Pilotprojekt Utilsigtede hndelser og lring i sundhedsvsenet Information

Pilotprojekt: Utilsigtede hændelser og læring i sundhedsvæsenet Information til dig, der skal sagsbehandle utilsigtede hændelser i pilotprojektet Udarbejdet af Styrelsen for Patientsikkerhed januar 2020

Præsentationen indeholder: 1. Information om projekt ”Utilsigtede hændelser og læring i sundhedsvæsenet (slide 3 -6) 2. Hvad er anderledes i pilotprojektet for rapportøren? (slide 7 -16) • 3. 4. Ændret rapporteringspligt, alvorlighedsklassifikation og rapporteringsskema Hvad er anderledes for dig som sagsbehandler? (slide 17 -27) • Lokationsopslaget • Vurdering af konsekvens og samlede alvorlighed • DPSD-klassificering • Medicinsk udstyr • Analyse og læring i et nyt fritekstfelt • Evaluering og spørgeskema • Udtræk af data fra DPSD Informationsmateriale (slide 28 -30) 2

1. Information om projekt ”Utilsigtede hændelser og læring i sundhedsvæsenet”

Formål og baggrund 1/2 2014: Rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser fik et serviceeftersyn. Specifik anbefaling om at se på omfanget af rapporteringspligten i regionerne. Efter møder med regionerne blev det sammen med KL besluttet at arbejde mod en fælles rapporteringspligt i hele sundhedsvæsenet Starten på: Projekt ”Utilsigtede hændelser og læring i sundhedsvæsenet” 4

Formål og baggrund 2/2 Hovedformålet med projektet er at forbedre rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser. Forslaget, som I skal afprøve, er udarbejdet af en projektgruppe med udpegede repræsentanter fra kommuner og regioner og Styrelsen for Patientsikkerhed. Se, hvem der deltog i projektgruppen - stps. dk/da/laering/projekter/uth/projektdeltagere/ 5

Projektets tidsplan Udarbejdelse af forslag 2019 • Godkendelse af projektdesign af KL og Danske Regioner Pilotprojekt 2020 • Opstartsworkshop • Pilotprojekt fra marts til juli • Udarbejdelse af forslag (inkl. småskalatest) • Rapportører evaluerer løbende • Styregruppen godkender forslag • Sagsbehandlere evaluerer afslutningsvis • Invitation til pilotprojekt Evaluering og lovgivning 2020/2021 • Evalueringer gennemgås • Bekendtgørelse og vejledning revideres og sendes i offentlig høring • Bekendtgørelse og vejledning træder i kraft 1. juli 2021 6

2. Hvad er anderledes i pilotprojektet for rapportøren? • • Ændret indgang til rapporteringsskema Ændret rapporteringspligt Ændret måde at kategorisere hændelsers alvorlighed på Ændret rapporteringsskema

Ændret indgang til rapporteringsskema I pilotprojektet skal rapportøren anvende et andet rapporteringsskema end normalt. Du finder det her: stps. dk/da/laering/utilsigtede-haendelser/ OBS! Utilsigtede hændelser, hvor hændelsesstedet er et andet end jeres egen enhed, skal rapporteres i det sædvanlige skema (”Sundhedsperson”) 8

Ændret rapporteringspligt • Rapporteringspligten er den samme for alle dele af sundhedsvæsenet • Der er pligt til at rapportere UTH’er, som: • har alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren • kunne have haft eller kan få alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren • Rapportøren har desuden pligt til at vurdere, om det kan bidrage til læring at rapportere andre hændelser, selvom hændelserne ikke havde eller kunne have haft alvorlige eller dødelige konsekvenser. 9

Definition: Utilsigtet hændelse En utilsigtet hændelse er en hændelse eller fejl, som enten bidrager til eller direkte medfører, at der opstår eller kunne have opstået konsekvenser for patienten/borgeren. Læs mere om UTH på stps. dk/uth 10

Kommunal samlerapportering påvirkes ikke Der er fortsat mange hændelser med "Medicin ikke givet" og "Fald”, og det er derfor stadig nødvendigt med fokus på læring fra disse hændelser for at øge patientsikkerheden. Ved samlerapportering kan hændelser inden for kategorierne "Medicin ikke givet" og "Fald" uden alvorlige konsekvenser registreres samlet på papirskemaer. Du skal altså stadig rapportere ”Fald” og ”Medicin ikke givet”, uanset den faktiske og mulige konsekvens for patienten/borgeren – enten via samlerapportering eller enkeltvis til DPSD. 11

Ændret alvorlighedsklassifikation Ændringer: 1) Nogle alvorlighedskategorier har fået nye navne og anden definition (se oversigt og skema på de næste slides) 2) Rapportøren skal vælge en hændelses ”faktiske” og evt. ”mulige” konsekvens 12

1) Alvorlighedskategorier Rapportøren skal nu vælge mellem følgende alvorlighedskategorier: • Ingen/ukendt konsekvens • Lettere konsekvens • Alvorlig konsekvens • Dødelig konsekvens 13

Ingen/ukendt konsekvens Utilsigtet hændelse som ikke medførte eller bidrog til konsekvenser for patienten som blev afværget (”nærved-hændelser”) hvor det på rapporteringstidspunktet er ukendt, om hændelsen får konsekvenser for patienten. Lettere konsekvens En lettere konsekvens for patienten kan fx have betydet behov for: kontakt til praktiserende læge lettere behandling eller pleje (fx ekstra medicinadministration) observation (fx blodtryk) prøver/undersøgelser eller gentagelse heraf kortvarig psykisk eller social støtte til patienten. Alvorlig konsekvens En alvorlig konsekvens kan fx være permanent, livstruende eller betyde tab af funktionsevne og/eller livskvalitet. Den kan fx have betydet behov for: betydelig øget og/eller forlænget behandling eller pleje indlæggelse/genindlæggelse akut livredning længerevarende eller permanent sygemelding. Dødelig konsekvens Utilsigtet hændelse, som medførte eller bidrog til en patients død. 14

Faktisk og mulig konsekvens Faktisk konsekvens Ingen/ukendt konsekvens Lettere konsekvens Alvorlig konsekvens Dødelig konsekvens Mulig konsekvens Hændelsens mulige konsekvens skal vælges Hændelsens mulige konsekvens skal ikke vælges • Hvis det på rapporteringstidspunktet er ”ukendt”, om hændelsen får konsekvenser for patienten, skal rapportøren vælge, hvor alvorlige konsekvenser, han/hun tror, hændelsen evt. får. • Hvis den faktiske konsekvens er ”ingen” eller ”lettere”, skal rapportøren vælge, hvor alvorlige konsekvenser, han/hun tror, hændelsen kunne have haft. 15

Ændret rapporteringsskema Ændringerne i rapporteringsskemaet har primært til formål at gøre det nemmere og hurtigere for rapportører at rapportere UTH’er. Derfor er der lidt flere felter, du som sagsbehandler skal udfylde. De vigtigste ændringer i rapporteringsskemaet er, at: • der nu er ét samlet felt til beskrivelsen af hændelsen, dens konsekvenser og eventuelle forslag til forebyggelse • rapportøren ikke længere skal vælge DPSD-hændelsestype • rækkefølgen er ændret, så det skulle være mere intuitivt at udfylde. 16

3. Hvad er anderledes for dig som sagsbehandler?

Lokationsopslaget Det er ikke meningen, at en UTH med andet opdagelsessted skal rapporteres i det nye rapporteringsskema. Men hvis rapportøren bruger det nye skema, skal de ikke slå ”involveret lokation/andet opdagelsessted” op i lokationsopslaget (SOR). De skal blot skrive det i et fritekstfelt. I kan ikke trække systematiske data fra DPSD for involveret lokation/andet opdagelsessted, hvis det står i fritekstfelt. Du skal derfor: Fremsøge ”involveret lokation/andet opdagelsessted” i lokationsopslaget. 18

Vurdering af faktisk og mulig konsekvens Du kan i sagsbehandlermodulet se rapportørens valg af ”faktisk konsekvens” og eventuelt ”mulig konsekvens” (ud fra kategorierne på slide 14). Du skal ud fra hændelsesbeskrivelsen: vurdere og evt. ændre rapportørens angivelse af den faktiske konsekvens og eventuelle mulige konsekvens. 19

Vurdering af samlet alvorlighed 1/3 Du skal vurdere hændelsens samlede alvorlighedskategori På baggrund af hændelsens faktiske og mulige konsekvens vil der i sagsbehandlermodulet automatisk fremkomme et felt med hændelsens samlede alvorlighedskategori (se oversigt på næste slide) Du skal bekræfte den samlede alvorlighedskategori ved at klikke af i feltet som vist nedenfor: 20

Vurdering af samlet alvorlighed 2/3 Hændelser, som kunne have haft alvorlige eller dødelige konsekvenser, defineres som hændelser med alvorlig patientsikkerhedsrisiko. 21

Vurdering af samlet alvorlighed 3/3 Hændelser med alvorlig patientsikkerhedsrisiko omfatter: • Nærved-hændelser, der kunne have haft alvorlige konsekvenser for patienten, men som blev afværget. • Utilsigtede hændelser, som ikke havde alvorlig eller dødelig konsekvens for patienten, men som udgør en alvorlig patientsikkerhedsrisiko for fremtidige patienter i sammenlignelige situationer. • Utilsigtede hændelser, hvor det på rapporteringstidspunktet er ukendt, om hændelsen får konsekvenser for patienten, men hvor en evt. konsekvens sandsynligvis er alvorlig eller dødelig. 22

DPSD-klassifikation + medicinsk udstyr DPSD-klassifikation På baggrund af hændelsesbeskrivelsen skal du DPSDklassificere i hovedgruppe, proces og problem. Da du kun kan vælge én klassifikation, skal du vælge den klassifikation, som du vurderer dækkende for det primære i hændelsen. Medicinsk udstyr Hvis der er involveret medicinsk udstyr i hændelsen, skal du åbne feltet ‘medicinsk udstyr’ og udfylde oplysningerne. 23

Analyse og læring i et nyt fritekstfelt I pilotprojektet er der to nye felter til beskrivelse af analyse: 1. Hvordan kunne det ske? 2. Læring og tiltag 24

Spørgeskema til rapportøren Evaluering Du skal sende en informationsmail med link til et spørgeskema, hver gang en rapportør har samtykket til det – også hvis samme rapportør har rapporteret flere UTH’er. De besvarede spørgeskemaer indsendes automatisk til analyse hos Styrelsen for Patientsikkerhed. Du kan se rapportørens samtykke under rapportøroplysninger: 25

Evaluering af sagsbehandlermodulet Vi har brug for at få dine oplevelser af fordele og ulemper ved den nye rapporteringspligt, alvorlighedsklassifikation, det reviderede sagsbehandlermodul samt de oplysninger, som kommer ind via rapporteringsskemaet. Derfor sender vi dig et spørgeskema i slutningen af pilotprojektet. Vi anbefaler, at du i pilotprojektet sagsbehandler de utilsigtede hændelser, så hurtigt det kan lade sig gøre, så: • en så stor andel af utilsigtede hændelser som muligt kommer til at indgå i pilotprojektet • rapportørerne, der har samtykket til at svare på spørgeskema, får det tilsendt, mens de har oplevelsen frisk i erindringen. 26

Udtræk af data fra DPSD For at udtrække data fra DPSD skal du anvende nogle nye variabler. På STPS’ hjemmeside finder du brugervejledningen til sagsbehandling i DPSD. I afsnittet ”Pilotprojekt – Utilsigtede hændelser og læring i sundhedsvæsenet” kan du læse om de særlige forhold, der gør sig gældende for pilotprojektet. 27

4. Her finder du mere information Det følgende indeholder links og materialer om projektet

Informationsmateriale Styrelsen for Patientsikkerhed har udarbejdet følgende informationsmateriale: • Power. Points til hhv. kommunale og regionale rapportører • Informationspjecer til hhv. kommunale og regionale rapportører • Informationsarket Værd at vide om Projekt ”Utilsigtede hændelser og læring i sundhedsvæsenet” Ved spørgsmål, som jeres lokale tovholdere og pilotprojektansvarlige ikke kan svare på, er I velkomne til at kontakte: Styrelsen for Patientsikkerhed Vidensformidling og Læring viden@stps. dk Du kan også læse mere om projektet og utilsigtede Marker emnefeltet: hændelser på: ”UTH og læring i sundhedsvæsenet” stps. dk/da/laering/projekter/uth/ 29

Kontaktinformation 30