PLACENTA PRVIA DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA ROTURA UTERINA

PLACENTA PRÉVIA DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA ROTURA UTERINA

PLACENTA PRÉVIA Prof. Marlon Santos

CONCEITO É a situação clínica onde, na segunda metade da gestação, a placenta está inserida, total ou parcialmente, na área do segmento inferior, podendo estar ou não à frente da apresentação

CLASSIFICAÇÃO Briquet • PP lateral • PP marginal • PP central – PP centrototal – PP centroparcial *Necessidade de dilatação cervical completa para a adequada classificação *Migração placentária

INCIDÊNCIA • Idosas (> 40 anos) e multíparas • Aumenta com o número de cesareanas • Sangramento mais frequente na gestação que no parto

ETIOLOGIA • Fatores predisponentes – Cirurgias uterinas – cesáreas, curetagens – Sinéquias uterinas – Endometriose – Leiomioma submucoso – Multiparidade – Adenomiose • Tabagismo • Imaturidade do ovo – Nidação tardia • Endométrio insuficiente – Alterações inflamatórias, – Demora na nidação – Traumatismo endometrial – Alterações atróficas – Alterações vasculares

INFLUÊNCIA SOBRE O CICLO GRÁVIDO-PUERPERAL • Gravidez – Sangramentos genitais – Distúrbios de coagulação – Rotura prematura de membranas – Apresentações viciosas • Parto – Hipocinesia – Procidência/prolapso de cordão – Inserção velamentosa de cordão – Retenção placentária – Hemorragia no 4. º período – Partos cirúrgicos

INFLUÊNCIA SOBRE O CICLO GRÁVIDO-PUERPERAL • Puerpério – Infecção – Hemorragia – Hipogalactia • Concepto – Prematuridade – Maformações – CIUR – Sofrimento fetal

ASPECTOS CLÍNICOS • Hemorragia – Imotivada – Indolor – Progressiva – Recidivante – Início e cessar súbito – Sangramento vermelho rutilante – Descolamento de cotilédones – Teoria da distensão segmentar de Jacquemier – Teoria do deslizamento de Schroeder – Teoria da tração de Pinard

ASPECTOS CLÍNICOS • Comprometimento hemodinâmico – anemia crônica, choque • Defeitos de coagulação • Rotura de membranas • Discinesias • Dequitação prolongada

ASPECTOS CLÍNICOS • • Útero de aspecto normal Feto vivo Apresentações anômalas Toque vaginal – membranas ásperas e rugosas, bordos placentários • Exame especular

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL • Exame hematológico • Pesquisa de hemáceas fetais • Localização da placenta – Métodos radiológicos – Rx, angiografia, arteriografia, amniografia, cistografia, proctografia • Migração placentária

Placenta Prévia Identificação ultra-sonográfica de placenta prévia e doença clínica subsequente

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • • • Descolamento prematuro da placenta Ruptura de seio marginal Vasa previa Rotura uterina Deciduose do colo Pólipos cervicais CA de colo Pólipos endocervicais Tu vulvovaginais Rotura de varizes Traumas

CONDUTA • Medidas iniciais – Controle hematológico – Exame especular – US gestacional – Toques proscritos • Interrupção da gestação – Termo – Sangramento intenso » Cesárea » Parto normal (amniotomia) • Conduta expectante – Prematuridade – Sangramento leve a moderado – Controle clínico » Hemograma » Vitalidade fetal » USG – Hospitalar ou domiciliar

PROGNÓSTICO • Materno – Mortalidade < 1% – Morbidade 20% » Transfusão » Cesárea » infecção • Fetal – Mortalidade 20 -25% » Prematuridade » Hemorragia fetal » Malformações

DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA Prof. Marlon A Santos

CONCEITO É a separação da placenta, normalmente implantada, após a 20. ª semana e antes do parto do concepto • • • Abortamento Dequitação Placenta prévia

SINONÍMIA • Hemorragia acidental • Hemorragia retroplacentária • Hemorragia oculta • Hemorragia interuteroplacentária • Abruptio placentae • Ablatio placentae • Acidente de Baudelocque • Apoplexia uteroplacentária • Apoplexia placentogenital • Descolamento prematuro da placenta normalmente inserida • Descolamento normoplacentário • Eclâmpsia hemorrágica • Gestose hemorrágica

ETIOLOGIA • Fatores predisponentes – Doença hipertensiva – DPP anterior – Fatores sócioeconômicos – Idade materna avançada – Multiparidade – Hiperdistensão uterina – Vasculopatias – Anomalias ou tumores uterinos – Tabagismo, alcoolismo, uso de drogas • Fatores desencadeantes – Trauma abdominal – Versão externa – Cordão curto – Placenta circunvalada – Redução súbita de volume uterino – Movimentação fetal excessiva – Torção uterina – Hipertensão venosa materno-regional

FISIOPATOLOGIA TRAUMA ABDOMINAL INJÚRIA VASCULAR LOCAL AUMENTO DA PRESSÃO VENOSA RUPTURA VASCULAR DA DECÍDUA BASAL INGURGITAMENTO DO LEITO VENOSO DESCOLAMENTO DA PLACENTA

FISIOPATOLOGIA • Hemorragia oculta – Sangramento retroplacentário com bordas placentárias íntegras – Descolamento placentário total com membranas íntegras – Hemoâmnio – Infiltração do miométrio (útero de Couvelaire), trompas, ligamento largo, ovários

FISIOPATOLOGIA • Hemorragia externa – Sangramento descola ou rompe as membranas e se exterioriza – 80% dos casos • Placenta pós-dequitação – Hematoma retroplacentário – Cratera de Nubíola – Esclerose de vasos, células degenerativas

FISIOPATOLOGIA • Hipertonia uterina – Mecanismo reflexo » Tono de até 40 mm. Hg Colapso venoso aumento da pressão venosa estase sanguínea ruptura dos vasos uteroplacentários aumento da área de descolamento placentário

FISIOPATOLOGIA • Apoplexia miometrial – Útero de Couvelaire – Dissociação e necrose isquêmica das fibras uterinas, devido à infiltração sanguínea – Alterações sobre a contratilidade e hemostasia

FISIOPATOLOGIA • Alterações da coagulação – Sistema de coagulação intravascular Liberação de tromboplastina tecidual Circulação materna Hipercoagulabilidade Consumo de plaquetas, fibrinogênio e fatores da coagulação

FISIOPATOLOGIA • Alterações da coagulação – Sistema fibrinolítico (produtos de degradação da fibrina) » Inibição do sistema de coagulação » Polimerização anômala da fibrina » Aumento da permeabilidade capilar » Vasodilatação » Hipotensão » Antiagregação plaquetária

FISIOPATOLOGIA • Alterações da coagulação – Coagulação extravascular » Rápida utilização intra-uterina dos fatores de coagulação » Consumo de fibrinogênio e fatores de coagulação na formação do coágulo retroplacentário

FISIOPATOLOGIA COAGULAÇÃO EXTRAVASCULAR IN CO TR AG AV U AS LAÇ CU ÃO LA R E D S ÃO TO Ç A U A N D D I O RA BR PR EG FI D DA CIVD

FISIOPATOLOGIA • Alterações renais – Necrose tubular aguda – Necrose cortical bilateral » Reflexo isquêmico uterorrenal » Substâncias nefrotóxicas » Substâncias hemáticas administradas » CIVD

FISIOPATOLOGIA • Alterações hipofisárias – Síndrome de Sheehan » Choque circulatório » CIVD

QUADRO CLÍNICO • < 30% de separação marginal – sintomas mínimos • Dor abdominal • Hemorragia externa • Irritabilidade, sensibilidade ou hipertonia uterina • Sinais circulatórios – Palidez cutâneo-mucosa – Hipotensão ou PA normal – Queda do débito urinário – Choque • Trabalho de parto geralmente rápido • Sinais de sofrimento fetal

CLASSIFICAÇÃO • DPP oculto (20%) – a hemorragia está confinada dentro da cavidade uterina. O descolamento pode ser completo. As complicações são mais severas • DPP revelado (80%) – o sangramento drena para a cérvix. Geralmente o descolamento é incompleto. As complicações são menores • DPP misto – o sangramento de um descolamento incompleto é contido apenas pela integridade das membranas

CLASSIFICAÇÃO

DIAGNÓSTICO • Clínica • USG – Diagnóstico diferencial com PP – Óbito fetal – Pouca sensibilidade em casos iniciais (5%) • Vitalidade fetal – CTG – PBF

DIAGNÓSTICO • Avaliação complementar – Hemograma – Tipagem sanguínea – Uréia, creatinina – Coagulograma – Dosagem de fibrinogênio – Produtos de degradação da fibrina

CONDUTA • Objetivos – Parturição rápida – Transfusão sanguínea adequada – Analgesia adequada – Monitorização da condição materna – Avaliação da condição fetal

TRATAMENTO CLÍNICO O propósito inicial do tratamento é promover uma reposição volêmica de tal sorte que se mantenha uma perfusão tecidual adequada para evitar o choque

TRATAMENTO CLÍNICO • Reposição volêmica – Cristalóides – Colóides – Sangue total • Tratamento dos distúrbios da coagulação – Sangue total – Concentrado de hemáceas + plasma fresco congelado + plaquetas • Heparina

CONDUTA OBSTÉTRICA • Feto vivo e viável – Parto vaginal – Parto cesariana • Feto morto ou inviável – Amniotomia – Opiáceos – Ocitócitos – Cesariana » Não houver resolução do parto em 4 -6 h » Hemorragia pronunciada » Coagulopatia

COMPLICAÇÕES • Maternas – Choque hemorrágico – CIVD – Útero de Couvelaire – Cor pulmonale agudo – Necrose renal tubular e cortical • Fetais – CIUR – Prematuridade – Anemia – Sofrimento fetal – Óbito fetal

PROGNÓSTICO • Mortalidade materna – 0, 5 a 1% – Choque hemorrágico – Falência cardíaca – Falência renal • Mortalidade fetal – 50 a 80% – Prematuridade – 40 a 50%

ROTURA UTERINA Prof. Daniel Dutra

CONCEITOS • Rotura uterina – separação completa de todas as camadas uterinas, inclusive membranas fetais com saída de parte ou todo o feto da cavidade uterina • Roturas cervicais – soluções de continuidade miometriais localizadas abaixo do orifício interno do útero • Deiscência uterina – separação miometrial não envolve toda a extensão da parede uterina (peritôneo visceral intacto) ou há integridade das membranas fetais.

EPIDEMIOLOGIA • • Maior causa de mortalidade materna Incidência entre 1: 1148 e 1: 2250 partos Recorrência em gestação subseqüente de 20% Geralmente ocorre durante o parto – Exceções: cesareanas prévias, acretismo placentário, mola invasora, coriocarcinoma, gravidez cornual

ETIOLOGIA • Fatores predisponentes – Multiparidade – Acretismo – Cirurgias uterinas – Cesáreas – Endometriose – Malformações congênitas – Rotura uterina anterior – Desproporção céfalopélvica – Hiperdistensão uterina – Apresentações anômalas – Tumores pélvicos – Coriocarcinoma • Fatores desencadeantes – Hipercontratilidade uterina » Misoprostol e oxitocina – Intervenções cirúrgicas » Versão interna » Fórcipe alto » Extração pélvica » Embriotomias » Descolamento manual de placenta » Curetagens – Parto obstruído – Traumatismos – Trabalho de parto após cesariana

CLASSIFICAÇÃO • Etiologia – Espontâneas – Provocadas – Traumáticas • Direção – Longitudinal – Transversal – Oblíqua • Localização – Corporal – Segmentar – Segmento-corporal • Extensão – Completa – Incompleta

QUADRO CLÍNICO Para diagnosticar clinicamente a rotura uterina, deverá haver sempre uma suspeição clínica • Iminência de rotura uterina – Hipertonia, hiperatividade uterina – Sofrimento fetal – Síndrome de distensão segmentar (Bandl-Frommel) » Sinal de Bandl – anel próximo ou contíguo à cicatriz umbilical que separa o corpo do segmento inferior do útero » Sinal de Frommel – ligamentos redondos retesados e desviados para frente

QUADRO CLÍNICO • Rotura uterina instalada – Dor e irritação peritoneal – Hematúria – Hemorragia uterina – Choque – Sinais de irritação peritoneal – Parada do trabalho de parto – Deformidades abdominais – Palpação abdominal de partes fetais – Sinal de Clarke – Óbito fetal

TRATAMENTO • Profilático – Boa assistência ao parto – Cesárea oportuna – Evitar fórceps alto – Evitar versão interna – Técnica correta da cesariana – Favorecer período expulsivo em pacientes com cesárea anterior – Não praticar extração pélvica com cervicodilatação incompleta

TRATAMENTO • Cirúrgico – Laparotomia imediata » Sutura primária » Histerectomia – total ou parcial » Ligadura de aa. uterinas » Ligadura de aa. hipogástricas – Tratamento expectante » Deiscências após parto normal » Ausência de manifestações clínicas » Grandes doses de ocitócitos

PROGNÓSTICO • Fatores contribuitórios – Extensão da rotura – Local da rotura – Precocidade do diagnóstico – Rapidez de instalação do choque • Mortalidade materna de 4, 2% • Mortalidade fetal: 50 -75% • Complicações maternas – Hemorragia – Choque – Dano ureteral – Tromboflebite – Embolia amniótica – CID