histolojik özellikleri Villus tipi Çap (µm) Stroma Damarlar Görülme zamanı Termde görülme oranı (%) Mezenkimal villus 100 -250 Gevşek kollajen fibriller, mezenkimal hücreler ve Hofbauer hücreleri Çok zayıf gelişmiş Erken ilk trimester 1 İmmatür intermediate villus 100 -400 İçinde Hofbauer hücreleri bulunan çok sayıda sıvı dolu kanallar ve retiküler yapı Stromal kanalların arasında küçük arterioller, venüller İlk trimesterın ortaları (8. gebelik haftası) 0 -5 Stem villus 100 -3000 Fıbroblast ve nadir olarak makrofaj içeren yoğun, fibröz kollajen fibriller Villusların santralinde muskuler tabakası izlenen arterler ve venler İlk trimesterın ortaları (8. gebelik haftası) 20 -25 Matür intermediate villus 80 -150 Gevşek bağ doku fibrilleri içinde bağ doku hücreleri Çok sayıda periferal kapillerler, küçük terminal arterioller ve toplayıcı venüller Gestasyonun ortaları 25 Terminal villus 30 -80 yok Villus hacminin %35’inden fazlasını oluşturan yüksek derecede sinüzoidal kapillerizasyon Geç ikinci trimester, erken 3. trimester 40 -45

Plasental dolaşım

Göbek kordonu Plasental disk Zarlar

Fetal Yüz

Maternal yüz

Minimum örnekleme

Göbek Kordonu

Zarlar

Koryonik plak

Bazal plak

Parankim

• Plasenta gebeliğin evrimi ve fetal büyüme için anahtar organ • Gaz değişimi, beslenme, immün, endokrin ve gebeliği destekleyici fonsiyon • Hem anne hem fetüs için önemli bilgiler • Bu nedenle normal gelişim ve histolojiyi bilmek önemli

Plasental Anomaliler • • Plasenta bilobata/trilobata Dubleks plasenta/tripleks plasenta Aksesuar plasenta Annular plasenta Membranöz plasenta Plasenta fenestra Plasenta circumvallata

Aksesuar lob- plasenta

«Circumvallat» plasenta

Plasentamegali • Plasentanın gestasyonel haftasına göre ağırlığının %90’dan fazla olması • Nedenleri: – Sfiliz – Diabet – Eritroblastozis fetalis – İkizden ikize transfüzyon – Konjenital tümörler (teratom, dev koranjiom, …) – Plasental mezenkimal displazi – Alfa talesemi – Fetal patoloji (Becwithwiedeman sendr. )

Küçük Plasenta • Gestasyonel haftasına göre %10 ‘dan az • Nedenleri: – Kronik hipertansiyon – Pre-eklamsi – Fetal plasental yetmezlik – Gebede kronik beslenme yetersizliği – Fazla sigara içme – Kısa aralıklarla gebelik

Erken gebelik patoloji • Spontan abortus • Ektopik gebelik

Spontan Abortus • 20. gebelik haftasından önce gebelik kayıpları • Çoğunluğu 12. haftadan önce • Tespit edilen gebeliklerin %10 -15’si spontan abortusla sonuçlanır • Duyarlı koryonik gonodotropin testleri ile sağlıklı kadınlarda ek olarak %20’lik spontan abortus olduğu tespit edildi

Sebep ? ? • • • Parental Kromozomal Konjenital anatomik anomaliler Enfeksiyonlar Maternal Çevresel faktörler

Parental • Anne yaşı – 20 -24 yaş %11 – 40 -44 yaş %51 – Bu oran yardımcı üreme tekniklerinde de benzerlik gösteriyor • Baba yaşı – Anne yaşından bağımsız risk faktörü – Ancak anne yaşı ile sinerjistik etki (+)

Kromozomal anomaliler • Spontan abortusların %50 -80’i (Klasik Gbantlama tekniği) • 8 haftanın altında oran %90 • Kromozomal anomalilerin %50’si trizomi • Monozomi %10 -25 • Triploidi %10 -25 • Tetraploidi ve multiple anöploidiler (multiple trizomi gibi)

• • %33, 24’ünde sitogenetik anomali %48, 8’i otozomal trizomiler En sık görülen trizomiler 16, 22 ve 21 En sık görülen monozomi Turner

Konjenital anatomik anomaliler • • Yarık damak dudak Konjenital kalp hastalıkları Geniş abdominal defektler Nöral tüp defektleri

Yarık damak ve/veya dudak

Nöral tüp defektleri

Uterin fiziksel defektler • Submukozal leiomiyomlar • Uterin polipler • Uterin malformasyonlar

Submukozal leyomiyom

Enfeksiyonlar • Viral – Asenden : HSV, CMV – Hematojen: CMV, Rubella, Parvovirus, HSV, HIV, Koksaki, İnfluenza, Hepatit • Bakteriyel – Asenden: L. monositogenez, kampilobakter, Brucela, E. coli, Klebsiella, Psödomonas, Streptokok – Hematojen: L. monositogenez, kampilobakter • Diğer – Asenden: Mikoplazma, üreaplazma, kandida, klamidya – Hematojen: Toksoplazma, Malaria

Maternal nedenler • Kardiyovasküler sistem hastalıkları: hipertansiyon, ehler-danlos sendromu • Solunum sistemi hastalıkları: Astım • Koagülopatiler: Leiden mutasyonu, Von Willebrand, antifosfolipid antikor • GİS: çölyak hastalığı • Endokrin: Luteal faz defekti, kötü kontrollü diabetes mellitus, otoimmun tiroid hastalıkları

Diğer nedenler • Kİ tx olan tüm vücut radyasyon alan kadınlar • Çocukluk çağı kanserlerinde pelvik radyasyon alanlar • Aşırı yemek yeme ve obezite

Çevresel faktörler • Uzun çalışma saatleri, taşıma, ayakta durma ve fiziksel çalışma gücü gerektirenler • Aktif sigara içicileri ve pasif içicilik • NSAİİ • NOT: Bunlar hep metaanaliz sonucu ve örneklem küçük

Ektopik gebelik • Uterus gövde iç yüzü dışında yerleşim gösteren fertilize ovum • %90 tubal gebelik • Diğer alanlar: uterus interstisyumu, over, serviks, peritoneal boşluk, omentum, dalak • Sezeryan ile insidans artıyor • Pelvik inflamatuar hastalıklar da risk arttırıyor

Tubal gebelik

Servikal gebelik

Geç gebelik bozuklukları • İkiz ya da çoğul plasenta: ikizden ikize tranfüzyon (monokoryonik plasentalarda vasküler anastomozlar) • Plasental implantasyon anomalileri • Plasental enfeksiyonlar • Preeklamsi ve eklamsi

İkiz plasenta; fetofetal transfüzyon

Plasental implantasyon anomalileri

Plasental enfeksiyonlar • • • Toxoplasma Others (sfiliz, tbc, listeriozis) Rubella CMV HSV

Preeklamsi ve Eklamsi • Preeklamsi: – Yaygın maternal endotelial disfonksiyon ile karakterli – Hipertansiyon – Ödem • Eklamsi: – Preeklamsi+proteinüri • HELLP sendromu (eklamsi ile gelişen hemolitik anemi, KC enzimlerinde artış, trombositopeni)

Patogenez • Hala net değil • Plasenta ana neden, plasenta gidince bulgular geçiyor • Patofizyolojik nedenler (olası): – Anormal plasental damarlar – Endotelial disfonksiyon – Koagülasyon anomalileri • Klinik olarak 34. haftadan sonra başlar • Histopatolojik tipik bulgu akut ateroz

Eklamsi; akut ateroz

Sabrınız için teşekkür ederim…

Başlıca Kaynaklar • Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Elsevier, 2015 • Gilbert-Barness E. , Debich-Spicer D. E. Handbook of Pediatric Autopsy Pathology, 2005. • Khong T. Y. , Malcomson R. D. G. Keeling’s Fetal and Neonatal Pathology, Springer, 2015.