Plaats en timing van cholecystectomie na ERCP Djamila

Plaats en timing van cholecystectomie na ERCP Djamila Boerma “Gecompliceerd galsteenlijden” Delft, 26 januari 2010

Behandeling van gecompliceerd galsteenlijden Choledocholithiasis Endoscopische sfincterotomie +/- cholecystectomie? Wanneer cholecystectomie na sfincterotomie? Of sfincterotomie tijdens cholecystectomie? Of lapsc. choledochusexploratie? Biliaire pancreatitis Endoscopische sfincterotomie ? +/- cholecystectomie? Wanneer? Cholecystitis acuta Cholecystectomie < 1 week Percutane drain bij hoog risico patienten?

Choledocholithiasis: is lap chol geindiceerd na sfincterotomie? Recidief klachten bij galblaas in situ Cholecystectomy deferral in patients with endoscopic sphincterotomy. Mc. Allister et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007

Choledocholithiasis: is lap chol geindiceerd na sfincterotomie? Mortaliteit bij galblaas in situ Cholecystectomy deferral in patients with endoscopic sphincterotomy. Mc. Allister et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007

Conclusie Cochrane review “Implications for practice Prophylactic cholecystectomy should be offered to all patients considered fit for surgery, in whom choledocholithiasis has been cleared by ERCP and endoscopic sphincterotomy. Implications for research Prophylactic cholecystectomy following clearance of choledocholithiasis should be studied by randomised clinical trial in patients considered high-risk for surgery. ” Cholecystectomy deferral in patients with endoscopic sphincterotomy. Mc. Allister et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007

Peroperatieve ERCP met sfincterotomie ü Minder post-ERCP pancreatitis (rendez-vous) ü Minder sfincterotomieen ü Opnameduur vergelijkbaar met single-stage treatment (4 -5 dgn) Lella, 2006; Rabago, 2006; Hong, 2006; Morino, 2006; Ghazal, 2009; Rogers, 2010.

Waarom dan niet single-stage? Martin et al, Cochrane Database Syst Rev. 2006 Kortere opnameduur LCBDE: 6 versus 9 dagen

Primair endoscopische sfincterotomie

Enquete Behandeling van gecombineerde choledochocystolithiasis in NL December 2009 Alle 80 ziekenhuizen in NL 197 chirurgen telefonisch of per mail benaderd Uit 75 ziekenhuizen respons van “GI-chirurg” 94% respons

Enquete Behandeling van gecombineerde choledochocystolithiasis in NL 1. Is lap chol geindiceerd na ES? 2. Is timing van lap chol een issue? 3. Wanneer lap chol na sfincterotomie? JA NEE 66% 34%

Is timing van lap chol een issue t. a. v. moeilijkheid operatie? de Vries et al, Surg Endosc, 2005; 19: 996 -1001 83 opeenvolgende patienten, 1996 -2001, lap chol na sfincterotomie Conversie < 2 wkn n=23 2 -6 wkn n=15 > 6 wkn n=45 4% 31% 16% “Vermijd cholecystectomie 2 -6 weken na sfincterotomie”

Is timing van lap chol een issue t. a. v. ziektebeloop? Schiphorst et al, Surg Endosc 2008; 22: 2046 -50 167 opeenvolgende patienten, 2001 -2004, mediaan interval 7 weken (1 -49) 33 (20%) recidief biliaire klachten: Leidend tot 15 re-ERCs 21% conversies (vs 10%, p=0. 14) 24% morbiditeit (vs 11%, p=0. 09) Opnameduur 4 dagen (vs 2 dagen, p<0. 001) “ 76% na de eerste week Lap chol < 1 week”

Enquete Behandeling van gecombineerde choledochocystolithiasis in NL JA NEE 1. Is lap chol geindiceerd na ES? 66% 34% 2. Is timing van lap chol een issue? 55% 45% 3. Wanneer lap chol na ES? >4 weken < 1 week? 45% 4. Lap chol in dienst? 13% 19% 81%

Early or delayed laparoscopic cholecystectomy after endoscopic sphincterotomy for combined choledochocystolithiasis. A prospective randomized multicenter trial. JSK Reinders 1, A Goud 1, R Timmer 1, Ph. M Kruyt 2, BJM Witteman 2, N Smakman 3, R Breumelhof 3, SC Donkervoort 4, JM Jansen 4, J Heisterkamp 5, MJ Grubben 5, B van Ramshorst 1, D Boerma 1 Namens de LANS studie groep Afdelingen Heelkunde en MDL, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein 1, Gelderse Vallei Ede 2, Diakonessenhuis Utrecht 3, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Amsterdam 4, St Elisabeth Ziekenhuis. Tilburg 5

Eindpunten �Primaire uitkomst: conversiepercentage �Secundaire uitkomst: § recidief klachten § Operatieduur en moeilijkheid § Pijn en Karnofsky-index § Morbiditeit en opnameduur

Opzet van de studie Sample size: verwacht verschil in conversie 5% vs 25% =0. 05, =0. 20 96 patienten lap chol < 72 uur lap chol na 6 -8 wkn

Resultaten: conversie Conversie Ervaring operateur • 20 -50 • 50 -200 • >200 Vroeg (46) Laat (47) P-waarde 2 (4. 3%) 4 (8. 7%) 0. 402 0. 047 0 24 (52. 2%) 22 (47. 8%) 1 (2. 2%) 13 (28. 3%) 32 (69. 1%)

Resultaten: biliaire klachten tijdens wachttijd Vroeg (46) Laat (47) P-waarde 1 (2. 2%) 17 (36. 2%) <0. 001 LR 20. 239 Biliaire kolieken* 0 13 (27. 7%) Acute cholecystitis 0 4 (8. 5%) 1 (2. 2%) 0 Totaal Recidief CBD stenen * Volgens de Rome criteria

Resultaten: per- en post-operatief beloop Complicaties • Stomp lekkage • Bloeding • Wondinfectie • Abces Mortaliteit Vroeg (46) Laat (47) P-waarde 6 (13%) 3 (6. 5%) 1 (2. 2%) 6 (12. 8%) 1 (2. 2%) 0 5 (10. 9%) 0 1. 00 0 0

Conclusie § Endoscopische sfincterotomie dient gevolgd te worden door vroege laparoscopische cholecystectomie om recidief biliaire klachten te voorkomen. § Bij voorkeur gedurende dezelfde opname

Biliaire pancreatitis (Mild) 1. Is lap chol geindiceerd: JA, risico op recidief 20 -30% 2. Wanneer lap chol? < 3 wkn < 2 -4 wkn

Timing van cholecystectomie na milde biliaire pancreatitis • PROPATRIA cohort (3 jaar, 15 ziekenhuizen) • Primaire eindpunt: heropnames voor biliaire klachten • Recidief pancreatitis • Acute cholecystitis • Biliaire koliek Bakker et al, 2009

Milde biliaire pancreatitis (n=282) Cholecyst. tijdens opname 18/281 (6%) ‘Unfit for surgery’ 14/281 (5%) Overleden tijdens opname 1/281 (0. 3%) Interval cholecystectomie 188/249 (76%) Tijd tot cholecystectomie (weken) 6 (4 -13) Interval cholecystectomie mogelijk (n=249) Cholecystectomie < 2 weken Cholecystectomie tijdens opname of < 2 weken 22/249 (9%) 40/282 (14%)

Resultaten Cholecystectomie tijdens opname (n=18, 6%) Ø Heropname: n=1 (5. 5%) Interval cholecystectomie (n=249, mediaan 42 dagen) Ø Heropname: n=32 (13%) Ø Recidief pancreatitis: n=23 (9%) Ø Acute cholecystitis: n=2 (1%) Ø Biliaire koliek: n=7 (3%) Bakker et al, 2009

Systematische literatuur review • Series over cholecystectomie na milde biliaire pancreatitis • Vermeld: tijd tussen ontslag en cholecystectomie, heropnames • Primaire eindpunt: heropnames voor biliaire klachten • Recidief biliaire pancreatitis • Acute cholecystitis • Biliaire koliek van Baal et al, 2010

Resultaten 719 patienten, retrospectieve series, geen RCTs Cholecystectomie tijdens opname (n=385) (49%) Ø Heropnames: 0 (0%) Ø Complicaties: n=6 (1%) Interval cholecystectomie (n=406, mediaan 44 dagen) Ø Heropnames: n=76 (19%) Ø Recidief pancreatitis: n=40 (10%) Ø Acute cholecystitis: n=11 (3%) Ø Biliaire koliek: n=25 (6%) Ø Complicaties : n=11 (3%) van Baal et al, 2010

Pancreatitis of biliary origin, Optimal timi. Ng of CHOlecystectomy (PONCHO) A randomized controlled parallel-group superiority multicenter trial. Dutch Pancreatitis Study Group Vraagstelling: Leidt vroege cholecystectomie (<72 uur), vergeleken met interval cholecystectomie (3 -4 wkn), tot reductie in heropnames voor biliaire klachten

Gecompliceerd galsteenlijden? Weg met de galblaas!