Plan municipal de Salud Mental 2012 2015 Mortalidad

Plan municipal de Salud Mental 2012 -2015

Mortalidad por tuberculosis Fernando Montes Zuluaga MD Epidemiólogo

Tasas estimadas de incidencia. Casos nuevos de tuberculosis, 2011 • 8. 7000. 000 casos • 990. 000 muertes • 260. 000 casos • 21. 000 muertes http: //www. who. int/tb/publications/global_report/gtbr 12_annex 4. pdf

• 11. 809 casos • 467 muertes Fuente: Sivigila Colombia

• 2863 casos • 140 fallecidos Fuente: Boletín Información para la Acción - BIA – Medellín, Marzo de 2012

• 1. 736 casos • 89 muertes

Tasas de incidencia de tuberculosis. Medellín, 1989 - 2011 80 70. 4 70 66. 2 65. 4 60 59. 3 55. 7 55. 3 50 53 57 56. 4 49. 8 56. 8 44. 6 41. 1 40 50. 3 48. 1 46. 7 41. 3 41. 5 42. 5 46. 7 44. 1 37. 4 38. 9 30 20 10 0 55. 7 55. 3 53 59. 3 49. 8 56. 4 65. 4 57 46. 7 41. 1 44. 6 41. 3 48. 1 41. 5 42. 5 44. 1 37. 4 38. 9 46. 7 50. 3 56. 8 66. 2 70. 4 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Fuente: Informes trimestrales, Sivigila y libro diario de pacientes

Mortalidad por tuberculosis Medellín 2012 Fernando Montes Zuluaga MD Epidemiólogo

Seguimiento de cohortes pulmonar Bk + Medellín 2000 -2011 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Sin dato Transferidos Fallecidos Abandono Fracaso Tratamiento terminado Curación 2000 0 7. 3 7. 8 12. 4 1. 3 18. 9 52. 3 2001 0 6 10. 8 11. 3 25 44. 6 2002 0 6. 5 9. 2 15. 6 1. 7 23. 1 43. 9 2003 0 6. 1 9. 8 12. 3 3. 3 19. 3 49. 2 2004 0 7. 8 5. 8 12. 7 2. 8 17 53. 9 2005 0 4. 9 11. 4 8. 9 1. 4 12. 5 60. 9 2006 0. 4 8. 2 4. 1 10. 1 1. 7 10. 5 65 2007 5. 5 13. 5 4 7. 2 1. 5 11 57. 3 2008 0 11 6 11. 9 1. 6 15. 8 53. 7 Fuente: Libro Diario, Programa Regular de Control. Medellín, 2000 - 2011 2009 1. 1 2 3. 6 15. 6 1. 1 20 56. 5 2010 0 1. 3 4. 9 20. 9 1 10. 8 61. 1 2011 0 0. 7 5. 2 17. 1 1 13. 4 62. 6

Without treatment, mortality rates are high. In studies of the natural history of the disease among sputum smear-positive and HIVnegative cases of pulmonary TB, around 70% died within 10 years; among culture-positive (but smear-negative) cases, 20% died within 10 years. Tiemersma EW et al. Natural history of tuberculosis: duration and fatality of untreated pulmonary tuberculosis in HIV-negative patients: A systematic review. PLo. S ONE 2011 6(4): e 17601.

CIRCULAR 244, 13 JUN 2012 Debe realizarse unidad de análisis e Investigacion en los siguientes casos: • Paciente con diagnóstico de tuberculosis en que el estado final sea muerte. • Todo caso con tuberculosis meníngea en menores de 5 años. • Todo caso con diagnostico de tuberculosis farmacorresistente. El acta de la unidad de análisis, de estos casos, la tarjeta individual de tratamiento, la investigación epidemiológica de campo, el resumen de la historia clínica, los resultados de las pruebas de los exámenes bacteriológicos y el plan de mejoramiento deben ser enviados y radicados en el ente territorial correspondiente y luego ser direccionados a la Secretaria Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia.

Causas de muerte: “Son todas aquellas enfermedades, estados morbosos o lesiones que produjeron la muerte o contribuyeron a ella, y las circunstancias del accidente o de la situación de violencia que produjo dichas lesiones”. No incluye síntomas ni modos de morir, tales como: paro cardiaco o insuficiencia respiratoria, cuando son el resultado final de un proceso de enfermedad.

Causa Directa Causa Intermedia Causa Antecedente Originaria

SECUENCIA • Se refiere a dos o más afecciones o acontecimientos, anotados en líneas sucesivas de la parte I del certificado, en la que cada afección, es una causa aceptable de la registrada en la línea superior a ella. Esta secuencia lógica es dada tanto desde el punto de vista fisiopatológico como en la cronología de los eventos.

DILIGENCIAMIENTO DE DIAGNÓSTICOS DE MUERTE • Diligenciar todos y cada uno de los diagnósticos de la manera más completa: Forma Correcta Bronquitis Meningitis Neumonía Bronquitis Aguda, crónica Meningitis Bacteriana, viral, miliar Neumonía Lobar, Bacteriana

USO DE SIGLAS Las abreviaturas no deben ser usadas en los diagnósticos de causa de muerte : IRA IAM TPPDB TCE DM EDA EPOC SFA TX CID DHT TBC STP TEC HVDA ICC FUV FX MALL

Objetivo del análisis de mortalidad por tuberculosis Mejorar los procesos de atención de los pacientes con tuberculosis en la ciudad de Medellín.

METODOLOGÍA Modelo de análisis y retrasos • Adaptación del modelo: “camino para la supervivencia a la muerte materna” Retrasos • Retraso 1: paciente y comunidad • Retraso 2: accesibilidad (geográficas u orden publico, vías y comunicaciones, económicos) • Retraso 3: calidad en la atención Fuente: Modelos para el análisis de la mortalidad materna y perinatal. Alcaldía de Medellín, 2005.

METODOLOGÍA Identificación de los casos reportados como muerte por TB entre enero 01 y diciembre 31 del año 2012 Fuentes: SIVIGILA y certificados de defunciones(Dx: A 15 hasta A 19 y B 200) Solicitud de HC a las instituciones relacionadas Análisis de cada caso en comité Conformación comité: médico salubrista, coordinador programa de TB SSM, internistas-infectólogos, enfermera epidemióloga Diligenciamiento de las variables en la base de datos de “Mortalidad por TB” Consolidación y análisis de la información

RESULTADOS GLOBALES 164 Casos Identificados 93 HC recibidas 93 HC analizadas 32 Casos confirmada TB como causa básica 23 Casos confirmada TB como causa asociada 30 Casos descartados 8 casos con causa desconocida

Casos analizados según grupo de edad. Medellín 2012. Estadísticos Edad en años cumplidos N Válidos Media Moda Mínimo Máximo Percentiles 25 75 100 90 80 70 60 22. 6 Porcentaje 50 17. 2 40 30 1. 1 n=93 casos 93 46, 94 32 6 96 31, 50 60, 50 24. 7 18. 3 12. 9 3. 2 20 10 0 1 -10 años 11 -20 21 -30 31 -40 Edad 41 -50 51 -60 > 60 años

Casos analizados según sexo Medellín 2012. n = 93 Hombre Mujer 31%(29) n =55 Confirmados por causa básica + asociada 35%(19) 69%(64) 65%(36)

Casos analizados según Afiliación a la SGSSS. Medellín 2012. n= 93 Contributivo Subsidiado 8% No afiliado Sin información 17% 34% 41%

Casos analizados según soporte social del paciente. Medellín 2012. n =55 Confirmados por causa básica + asociada 16%(9) No 33%(18) Si Sin dato 51%(28)

Casos analizados según Factor de riesgo habitante de calle. Medellín 2012. n =55 Confirmados por causa básica + asociada No Si Sin dato 4%(2) 29%(16) 67%(37)

Casos analizados según evitabilidad de la muerte. Medellín 2012. n =55 Confirmados por causa básica + asociada n= 93 No evitable 4%(2) No evaluable Evitable 10%(9) 7%(4) 12%(4) 78%(73) 89%(49)

Casos analizados según prueba de VIH Medellín 2012. n =55 Confirmados por causa básica + asociada n= 93 No Si 12%(11) 7%(4) Sin dato 33%(18) 31%(29) 57%(53) 60%(33)

Casos analizados según Oportunidad en el diagnóstico. Medellín 2012. Oportunidad en el diagnóstico No Si Sin dato Total Confirmada causa asociada 8 4 11 23 % Confirmada causa básica % Total % 34, 8 17, 4 47, 8 100 19 4 9 32 59, 4 12, 5 28, 1 100 27 8 20 55 49, 1 14, 5 36, 4 100 Nota: Se considero oportunidad en el dx cuando la diferencia entre la fecha de inicio de síntomas y fecha del dx, era menor o igual a 20 días

Casos analizados según Oportunidad en el tratamiento. Medellín 2012. Oportunidad en el tratamiento No Si Sin dato Total Confirmada causa asociada TB 2 15 6 23 % 8, 7 65, 2 26, 1 100 Confirmada causa básica TB 3 22 7 32 % Total % 9, 4 68, 8 21, 9 100 5 37 13 55 9, 1 67, 3 23, 6 100 Nota: Se considero oportunidad en el tratamiento cuando la diferencia entre la fecha del dx y la fecha de inicio de tratamiento, era menor o igual a 2 días

Casos analizados según Retraso presentado. Medellín 2012. 100 Porcentaje 80 60 40 20 53. 8 45. 2 0 Retraso 1 Retraso 2 Casos 50: 93 Casos 0: 93 No se detectan retraso tipo 2 Retraso 3 Casos 42: 93

n= 93 e sd de ta en ip o fí. . . 20. 4 eq u en ad as do sla tra m xa ye ba jo tra el na de cu ta si to rio ga rro te in ul fic en uc nd co n do 16. 1 Di ia nc ie /o se ua ec ad in as ra tiv ist 6. 5 De fic sy de ta ul fic Di ció n en at in ió n en c at l 19. 4 ne cio en rv te e la dm en ive 18. 3 ld ve d da sa ln o ad ad ec u or de ac ra sa rre Ba ni tu or op o in io 18. 3 Ni de /n o or ra t co ni 28. 0 In lta fic su in nt ie m clí 25. 8 Fa os rs cu Re la bo ro fís ico 16. 1 at a es en ám ex ad cu en m xa 20 Tr de n ió ra c al o se ia 0 Fa lta bv Su ie nc De fic Porcentaje Casos analizados según Retraso tipo 3. Medellín 2012. 100 80 60 40 20. 4 2. 2

Lecciones aprendidas …

CASO 1 • Mujer de 45 años, sin AP mencionados • Consulto por 3 meses de disnea progresiva, diarrea acuosa de alto gasto con choque hipovolémico y falla renal aguda, se hizo dx de HIV de novo y neumonitis subaguda, además de anemia aguda grave que requirió transfusión de GRE. • Por sospecha de P. jirovecii y M. tuberculosis se inicio tratamiento con ceftriaxona (1 gr /12 h IV por 12 dias) y tmpsmx (1 tab/12 h) y se le realizaron 3 BK de esputo que fueron negativas no se realizo cultivo.

CASO 1 • Se trato en primer nivel por 20 días sin mejoría de cuadro respiratorio por lo que se inicio tramite de remisión a nivel superior (16 días después). • Durante la estancia presenta cambios del comportamiento desorientada e incoherente, no se realizo punción lumbar ni neuroimagen. Ademas deterioro de función renal sin clara explicación. • Se documento herpes genital se inicio tratamiento oral con Aciclovir 200 mg/6 h, además candidiasis vaginal tratada con clotrimazol tópico y lesiones cavidad oral sugestivas de S. De Kaposi según el medico tratante

CASO 1 • En segundo nivel es valorada por medicina interna consideran dx de neumonía piógena (había completado 12 dias de ceftriaxona en primer nivel) por lo que inician tratamiento con ampicilina sulbactam y claritromicina e hidrocortisona. 4 días después inician tratamiento anti TB empírico (3 tabletas de HRZE) • Sin embargo continuo febril, estuporosa y con dificultad respiratoria progresiva hasta la falla ventilatoria, no se hicieron mas estudios diagnósticos ni tramite de remision a tercer nivel y la paciente falleció tras 7 días de hospitalización

CASO 1

CASO 1

RETRASOS • Remisión a tercer nivel de atención con disponibilidad de servicio de neumología, infectologia, gastroeneterologia, neurología y medicina interna para poder hacer estudio adecuado de sus múltiples infecciones oportunistas (LBA, punción lumbar , TACAR de torax, colonoscopia, Bx gangionar) en una paciente con SIDA de novo y con grave estado de inmunosupresión. Tras 20 días de espera en el primer nivel fue remitida a un centro asistencial sin ninguno de los recursos mencionados. • Al no conocer con exactitud el tipo de infecciones oportunistas que la afectaba no se instauró tratamiento adecuado.

RETRASOS • Se inicio tratamiento inmunosupresor con esteroides en una paciente con SIDA y sin una indicación clara. • Los tratamiento prescritos para las patologías anotadas por sus médicos tratantes fueron todos inadecuados ya sea por subdosificacion o porque se administraron vía oral en una paciente críticamente enferma con diarrea crónica y malabsorción.

CASO 2 • Mujer de 51 años • AP: Artritis reumatoide desde los 11 años de edad, TTO con esteroides. • 4 meses de perdida de 20 kilos de peso, tos, fiebre y expectoración verdosa, con cavitación en ápice pulmonar izquierdo por Rx, además con hipotrofia renal izquierda por litiasis ureteral izquierda. • Se realiza BK de esputo el 06/05/12 que demuestra + de BAAR por lo que se inicia HRZE 3 tabletas + piridoxina. • Mala tolerancia gastrica al inicio del tratamiento y rectorragia durante la hospitalizacion se considera como causa tb intestinal, se da alta 5 dias despues para continuar tto anti TB.

CASO 2 • Reingresó 1 mes después por intolerancia al tratamiento por fiebre, vomito incoercible, además anemia grave de 5. 6 g/d. L, se decide transfusión de GRE, se realiza colonoscopia de control que muestra estenosis en íleon distal con biopsia ZN + • Además se documenta por TAC de tórax y abdomen esteatosis hepática y fibrosis apical pulmonar. • Se continuó tratamiento anti tb con poca tolerancia necesidad de sonda NG permanente y vomito persistente, se considera remisión para infectologia y gastroenterologia tras 21 días de hospitalización por la posibilidad de tb resistente.

CASO 2 • Por intolerancia a la vía oral se ordena gastrostomía percutánea el 03/07/12, se documenta TVP de MMII izquierdo y se diagnostico además por TAC de abdomen anillo de Schatzki duodenal. • El 05/07/12 es remitida para evaluación por infectología tras 8 días de espera. • Ingresa a tercer nivel, al ingreso documentan estupor y rigidez nuca, se sospecha meningitis por TBC. Se solicitó PL pero nunca se realizó, sin aclararse el motivo , el mismo día presenta hipotensión y desaturación. • De nuevo con intolerancia a la nutrición enteral, vomito y con TAC de tórax que demuestra progresión de la enfermedad tuberculosa, deterioro neurológico y respiratorio progresivos y la paciente falleció 10 días después.

RETRASOS • Requería esquema anti TB parenteral por intolerancia gástrica y disminución de la absorción intestinal por alteración funcional y anatómica • Dificultades para el traslado a centro con disponibilidad de infectología (8 días). • Subvaloración de los signos neurológicos de la paciente que en el contexto de tb diseminada obligaban a descartar meningitis desde su estancia en el primer centro de atención

CASO 3 • Paciente de 68 años de edad. • Antecedente de trasplante cardiaco en 2005 y ERC estadio 4. • No revisiones desde entonces, pero adherente a terapia inmunosupresora. • MC-EA: dos semanas de evolución de disnea progresiva hasta la postración. (02. 12) • RX de tórax ingreso : derrame pleural izquierdo. • IDX: neumonía vs rechazo del injerto. • Cardiología considera traslado a centro de referencia con experiencia en manejo de pacientes trasplantados. • Se inician antibióticos de amplio espectro.

CASO 3 • Es referido a institución de tercer nivel de atención. • Ecocardiografía : no sugestiva de rechazo. • TAC de tórax sin contraste: derrame pleural izquierdo organizado sugestivo de empiema y lesión nodular sugestiva de neoplasia? • Estudio de líquido pleural (06. 02. 12): exudado monocítico. Se envía muestra cultivo para micobacterias • Se sospecha TB pleural, vs neoplasia pulmonar, se solicita ADA , cultivo para micobacterias y valoración por infectología.

CASO 3 • Valoración por infectología (11. 02. 13): • Sugerencias: – Suspender antibióticos – Biopsia de masa pulmonar. – FBC y LBA con estudios para TB – P/ADA ene l líquido pleural. – Nueva valoración con resultados.

CASO 3 No evidencia de realización de FBC. Manejo como falla cardiaca. Llevado a biopsia pleural el 27. 02. 12 Dado de alta el 03. 12 para revisión de resultado de biopsia en forma ambulatoria. • Reingresa el 06. 03. 12 por cuadro de tos, fiebre, malestar general y disnea. • Se hospitaliza con diagnóstico de ICC y neumonía, se inician antibióticos de amplio espectro. Del ingreso con laboratorios PCR 23. 1, Leucocitos 20. 500/mm 3. Neutros 91. 1%. • •

CASO 3 • Líquido pleural : exudado neutrofílico, gram sin bacterias. • TAC de tórax: derrame pleural izquierdo con signos de loculación. • Se solicita valoración por cirugía de tórax , pero esta no se realiza. • El 12. 03. 12 llega reporte de biopsia pleural: reacción granulomatosa necrotizante tipo TB, se inicia tratamiento anti TB. • Se encuentra reporte de cultivo para M. tuberculosis del líquido pleural del 06. 02. 12 POSITIVO. • El paciente fallece tres días después.

CASO 4 • Paciente de 28 años, habitante de la calle, farmacodependiente con antecedente de TB pulmonar con múltiples abandonos de tratamiento, desnutrición grave. Consulta a hospital de tercer nivel de atención por cuadro clínico de 1 semana de evolución consistente en disnea en reposo asociado dificultad respiratoria, episodios de tos seca y aumento del perímetro abdominal.

CASO 4 • La paciente es conocida en la institución ya valorada por médicos especialistas previamente, quienes consideran que la paciente tiene un compromiso pulmonar extenso grave secundario a la TBC y el consumo de bazuco, asociado a los 2 intentos fallidos de tratamiento por mala adherencia y abandono y la posibilidad de curación con tratamiento farmacológico es mínima. Es necesario tratamiento quirúrgico pero la paciente tampoco es candidata por las malas condiciones generales actuales y la desnutrición que presenta, por lo que consideran que la paciente no es candidata a ningún tratamiento para la TBC. • Alta hospitalaria. Continúa manejo de soporte en el hogar.

CASO 4 • Ingresa pocos días después a otro hospital de tercer nivel con igual sintomatología. BK de esputo +++. Se solicitan pruebas rápidas de sensibilidad • Se inicia terapia anti TB esquema convencional. • Dos días de pues del ingreso se reporta resistencia a Isoniazida. Se modifica esquema anti TB. • Pocos días después la paciente en forma intrahospitalaria presenta episodio de hemoptisis masiva y fallece.

RECOMENDACIONES Articulación Fortalecer • De los diferentes actores del sistema del sector salud, para la captación oportuna de los sintomáticos respiratorios. • Involucrar otros sectores como bienestar familiar y personería para implementar medidas persuasivas en los casos de pacientes que no tengan adherencia al tratamiento. • Estrategias para la atención de población habitante de calle y farmacodependencia • Los programas de TB y VIH para garantizar el manejo integral de los pacientes con ambas patologías. • El trabajo en equipo para el manejo de los casos complicados con un enfoque multidisciplinario (manejo por personal entrenado para los casos complicados).

RECOMENDACIONES Fortalecer Seguimiento • Formación continua y humanizada del recurso humano. • El diligenciamiento y registro de las historias clínicas, anotando hallazgos de la anamnesis, examen físico, diagnóstico y conducta de forma legible y coherente. • Asegurar el seguimiento a los resultados de las pruebas microbiológicas solicitadas durante la atención.

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