Plan de Seguridad Integral Proyecto Bacteriemia Zero Comunidad

Plan de Seguridad Integral Proyecto Bacteriemia Zero. Comunidad de Madrid. Formación: Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario de Fuenlabrada

ANÁLISIS CAUSA RAÍZ Plan de Seguridad Integral

Análisis causa raíz (ACR) o Herramienta para investigar de forma sistemática (más allá del individuo) las causas subyacentes y el entorno en que se produjo un Evento Adverso o Análisis reactivo n El EA ya se ha producido. n Análisis “a posteriori” (a toro pasado). n Análisis de incidentes que han supuesto daño a los pacientes. Plan de Seguridad Integral

Análisis causa raíz (ACR) o Pretende aprender de los riesgos ocurridos (EA) para eliminarlos o reducir su probabilidad/impacto en el futuro o Herramienta enfocada al sistema, no al individuo que cometió el error (la causa raíz de los EA suele ser una mezcla de varios factores interdependientes) J. Reason (2000). Human error: models and management Plan de Seguridad Integral

Análisis causa raíz (ACR) Objetivos: o Identificar factores que contribuyeron a riesgos ocurridos (o que estuvieron a punto de ocurrir pero fueron evitados) y eventos adversos. o Investigar retrospectivamente QUÉ, CÓMO y POR QUÉ ocurrió, en busca de la causa raíz. o Orientar los resultados obtenidos al usar esta herramienta a reducir el nivel de riesgo de los procesos que integran el servicio de nuestra organización (a hacerlos más robustos). Plan de Seguridad Integral

Análisis causa raíz (ACR) Preguntas para el análisis causa raíz: o ¿Qué y como ocurrió? o ¿Qué factores contribuyeron al EA? o ¿Cuál fue su causa raíz? o ¿Cómo prevenir que vuelva a ocurrir? Plan de Seguridad Integral

Análisis causa raíz (ACR) Fases para el análisis causa raíz: o Identificar los eventos que deben ser investigados. o Recabar información. o Secuencia cronológica de los hechos. o Análisis de la información. o Desarrollar soluciones e implementarlas. Plan de Seguridad Integral

Análisis causa raíz (ACR) I. ¿Qué incidentes estudiar para el ACR? 1. Todos los “sucesos centinela”: o Acontecimiento inesperado que implica la muerte o lesiones graves físicas o psicológicas, o el riesgo de las mismas. (Lesiones graves: pérdida de un miembro u órgano vital o una función). o Implican la necesidad de: n Investigación inmediata, orientada a identificar los factores contribuyentes. n Respuesta que incluya acciones para disminuir la probabilidad de recurrencia. Plan de Seguridad Integral

Análisis causa raíz (ACR) Sucesos centinela o Fallecimiento inesperado o Suicidio de un paciente o Fallecimiento de RN a término o Muerte materna o Pérdida de función permanente no relacionada con la evolución o Cirugía en localización equivocada o Reacción hemolítica postransfusional o Olvido de material tras intervención o Dosis excesiva de radioterapia o Hiperbilirrubinemia neonatal severa o Muerte de paciente en la sala de espera de Urgencias o Retraso de un tratamiento o Caída de paciente con lesión o Error grave de medicación o Efecto adverso relacionado con anestesia o Shock anafiláctico en pac ingresado o Violación o maltrato sexual o Confusión de documentación en quirófano o en pruebas diagnósticas de riesgo o Errores graves en documentación clínica o Informe anatomopat equivocado Plan de Seguridad Integral

Análisis causa raíz (ACR) ¿Qué incidentes estudiar para el ACR? 2. Sucesos menos graves pero con alta frecuencia (patrones recurrentes) o representativos de un problema latente en el servicio. 3. ISD que podrían haber producido un EA grave si no hubiera sido detectado a tiempo. Plan de Seguridad Integral

Análisis causa raíz (ACR) Fuentes de información para el ACR: o Sistema de notificación y registro de ISD Y EA. o Comunicación de incidencias en guardias. o Observación: casos no notificados pero presenciados (comunicaciones informales). o “Vox populi”. o Quejas y reclamaciones, judiciales o no. o Fuentes de datos administrativas (codificación, GDR, EA recogidos en el CMBD, etc). Plan de Seguridad Integral

Análisis causa raíz (ACR) II. Recabar información o Fuentes: historia clínica, entrevistas, contexto, ambiente, procedimientos vigentes, revisión de equipos utilizados, etc. o Datos: n Cuando ocurrió el suceso n Áreas o servicios implicados n Personas implicadas n Revisión de las fases del proceso en que ocurrió el EA y comprobar su cumplimiento n Factores de influencia (humanos, equipamiento, entorno, etc. ). Plan de Seguridad Integral

Análisis causa raíz (ACR) III. Mapa de hechos. Secuencia cronológica. o Relacionar hechos, tiempo y personas que intervienen. 10: 30 Llegada Urg Dolor abd Triage enfer 12: 15 1ª valorac Analit + RX Med fam 13: 30 14: 30 2ª valorac Vistas pr Aviso Qx Med fam Valorac Qx Solicitud TC Resid Qx 15: 00 TC hecho Indicac Qx Adjunto Qx Plan de Seguridad Integral 15: 30 17: 00 Inicio Qx Exitus UCI

Análisis causa raíz (ACR) IV. Análisis de la información: factores contribuyentes y causas. Plan de Seguridad Integral

Análisis causa raíz (ACR) IV. Análisis de la información: factores contribuyentes y causas. Análisis de barreras (opcional) o Qué barreras existían. o Qué barreras fallaron y por qué. o Tipos de barreras: n Físicas: código barras, programas informáticos que limitan campos, etc. n Naturales: distancia, tiempo o localización. n Acción humana: comprobaciones. n Administrativas: protocolos y procedimientos, checklists, carteles de alertas, registros, etc. Plan de Seguridad Integral

Análisis causa raíz (ACR) V. Desarrollo de soluciones e implantación de mejoras. o Soluciones: al menos una por ACR. o Plan de acción: n Responsable. n Tiempo para la implantación. n Verificación de su ejecución. o o Monitorización/indicadores. n Correcciones. n Rediseño de procesos. Informe final. n Elaboración del informe por parte del coordinador. n Remitir informe reducido (con medidas de mejora) a las personas involucradas y a la Unidad de Gestión de Riesgos. Plan de Seguridad Integral

Análisis causa raíz (ACR) V. Desarrollo de soluciones e implantación de mejoras o Plan de acción: Suceso centinela o incidente: Hechos Causa raíz Posibles soluciones Tiempo requerido Plan de Seguridad Integral Responsable Indicadores de evaluación

Herramientas para el ACR o Para investigar después de ocurrir un EA: n Cronología narrativa y tabla cronológica. n Línea de tiempo. n Tabla persona-tiempo. o Para proponer posibles causas y factores que influyen: n Lluvia de ideas oral o por escrito (brainstorming). o Para identificar causas de error/fallo y cómo prevenirlo: n Diagrama Causa-Efecto (espina de pescado). n Análisis de barreras (proactivo & reactivo). n Preguntas “¿por qué? ” en cascada. Plan de Seguridad Integral