Plan de ngrijire Planul de ngrijire CALITATE SIGURAN

Plan de îngrijire

Planul de îngrijire CALITATE SIGURANȚĂ CONTINUITATE

Ghid de elaborare a planului de îngrijire în unităţile medicale PLANUL DE ÎNGRIJIRE este un document medical completat de către asistenta medicală şi care NU este parte din foaia de observaţie a pacientului, dar care se alătură foii de observaţie clinică generală. Se utilizează doar în cazul spitalizărilor continue. Planul de îngrijire este forma tabelară/scrisă a procesului de îngrijire şi care poate să fie în formate diferite, dar să cuprindă minim 4 categorii de informaţii: diagnosticele de nursing sau lista cu problemele de dependenţă, obiectivele de îngrijire, intervenţiile şi evaluarea.

Date personale, evaluare primară, parametrii la internare Pagina 1 v identifică pacientul căruia i se întocmeşte planul de îngrijire; v va specifica modul de internare; v date de contact; v consimţământul informat; v data şi ora la care se face evaluarea; v alergiile cunoscute ale pacientului; v valorile funcţiilor vitale măsurate la evaluarea primara, greutate, înaltime, etc. ; v se poate particulariza pe specialitati.

Evaluarea riscului de a dezvolta escare. Evaluarea riscului de cădere al pacientului. Evaluarea durerii. Pagina 2 Grila Norton - la internare şi la orice modificare a stării de sănătate a pacientului. Scorul obţinut se va consemna în PI individualizat al pacientului şi în funcţie de gradul de risc asistenta medicală se va orienta pentru ce tip de îngrijire are nevoie pacientul, +fisa de mobilizare Scala Stratify Britton - de la un scor total mare de 2 pacientul prezintă risc de cădere şi va necesita o reevaluare zilnică. Fisa de evaluare a durerii(numerica) - la internare, dupa datele declarate de pacient/apartinatori, şi la orice modificare a stării de sănătate a pacientului.

Scorul de dependenţă, manifestările de dependenţă, problemele de îngrijire, evoluţia ( progresul) pacientului privind îngrijirile Identificarea problemelor de dependentă(sustinute de prezenta manifestarilor de dependență) la internare permite stabilirea SDI. Evaluarea periodica a acestor, pe perioada spitalizarii, demonstrează urmarirea evolutiei/progresului pacientului pe perioada spitalizarii. În ziua externarii se recalculeaza SDE si se noteaza, atat pe pag 1. , lînga SDI, cat si pe SITUATIA INGRIJILOR LA EXTERNARE.

Educatia pentru sanatate, activitati sociale, probleme neprevazute aparute pe perioada spitalizarii Fise separate, pe care asistentul medical trece, sub semnatura temele discutate. ADMINISTAREA MEDICAMENTELOR Fisa medicatie curenta(cea regasita in recomandarile din FOCG ale medicului curant). Fisa medicatie personala, cronica. Fisa medicatie administrata in urgenta/garda. TESTAREA SENSIBILITĂȚII LA MEDICAMENTE!

Fișe anexe C E R A IZ R O NIT FIȘA O M E D C CV / P V FIȘ AM ON FIȘA MONITORIZARE SONDA URINARA PERMANENTA ITO RIZ ATE FAV

Situația îngrijirilor la externare Cuprinde enumerarea problemelor prioritare de îngrijire cu care sa internat pacientul, categoria de intervenţii autonome care s-au efectuat în scopul reducerii dependentei pacientului îngrijit, SDI si SDE şi recomandările din sfera îngrijirilor făcute de asistentă la externare pacientului /aparţinătorilor. SEMNATURA PACIENT/APARTINATOR, ASISTENTA MEDICALA, ASISTENTA SEFA

Discuții Personal insuficient Diagnostice NANDA Fișele ATI Spitalizările continue de 2 zile