Planificao da Ateno Sade OFICINA ME REDES DE

Planificação da Atenção à Saúde OFICINA MÃE - REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE: INTEGRAÇÃO ENTRE ATENÇÃO PRIMÁRIA E ATENÇÃO AMBULATORIAL ESPECIALIZADA A ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO AMBULATORIAL ESPECIALIZADA Região Metropolitana – 8 e 9. 11. 2017

Os fundamentos para o projeto

O escopo último de um sistema de saúde é alcançar resultados clínicos e funcionais para a sua população usuária. CHRONIC CARE MODEL - CCM Para que as relações produtivas se instituam, alguns processos de mudanças devem ser implementados no âmbito dessas relações, o que implica em transformações profundas na atenção à saúde. Fonte: As Redes de Atenção à Saúde, Mendes, 2010

O modelo de atenção da Rede O MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS (MACC)

Rede de Atenção à Saúde Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

O PROCESSO DE CONSTRUÇÃO SOCIAL DA APS Macroprocessos de Autocuidado Apoiado 5 Macroprocessos de Atenção Domiciliar 5 Macroprocessos de Demandas Administrativas 4 Macroprocessos de Atenção Preventiva 3 Macroprocessos de Atenção às Condições Crônicas não agudizadas, Enfermidades e Pessoas Hiperutilizadoras 2 Macroprocessos de Atenção aos Eventos Agudos 1 Intervenções na Estrutura e Macroprocessos e Microprocessos Básicos 4 2 3

Pré-requisitos para a organização da AAE

Pré-requisitos para a implantação • Conhecimento do modelo de atenção às condições crônicas pelos gestores e equipes (APS e AAE). • Decisão pela sua implantação pelos gestores e equipes. • Comprometimento em gerenciar a mudança: dos processos e da cultura organizacional. • Diretrizes clínicas que contenham critérios para a estratificação de risco para as condições crônicas, adotadas pela APS e AAE.

DIRETRIZ CLÍNICA Conjunto de RECOMENDAÇÕES Qualificação do manejo clínico pelos profissionais Organização da assistência “LÍNGUA COMUM” entre os vários profissionais e serviços de uma rede de atenção à saúde

Diretriz clínica • Definição da população-alvo: hipertensão + diabetes mellitus + doença renal crônica | gestante + criança. • Caracterização do problema: magnitude, gravidade, relevância, custos; fatores de risco. • Parâmetros epidemiológicos de prevalência/incidência: • para dimensionamento estimativo das subpopulações alvo (parte da população geral de um determinado território). • • geral e por estrato de risco. Estratificação de risco das condições de saúde.

A estratificação de risco é o processo por meio do qual se identificam os grupos ou estratos de risco relacionados a uma determinada condição de saúde, considerando pelo menos dois aspectos: SEVERIDADE • Gravidade • Fatores de risco • Complicações AUTOCUIDADO • • Conhecimento e crenças sobre a condição de saúde Atitudes, confiança e motivação frente às mudanças Importância dada à condição Presença e força das redes de suporte social e familiar RISCO de ocorrer um evento que gere prejuízo à saúde da pessoa (morbimortalidade)

MODELO DA PIR MIDE DE RISCOS § O manejo clínico diferenciado por estratos de riscos. § A introdução da gestão da clínica. § A distribuição relativa do autocuidado e do cuidado profissional. § A concentração ótima da atenção dos membros das equipes multiprofissionais no cuidado profissional. § A distribuição relativa da atenção entre profissionais generalistas e especialistas. § A racionalização da agenda.

Estratificação de risco de indivíduos com Diabetes Mellitus Critérios e Parâmetros para o Planejamento e Programação de Ações e Serviços de Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde. Brasília, Ministério da Saúde, 2015 RISCO BAIXO Pessoa com: • Glicemia de jejum alterada ou • Intolerância à sobrecarga de glicose RISCO MÉDIO Pessoa com DM diagnosticado e: • Controle metabólico (Hb. A 1 c <7, 5) e pressórico adequados e/ou • Sem internações por complicações agudas nos últimos 12 meses e/ou • Sem complicações crônicas (micro ou macroangiopatia) RISCO ALTO Pessoa com DM diagnosticado e: • Controle metabólico (7, 5 < Hb. A 1 c <9) ou pressórico inadequado e/ou • Internações por complicações agudas nos últimos 12 meses e/ou • Complicações crônicas (incluindo pé diabético de risco avançado) RISCO MUITO ALTO Pessoa com DM diagnosticado e: • Mau controle metabólico (Hb. A 1 c >9) ou pressórico; • Múltiplas internações por complicações agudas nos últimos 12 meses; • Síndrome arterial aguda há menos de 12 meses – AVC, IAM, angina instável, doença arterial periférica (DAP) com intervenção cirúrgica; • Complicações crônicas severas – doença renal estágios 4 e 5, pé diabético de risco alto, ulcerado ou com necrose ou com infecção; • Comorbidades severas (câncer, doença neurológica degenerativa, entre outras); • Risco social – idoso dependente em instituição de longa permanência; pessoas com baixo grau de autonomia, incapacidade de autocuidado, dependência e ausência de rede de apoio familiar ou social

Diretriz clínica • Manejo clínico de acordo com o estrato de risco: “Atenção diferente para quem é diferente. ” • Parametrização assistencial: • número de intervenções necessárias para o alcance de resultados. • atendimentos individuais ou em grupo, exames diagnósticos, seções terapêuticas, ações curativas e outros. • Manejo das fases de instabilidade e estabilidade clínica. • Manejo das agudizações. • Equipe multiprofissional e interdisciplinar: competências.

O ambulatório de atenção especializada

CENTRO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS AMBULATÓRIO DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA Planejamento da oferta Unidade isolada sem comunicação fluida com outros níveis de atenção Planejamento das necessidades Ponto de atenção à saúde comunicação em rede com os outros níveis de atenção Sistema aberto Autogoverno Acesso regulado pelos gestores da saúde, diretamente no complexo regulador Sistema fechado Governo pela APS Acesso regulado diretamente pela equipe de APS Atenção focada no cuidado do profissional médico especialista Atenção focada no cuidado multiprofissional Relação entre generalista e especialista: ou inexiste ou faz-se por referência e contrarreferência sem conhecimento pessoal e sem trabalho conjunto Relação entre generalista e especialista: relação pessoal com trabalho clínico conjunto O queremos para o CCEE da Região Decisões clínicas não articuladas em linhas-guia e em Decisões clínicas articuladas em linhas-guia e em protocolos clínicos, construídos com base em evidências Metropolitana? Prontuários clínicos individuais, não integrados em rede Prontuários clínicos eletrônicos, integrados em rede, especialmente com a APS Não utilização das ferramentas da gestão da clínica Utilização rotineira das ferramentas da gestão da clínica Função meramente assistencial Função assistencial, supervisional, educacional e de pesquisa Pagamento por procedimento Pagamento por orçamento global ou capitação ajustada

A organização dos processos na AAE

Conhecimento da população • Definição do território de abrangência. • Definição da rede de atenção a ser organizada. • Identificação e dimensionamento da população-alvo. • Captação e cadastro dos usuários.

TERRITÓRIO DE ABRANGÊNCIA: Região Metropolitana / ES 20 municípios População total: 2. 207. 896 hab. População geral, cadastrada pelas unidades de APS Captação e estratificação de risco Subpopulações de hipertensos e diabéticos de alto e muito alto risco

POPULAÇÃO GERAL Subpopulação de ADULTOS > 20 anos: cadastro ESF 70% 2. 207. 896 1. 564. 528 Diabéticos 6, 9% dos adultos Baixo risco: 20% Médio risco: 50% Alto risco: 25% Muito alto risco: 5% PÚBLICO ALVO 107. 952 32. 385

POPULAÇÃO GERAL 2. 207. 896 Subpopulação de ADULTOS > 20 anos: cadastro ESF 70% 1. 564. 528 Diabéticos 6, 9% dos adultos Baixo risco: 20% Médio risco: 50% Alto risco: 25% Muito alto risco: 5% 107. 952 2 32. 385 PÚBLICO ALVO Hipertensão arterial: 40% Pé diabético: 10% Retinopatia: 30% Doença renal: 35% ≈ 12. 954 3. 236 9. 715 11. 334

Como captar a população-alvo? • Vinculação de um ambulatório de especialidade com os municípios e respectivas equipes de APS. • Cadastro de todos os municípios da região de saúde, descrevendo o porte populacional, as distâncias e tempos de deslocamento, a caracterização da estrutura e dos modelos de APS implantados, bem como o estágio de organização dos seus macroprocessos. • Cadastro das unidades básicas de saúde e respectivas equipes, com a seleção do profissional de referência para interlocução com a equipe da AAE, a definição das formas de comunicação e a pactuação das regras de integração e fluxos de atendimento.

Como captar a população-alvo? • Elaboração de uma programação conjunta com as equipes APS, com a definição de metas de cobertura de atendimento dos hipertensos e diabéticos de alto e muito alto risco. • Acesso da APS à agenda do ambulatório AAE, de acordo com a modalidade e a pactuação estabelecidas, privilegiando o agendamento diretamente pelas equipes APS.

Organização da assistência • Carteira de serviços • Acolhimento dos usuários • Formatos de atendimento multiprofissional • Plano de cuidado

Carteira de serviços do ambulatório de especialidades ATENÇÃO AO HIPERTENSO E DIABÉTICO DE ALTO E MUITO ALTO RISCO Equipe multiprofissional Médico Cardiologista Nutricionista Médico Endocrinologista Psicólogo Médico Angiologista Fisioterapeuta Médico Nefrologista Farmacêutico Médico Oftalmologista Educador Físico Enfermeiro Assistência Social Enfermeiro – pé diabético Apoio diagnóstico Doppler manual Teste de esforço Eletrocardiograma Fundoscopia Ecocardiograma Retinografia sem contraste MAPA Retinografia com contraste HOLTER Apoio terapêutico Ambulatório de pé diabético Fotocoagulação a Laser

Apoio diagnóstico que deve ser disponibilizado nos municípios para a rotina de acompanhamento dos hipertensos e diabéticos Hemograma Hemoglobina ou hematócrito Hemoglobina glicada Glicemia capilar (preferencialmente na UBS) Glicemia jejum Glicemia pós-prandial Creatinina Potássio Colesterol total Colesterol frações Triglicérides Microalbuminúria Urina rotina Eletrocardiograma (ECG) Fundoscopia RX de tórax

• Avaliação e diagnóstico adequados da situação do usuário • Plano de cuidado elaborado • Monitoramento do plano de cuidado elaborado pela equipe APS

Fluxo Atenção Primária e Atenção Ambulatorial Especializada Estratificação de Risco Baixo Risco Médio Risco Alto Risco Muito Alto Risco Encaminhados ao Centro Integrado Viva Vida Hiperdia

O acolhimento do usuário • Receber o usuário em um espaço confortável, que permita o diálogo com os profissionais responsáveis. • Informar sobre a dinâmica do atendimento, duração, equipe multiprofissional, serviços disponíveis. • Esclarecer dúvidas. • Orientar sobre a elaboração do plano de cuidado nos atendimentos sequenciais. • Realizar educação em saúde.

O atendimento pela equipe Multiprofissional e interdisciplinar • Cada profissional tem a sua competência e contribuição específica • Profissionais especialistas de acordo com a rede de atenção • • Adesão ao modelo de atenção praticado no Centro Compartilha do conhecimento e ação clínica com os demais profissionais da equipe Responsabilidade pelo cuidado Competência para a utilização de novas tecnologias de atenção às condições crônicas Compromisso com as metas estabelecidas Disponibilidade para interação com o usuário, para apoio ao autocuidado Carga horária protegida para a interação com os profissionais das equipes da APS

Os novos formatos de atendimento pela equipe Organizado com a utilização das novas tecnologias de atenção às condições crônicas: • • • Atenção contínua Atenção compartilhada em grupo Grupo operativo Grupo de pares Autocuidado apoiado É fundamental a compreensão, adesão e participação do usuário Plano de Cuidado Plano de Autocuidado

Atenção contínua 1. Atendimento de forma sequenciada 2. Diferentes profissionais de saúde 3. Num mesmo turno de trabalho Benefício para o usuário: comparecimento único com vários atendimentos; boa compreensão da sua situação de saúde; um único plano de cuidado, completo

Atenção contínua Conteúdo: • Avaliação clínica específica de cada área. • Exames específicos: exame do pé, exame oftalmológico, exames complementares. • Diagnósticos, estabelece o cuidado necessário (recomendações, exames, medicamentos etc. ) • Atenção farmacêutica: efeitos adversos, adesão aos medicamentos, conciliação medicamentosa. • Comunicação ao usuário da sua situação. • Educação em saúde.

PONTO DE APOIO Exames complementares Acolhida do usuário ATENÇÃO CONTÍNUA Pré-atendimento Atendimento ao pé diabético (para hipertensos e diabéticos) Encaminhamento para o atendimento Enfermeiro (1º atendimento) Oftalmologista Pós-atendimento PLANO DE CUIDADO COMPLETO Psicólogo Nutricionista Angiologista Endocrinologista Assistente Social Farmacêutico Cardiologista Fisioterapeuta

Plano de cuidado É uma sistematização: • dos diagnósticos biopsicossociais e funcionais do indivíduo. • das intervenções promocionais, preventivas, curativas, paliativas e/ou reabilitadoras capazes de manter ou recuperar a sua saúde e os respectivos prazos (curto, médio, longo). • das metas terapêuticas definidas, os passos para alcançálas, a superação de possíveis obstáculos, o suporte necessário. É elaborado conjuntamente pela equipe multiprofissional.

Plano de cuidado O usuário tem uma participação ativa • deve ter uma compreensão da sua situação de saúde e das intervenções necessárias • deve definir as metas terapêuticas Deve ser monitorado e atualizado periodicamente Principal instrumento para integração entre os níveis de atenção: APS e AAE

PLANO DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADO Data: / / Nome: Data de nascimento: / Idade: Ocupação: Responsável: Endereço: Município: UAPS de origem: ACS: Assinatura e Carimbo DE RISCO ESTRATIFI SETOR CAÇÃO DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO CLÍNICA (incluindo aspectos psicossociais) Hipertenso: ( ) Baixo ( ) Moderado ( ) Alto ( ) Muito Alto Diabético: ( ) Baixo ( ) Moderado ( ) Alto ( ) Muito Alto Fonte: Centro de Atenção Especializada HIPERDIA de Santo Antônio do Monte - MG, 2008.

O manejo do usuário

Para que? FOCO: estabilizar as condições crônicas RESULTADOS ESPERADOS: reduzir as complicações, internações e mortalidade dos cidadãos com condições crônicas de alto e muito alto risco

A integração com a APS e as novas funções da AAE

Interconsultoria A equipe especializada desempenhará a função de interconsultora, deixando o acompanhamento longitudinal como atribuição da APS. Na fase de instabilidade do usuário realizará um número maior de atendimentos, mas, tão logo o usuário demonstre uma tendência à estabilização, evidenciada pelo controle da situação clínica e pela melhora dos indicadores clínicos, os atendimentos deverão ser espaçados e a equipe da APS assumirá um papel de monitoramento desses usuários. O plano de cuidado é a forma ideal para a comunicação, entre as equipes da AAE e APS.

Educação permanente Significa um apoio para que os profissionais generalistas desenvolvam competências de conhecimento, habilidade e atitude. O formato poderá ser de discussão de conteúdos teóricos de manejo clínico, discussão de casos, atendimento conjunto ou atendimento supervisionado. Atuação como segunda opinião a distância, via telefone, chats de discussão, whatsapp, e-mail e outras formas. Tudo isso implica em um conhecimento recíproco entre os profissionais generalistas e especialistas.

Supervisão Implica no deslocamento dos profissionais da AAE até as unidades da APS, para verificar junto com os profissionais generalistas a organização dos processos de cuidado dos usuários, as formas de registro e os resultados indicadores. Conteúdo obrigatório: monitoramento dos planos de cuidado dos usuários de alto e muito alto risco

Capacitações Teórico-práticas .

Educação Permanente das Equipes de APS

Por que vale a pena?

Santo Antônio do Monte • 1. 125, 780 km² (Belo Horizonte: 330, 95 km 2) • 26. 353 habitantes (IBGE, 2012) • IDH (2005): 0, 724 (Belo Horizonte: 0, 810) • Maior produtor de fogos de artifícios da América Latina

Resultados Centro Integrado Viva Vida Hiperdia de Santo Antônio do Monte o Gestantes de alto risco acompanhadas no Centro Viva Vida que necessitaram de CTI (2005 a fevereiro 2015): 2 o Mortalidade materna entre as gestantes de alto risco acompanhadas no Centro Viva Vida (2005 a fevereiro de 2015): 0 o Mortalidade fetal das gestantes acompanhadas no Centro Viva Vida (2005 a fevereiro 2015): 07 o Mortalidade Infantil (2005 a fevereiro de 2015): 01 (FDJMMG, 2015)

Resultados Centro Integrado Viva Vida Hiperdia de Santo Antônio do Monte o 77% dos usuários diabéticos atendidos no Centro Hiperdia apresentaram melhoras nos valores da hemoglobina glicada; o 94% dos usuários hipertensos atendidos no Centro Hiperdia apresentaram melhoras nos valores da pressão arterial; o 97% dos usuários portadores de lesão nos pés e mãos em decorrência do diabetes evoluíram para cicatrização. (FDJMMG, 2013)

“Você quer passar o resto da sua vida vendendo água com açúcar ou você quer uma chance de mudar o mundo? ” Steve Jobs (Com esta frase Jobs convenceu John Sculley a deixar seu posto de presidente da Pepsi e ir trabalhar na Apple)

“A grande revolução nos sistemas de saúde só será possível quando o cerne da discussão for o valor gerado para o usuário” Fonte: Porter, M. . Repensando a Saúde - Estratégias para Melhorar a Qualidade e Reduzir os Custos, 2007.

Eliane Chomatas echomatas@gmail. com