Pirozen porod za kadou cenu Krofta Ladislav Jaroslav

Přirozený porod za každou cenu? Krofta Ladislav, Jaroslav Feyereisl, Ústav pro péči o matku a dítě, Praha 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze

vzestupný trend v počtů CS nárůst počtů CS (mezinárodně) napříč rozdílnými systémy poskytování zdravotní péče společné prediktory pokles multiparity v těhotné populaci nárůst věku v období prvního porodu epidemie obezity nárůst morbidity populace Joseph KS et al. Obstet Gynecol 2003; 102: 791 -800.

WHO doporučení k počtu CS: 10 -15% konsenzus na základě observací frekvence SC WHO. Indicators to monitor maternal health goals: report of technical working group. 1994: 20 -21

logická argumentace ekonomické hledisko selekce potencionálně rizikové kategorie (accreta, iterrativní SC) medii ovlivnění tlakodborné veřejnosti angažovanost adherence části k počtu SC laické veřejnosti politických elit akceptace problému porodního traumatu pánevního dna porodníkem? nevhodně zpracované individualizace přístupu porod vs. gynekologická operace odborné doporučené informovaný postupysouhlas výhrady k lékařskému vedení porodu vzestup nepotřebných intervencí (SC)

údaj o počtu CS je mylně používán jako primární indikátor kvality poskytované zdravotní péče tzv. spolehlivé ukazatele porodnické morbidity: - postpartální haemorrhagie (PPH) - peripartální infekce - poranění perinea - neonatální morbidita - tromboembolismus mají omezenou výpovědní hodnotu jako indikátory kvality i za optimálních podmínek sběru dat Bailit J et al. AJOG 2013 209: 446. e 1 -30

vaginální extrakční techniky - sestupný trend užití forcepsu ve prospěch vexu - vex se stává metodou první volby při vaginální extrakční operaci - kontinentální Evropa (Německo, forceps 1%) - Skandinávie Dánsko (forceps – 0% za posledních 10 let - USA (forceps 1%) Chalmers J et al. BJOG 1989 96: 505 -9, Martin JA et al. Natl Vital Stat Rep 2015 64: 1 -65.

nárůst vaginálních extrakčních technik od roku 2004 v Anglii nárůst počtu klešťových porodů z 3. 3% na 6. 8% (shodný trend i Austrálie) VEX % Forceps Zdroj: http: //www. hscic. gov. Uk/cataloque/PUB 12744

forceps vs. VEX plod matka - zjevný průkaz negativního vlivu klešťového porodu na pánevní dno Intrapartum Ultrasound, Springer 2012 I/I, 30 let, st. p. partus oper. per forcipem - poranění m. sphincter ani poranění m. levator ani Chalmers J et al. BJOG 1989 96: 505 -9, Martin JA et al. Natl Vital Stat Rep 2015 64: 1 -65.

Avulze = pojítko mezi vaginálním porodem a dysfunkcí pánevního dna 3 D UZ MLA trauma vykazuje významnou asociaci se symptomatickým sestupem Dietz HP et al. BJOG 2008 115: 979 -984, Delancey JO at al. Ob Gyn 2007 109: 295 -302 MRI MLA trauma vykazuje významnou asociaci s recidivou cystokély po klasickém rekonstrukčním výkonu Dietz HP et al. UOG 2010 36: 76 -80, age 35 years 4 months after delivery, (birth weight 2700 g)

roční výskyt poranění zevního svěrače v návaznosti na I. vaginální porod Swedish Medical Birth Register 1990 -2014 Forceps % vaginal delivery

nárůst vaginálních extrakčních technik - nárůst (2 x) forcepsu v VEX Anglii v letech 2004 2014 má za následek nárůst počtu trauma MLA a análního svěrače o 100 000 Forceps - ženy rodící ve VB mají o % 30 -40% vyšší riziko MLA trauma než ženy v USA nebo Evropě Dietz HP et al. UOG 2014 44(S 1): 95.

Limitations of Perineal Lacerations as an Obstetric Quality Measure. Committee on Obstetric Practice. Perineal lacerations are a common occurrence with vaginal delivery. Although perineal lacerations are tracked easily from coding data, there a variety of problems with using rates of such tears as a quality measure. The rate of severe perineal lacerations should not be used as a measure of obstetric quality for the following three reasons: 1) third-degree and fourth-degree perineal lacerations may not be defined uniformly; 2) severe perineal lacerations are associated strongly with nonmodifiable risk factors; and 3) diminishing the use of operative vaginal delivery, in an effort to decrease severe perineal lacerations, likely would result in an increased rate of cesarean delivery. Measuring the rate of episiotomy with unassisted vaginal deliveries is an alternative candidate for quality measurement, but it requires validation before widespread implementation.

důraz kladený na vaginální porodu po SC jednou z možností jak snížit nárůst počtu CS je navýšit počet vaginálních porodů po předešlém CS (VBAC) postup od kterého je v USA postupně upouštěno

- prospektivní multicentrická observační studie - 17 898 (VBAC) vs. 15 801 (elect. SC)

- VBAC je spojen s vyšším perinatálním rizikem než elektivní SC - rizika jsou však nízká - je vhodné těhotné s SC v anamnéze v tomto směru informovat

- retrospektivní kohortová studie - 33 812 s jedním nebo dvěma CS v anamnéze - 5 406 vaginální porod v anamnéze - 28 406 bez vaginálního porodu v anaméze

- Riziko komplikaci je snížené u žen po SC pokud mají v anamnéze vaginální porod

snížení počtů CS za každou cenu? - propagace instrumentálních vaginálních porodů VEX = 3 x vyšší riziko OASIS FORCEPS = 6 x vyšší riziko OASIS Nilsson et al. 2015, Guzman-Rojas at al. 2013 - prodloužení II. doby porodní VEX = 3 x vyšší riziko OASIS - tlak na propagaci VBAC NSW Australia 2010 Donnelly et al. Obstet Gynecol 1998 2 x vyšší riziko instrumentálního porodu 2 -4 x vyšší riziko vzniku OASIS ACOG 2015 National Swedish Medical Birth Registry 1990 -2014

Kolik žen by se rozhodlo pro VBAC pokud budou poučeny ve smyslu, že mají pravděpodobnost dokončit vaginálního porodu kolem 35% s perinatální mortalitou mezi 1: 100 -1: 300, nemluvě o riziku traumatu MLA