Pilastri Procera Obiettivo Spiegare come costruire pilastri correttamente

Pilastri Procera

Obiettivo Spiegare come costruire pilastri correttamente posizionati per il supporto di protesi cementate su impianti, anche in presenza di fixture collocate in posizione sfavorevole o eccessivamente inclinate. 2

Fasi salienti Costruzione della simulazione protesica. Esecuzione delle mascherine guida. Modellazione e fresatura dei pilastri. Rettifica dei pilastri. Considerazioni. 3

Fasi salienti Costruzione della simulazione protesica. Esecuzione delle mascherine guida. Modellazione e fresatura dei pilastri. Rettifica dei pilastri. Considerazioni finali. 4

Esecuzione di una simulazione della protesi Dopo una prima registrazione del rapporto tra le arcate superiori e inferiori, che può essere eseguita con basi di registrazione in cera o altro, si realizza una simulazione della protesi definitiva, che fissata con viti alle fixture serve per verificare se l’occlusione registrata è corretta. Il fissaggio con le viti è indispensabile per stabilizzare la simulazione protesica allo scopo di verificare con certezza l’occlusione. Fig 1 simulazione della protesi visione dx e sx Fig 1 Fig 2 Una registrazione occlusale non corretta può determinare un errore dell’altezza dei pilastri e conseguentemente nella travata, ciò può rendere necessario il rifacimento di una o più parti, con un danno economico notevole. Fig 2 simulazione della protesi visione frontale e occlusale 5

Esecuzione di una simulazione della protesi Piccoli aggiustaggi occlusali in bocca possono essere eseguiti per correggere o stabilizzare l’occlusione, non si deve procedere con il lavoro definitivo fino a quando non si è certi del corretto rapporto tra le arcate, in altre parole, non deve essere necessario ricorrere ad una nuova registrazione con aggiunta di resina auto polimerizzante, cera o altro. In questa fase si possono eseguire i controlli dei parametri estetici e fonetici. Fig 3 simulazione della protesi visione dx e sx Fig 3 Fig 4 simulazione della protesi visione frontale e occlusale 6

Esecuzione di una simulazione della protesi Se la verifica in bocca ha avuto esito favorevole si può iniziare il lavoro definitivo. In questo caso, gli anteriori sono stati ritoccati dal medico nella zona vestibolare per segnalare una sporgenza eccessiva degli anteriori, inoltre è stato evidenziato un eccesso di overjet unitamente a degli incisivi centrali e laterali troppo corti. Per ridurre l’overjet e l’allungare gli anteriori è stato eseguito un aumento della dimensione verticale, operazione che ci ha costretto a rimontare il modello superiore sull’articolatore con la nuova occlusione, per apportare le modifiche richieste. Fig 5 riposizionamento in articolatore dopo la prova in bocca 7

Fasi salienti Costruzione della simulazione protesica. Esecuzione delle mascherine guida. Modellazione e fresatura dei pilastri. Rettifica dei pilastri. Considerazioni finali. 8

Esecuzione delle mascherine Sulla simulazione della protesi si esegue una mascherina in silicone da utilizzare per colare la cera riducendo i tempi di modellatura. Fig 6 Fig 7 Fig 8 Fig 6 rilevazione della protesi e mascherina Fig 7 cera colata nella mascherina Fig 8 cerato ricavato con la mascherina 9

Ceratura definitiva Dopo la colatura della cera nella mascherina si perfeziona la modellatura per ottenere il cerato definitivo. Fig 9 Fig 10 È utile eseguire un duplicato del modello maestro senza gengiva in resina molle: un modello senza gengiva in resina molle offre una maggiore stabilità della cera facilitando il lavoro di modellazione. Fig 9 cerato definitivo visione frontale Fig 10 cerato definitivo visione laterale dx e sx 10

Esecuzione delle mascherine per le fasi successive Sulla modellazione definitiva in cera si eseguono due serie di mascherine, una serie come guida per modellare i pilastri e una serie come aiuto per la modellatura delle travate. Fig 11 Fig 12 Fig 11 fase registrazione di serie mascherine guida Fig 12 mascherine guida per preparazione pilastri e modellatura delle travate 11

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Adattamento dei cilindri in plastica per la modellatura dei pilastri Si fissano i cilindri in plastica per la modellazione dei pilastri sul modello, con la mascherina utilizzata come guida si adattano gli stessi togliendo le parti troppo sporgenti o quelle che andrebbero ad interferire con i denti attigui. Fig 13 Fig 14 Fig 13 visione dei cilindri per modellatura Fig 14 visione della preparazione dei cilindri 13

Modellatura dei pilastri Con l’aiuto di una vite di lavoro, utile per mantenere aperto il foro di accesso per la vite di fissaggio, si aggiunge resina auto polimerizzante attorno al cilindro in plastica, abbozzando nella giusta posizione il pilastro. Successivamente si rimuovono i cilindri dal modello e si aggiunge resina nella parte sottogengivale per raccordare la zona sottogengivale con la parte che emerge dalla gengiva. Fig 16 15 fase di modellazione pilastri Fig 15 Fig 16 14

Modellatura dei pilastri Utilizzando come guida una delle mascherine precedentemente registrate, si toglie la resina in eccesso in modo da modellare il pilastro nella giusta posizione e con la giusta inclinazione rispetto al dente protesico che lo dovrà sormontare. In questa fase si inizia a ricavare una spalla lungo il perimetro del pilastro con un andamento simile a quello della gengiva che lo circonda. Fig 17 fase di modellatura pilastri visione frontale Fig 17 Fig 18 fase di modellatura pilastri visione trasversale 15

Scelta del piano di inserzione Si monta il modello sul piatto del parallelometro e si cerca un piano di inserzione comune tra i pilastri. Nel caso non sia possibile è necessario prevedere una arcata sezionata in più settori. Fig 19 Fig 20 Solitamente nell’arcata superiore è difficile trovare un piano di inserzione comune tra i pilastri anteriori e posteriori. Tale problematica è riscontrabile soprattutto nei casi di edentulia protratta da molto tempo. Una edentulia sup. di vecchia data infatti riduce l’ampiezza dell’arcata, invertendo il rapporto tra la mascella e la mandibola. Tale inversione costringe a realizzare nella zona anteriore pilastri vestibolo versi che assumono una inclinazione non compatibile con quella necessaria per i pilastri denti posteriori. Fig 19 notare sottosquadro distale al pilastro zona 16 rispetto a quello zona 11 Fig 20 notare il sottosquadro distale al pilastro zona 27 rispetto a quello zona 21 16

Prima fresatura Dopo la scelta del piano di inserzione, con una fresa a zero gradi si esegue una prima fresatura della parte che emerge dalla gengiva. Questo permette di vedere se è possibile fresare i pilastri fino al raggiungimento del parallelismo tra di loro. Fig 21 fresatura a 0° 17

Adattamento della parte tras-mucosa Dopo la fresatura a zero gradi della parte che emerge dalla gengiva, si procede alla rifinitura della parte tras-mucosa, per ridurne il perimetro. Tale riduzione è necessaria per il raggiungimento di una dimensione e una forma idonei a sostenere i tessuti molli che circondano il pilastro, senza comprimerli o dilatarli troppo. Fig 22 Fig 23 Fig 22 visione zone tras-mucose sx da ridurre dx ridotti Bisogna ricordare che dilatando troppo la gengiva allargandosi si abbassa, esponendo talvolta anche parte della parte tras-mucosa del pilastro. Fig 23 visione delle zone tras-mucose rifinite 18

Approfondimento del margine cervicale dentro il solco Manualmente si prolunga la parete del pilastro di un millimetro e mezzo portando la spalla sotto il livello gengivale, seguendo l’andamento della gengiva stessa. Fig 24 Fig 25 Operazione necessaria al fine di agevolare la rimozione del cemento in eccesso in fase di cementazione. Infatti se la giunzione tra il bordo della corona e la base del pilastro fossero troppo in profondità nella gengiva, sarebbe difficoltoso rimuovere il cemento in eccesso. Fig 24 notare la spalla non visibile perché sotto il livello gengivale Fig 25 notare la spalla non visibile perché sotto il livello gengivale 19

Rifinitura a zero gradi e due gradi Seguendo l’andamento del perimetro della spalla, si esegue la rifinitura definitiva a zero gradi su tutta la superficie del pilastro. Successivamente si completa la rifinitura con una fresa a due gradi lasciando a zero gradi la zona cervicale per una altezza di circa due o tre millimetri. Fig 26 Fig 27 La zona a zero gradi vicino alla regione cervicale serve a conferire una buona stabilità alla travata e ad evitare la scopertura della testa della vite di fissaggio nei casi di fixture troppo inclinate Fig 26 rettifica con fresa a 0° Fig 27 rettifica a 2° 20

Finitura della spalla, fissaggio della chiave di riposizionamento e scansione Dopo la rettifica si rifinisce la spalla togliendo l’eventuale spigolo esterno che si può formare durante la rettifica. Lo spigolo si forma quando la profondità della spalla è superiore al raggio della fresa impiegata per la rettifica. Prima di rimuovere il modello dal piatto del parallelometro, si fissa una chiave di riferimento, per ritrovarne la posizione nella successiva fase di rettifica dei pilastri in metallo. Fig 28 Fig 29 Fig 28 visione dei pilastri s dalla fresa per togliere lo spigolo esterno I pilastri così preparati sono pronti per la fase di scansione, per rilevarne la forma, e trasformarla in un file da inviare al centro di fresaggio, che li utilizzerà per produrre i pilastri definitivi. I materiali impiegati solitamente sono titanio o zirconia. Fig 29 posizionamento chiave di riposizionamento 21

Fasi salienti Costruzione della simulazione protesica. Esecuzione delle mascherine guida. Modellazione e fresatura dei pilastri. Rettifica dei pilastri. Considerazioni finali. 22

Rifinitura e lucidatura della parte tras-mucosa Si rifinisce e si lucida il pilastro nella zona trasmucosa e, successivamente, si procede con la rettifica del pilastro. Fig 30 Fig 31 La lucidatura deve essere eseguita prima della rettifica del pilastro. Una lucidatura successiva alla rettifica infatti arrotonderebbe lo spigolo esterno della spalla rendendo il suo perimetro meno definito. Fig 30 pilastri da lucidare Fig 31 pilastri lucidati 23

Rettifica del metallo Con l’utilizzo della chiave di riferimento precedentemente fissata sul modello, si riposiziona lo stesso sul parallelometro nella posizione scelta per la fresatura. Si rettificano i pilastri ripetendo le fasi già eseguite con i pilastri in resina (zero gradi per i primi due millimetri in zona cervicale, due gradi per la restante superficie). Fig 32 Fig 33 Fig 34 Fig 32 riposizionamento con la chiave di riferimento Fig 33 rettifica a 0° Fig 34 rettifica a 2° 24

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Controllo dei pilastri visione frontale Da questa visione è possibile vedere la differenza di inclinazione delle fixture rispetto all’asse dei pilastri, e, nel caso dei pilastri per gli incisivi come il loro volume sia maggiore in zona mesiale, per compensare l’eccessiva distanza tra le fixture. Fig 35 evidenziazione della differenza tra gli assi, bianco pilastri, nero fixture 26

Controllo dei pilastri visione lato six Da questa visione, si osserva a correzione dell’inclinazione delle fixture per i pilastri in zona 21 e 23 posizionate con una inclinazione vestibolo-versa. Nel pilastro in zona 23, si nota come l’andamento della spalla sia molto più alto palatalmente che vestibolarmente, per mantenere non troppo in profondità la giunzione tra corona e base del pilastro. Fig 36 Fig 37 Fig 36 evidenziazione della differenza tra gli assi, bianco pilastri, nero fixture Fig 37 evidenziazione della differenza tra gli assi, bianco pilastri, nero fixture, la freccia indica l’andamento della spalla che segue la gengiva 27

Controllo dei pilastri lato dex Qui vediamo i pilastri in zona 14 e 16 inclinati in senso mesiale per riprendere l’inclinazione con quelli sugli incisivi, e contemporaneamente lo spostamento verso distale del pilastro sul 16 per guadagnare spazio a favore dell’elemento di ponte in zona 15. Sul pilastro in zona 16 si nota il pilastro distalizzato per guadagnare spazio per l’elemento in zona 15 e la posizione della spalla all’interno del solco. Fig 38 Fig 39 Fig 38 evidenziazione della differenza tra gli assi, bianco pilastri, nero fixture Fig 39 evidenziazione della differenza tra gli assi, nero fixture bianco pilastri, la freccia indica la profondità della spalla nel solco 28

Colatura della cera con le mascherine e modellatura della travata Si costruiscono delle cappette di resina auto polimerizzante sui pilastri per dare stabilità alla modellatura. Nelle fasi successive, si alloggiano i pilastri sul modello, e con l’ausilio della mascherina si cola all’interno della stessa della cera. Fig 40 Fig 41 Fig 42 Fig 40 pilastri con le cappette alloggiate Fig 41 cera colata con la mascherina Fig 42 risultato della colatura 29

Colatura della cera con le mascherine e modellatura della travata Si perfeziona la modellatura e si procede alla scansione della stessa, in alternativa si procede con la tecnica della fusione. Fig 43 Fig 44 Fig 45 Fig 43 ceratura ultimata visione frontale Fig 44 ceratura ultimata visione sx Fig 45 ceratura ultimata visione dx 30

Scansione ed esecuzione delle travate Fase della progettazione al CAD. CAM per eseguire una travata in zirconia. Fig 46 fase di progettazione allo scanner Nobel Procera Forte 31

Travata eseguita in zirconia Visione della travata in zirconio eseguita con la tecnica Procera Forte. Fig 47 Fig 48 Fig 49 Fig 47 travata in zirconia visione frontale Fig 48 travata in zirconia visione sx Fig 49 travata in zirconia visione dx 32

Protesi pronta per la prova in bocca Visione della prova biscotto. Fig 50 Fig 51 Fig 52 Fig 50 ceramiche in prova visione frontale Fig 51 ceramiche in prova visione sx Fig 52 ceramiche in prova visione dx 33

Visione del lavoro definitivo Osservando gli analoghi esposti per mancanza della gengiva in resina molle, si nota come si siano costruiti pilastri ottimali nella forma e nella dimensione, e contemporaneamente collocati al meglio rispetto alle corone protesiche li sormontano. Fig 53 Fig 54 Fig 55 Fig 53 lavoro finito visione frontale Fig 54 lavoro finito visione sx Fig 55 lavoro finito visione dx 34

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Fase di modellazione pilastri 1 2 notare 1 e 2 che a differenza degli altri sono senza riempimento nella zona tras-mucosa Indietro 36

Primo abbozzo di spalla notare soprattutto in zona incisiva un primo accenno di spalla 37 Indietro

Scelta del piano di inserzione notare il sottosquadro distale al pilastro zona 16 rispetto al pilastro in zona 11 Indietro 38

a destra si nota la parte tras-mucosa già ridotta a sinistra si nota la parte tras-mucosa ancora da ridurre Indietro 39

visione delle zone tras-mucose rifinite Indietro 40

Da lucidare parte tras-mucosa da lucidare Indietro 41

lucidati parte tras-mucosa lucidata Indietro 42

Pilastri con cappette pilastri con cappette alloggiate Indietro 43