Pijn op de borst zonder obstructief coronairlijden Regina
Pijn op de borst zonder obstructief coronairlijden Regina Konst, arts-onderzoeker 25 augustus 2020
Hoe zit het ook alweer… • INOCA: Ischemia with No(n) Obstructive Coronary Arteries - Klachten en/of tekenen van ischemisch hartlijden - Geen obstructief coronairlijden werkdiagnose • Vasculaire dysfunctie (ook wel: vasomotor dysfunctie) - Klachten en/of tekenen van ischemisch hartlijden - Geen obstructief coronairlijden - Coronaire dysfunctie Endotypes : • Microvasculair lijden / microvasculaire angina (MVA) / coronaire microvasculaire dysfunctie (CMD) • Vaatspasmen (epicardiaal of microvasculair) / vasospastische angina (VSA)
Casus: 52 jarige man • Voorgeschiedenis: IPL myocardinfarct 2012, meerdere PCI’s RCA , RCx en LAD, 032020: FFR LAD niet significant (0. 88), PCI MO 1 b. • Anamnese: > 6 maanden klachten. Bij stukje lopen toch weer druk op de borst en kaakklachten, ook s nachts druk op borst. Is bezig met UWV, gaat moeizaam, geeft stress. • CVRF: HT, Hchol, plotse hartdood in de familie (op ongeveer 40 jaar) • Medicatie: o. a. diltiazem 200 mg, isosorbidemononitraat 100 mg, nicorandil 10 mg 2 xdd • Conclusie : Chronische angina pectoris bij combinatie van obstructief coronairlijden en mogelijk coronaire vaatdysfunctie. • Beleid: Coronaire functietest ter nadere analyse coronair vaatdysfunctie Knuuti et al. 2019 ESC Guidelines chronic coronary syndromes
Coronaire functietest 1. 2. 3. 4. 5. Coronairangiogram Acetylcholine test Adenosine testen (CFR en IMR) OCT Absolute flowmeting
Acetylcholine test Zonder acetylcholine 100 mcg acetylcholine 200 mcg acetylcholine
Adenosine test • Gemeten in de LAD - Pressure: RFR 0, 91, FFR 0, 85 (normaal RFR > 0. 89, FFR > 0. 80) - Flow: CFR 1, 5 (abnormaal < 2. 0, normaal > 2. 5) - Weerstand: IMR 23, gecorrigeerde IMR 22 (normaal < 25) Conclusie: angina pectoris obv diffuus epicardiaal spasme en microvasculaire dysfunctie
Radboud ervaringen: eerste jaar All patients Vasomotor No vasomotor dysfunction P-value N = 96 N = 15 55 ± 8 50 ± 8 0. 02 84 88% 14 93% 0. 52 Age, years Female N = 111 54 ± 8 98 88% Relevant medical history History of MI MINOCA History of PCI History of CVA/TIA/PAD 20 7 21 4 18% 6% 19% 4% 17 5 20 6 18% 5% 21% 6% 3 2 1 0 20% 13% 7% 0% 0. 83 0. 20 0. 42 48 62 38 31 12 61 43% 56% 34% 28% 11% 55% 43 57 37 28 11 51 45% 59% 39% 29% 11% 53% 5 5 1 3 1 10 33% 7% 20% 7% 67% 0. 41 0. 06 0. 02 0. 46 0. 58 0. 33 55 50% 48 50% 7 47% 0. 81 Cardiovascular risk factors ≥ 3 cardiovascular risk factors Obese (BMI ≥ 25) Hypertension Dyslipidemia Diabetes Current/former smoker Premature CAD in first-degree relative Other risk variables Migraine Rheumatic disorder Reproductive disorders (n=90†) 45 20 33 41% 18% 37% 34 17 31 35% 18% 40% 11 3 2 73% 20% 17% < 0. 01 0. 83 0. 13 Non-invasive ischemia detection test performed* Positive non-invasive ischemia detection test result All patients Vasomotor dysfunction N = 111 N = 96 No vasomotor dysfunction P-value N = 15 80 (72%) 70 (73%) 10 (67%) 0. 62 24 (30%) 22 (23%) 2 (20%) 0. 68 Angina characteristics Angina duration in months Angina CCS III/IV Angina radiates Angina is NTG-responsive 44 [19 – 98] 72 0. 67 102 0. 95 69 64% 15 62 88 62 [46 – 98] 67% 95% 67% Components of angina Chest pain Dyspnea 84 69 79% 0. 64 75 62 Moment of symptoms Resting During exercise After exercise Emotion/stress Between 4 -6 am 97 79 74 69 41 91% 74% 69% 64% 38% 85 68 64 60 35 39 [20 – 94] 10 71% 14 100% 7 50% 0. 96 0. 73 0. 38 0. 30 81% 67% 9 7 64% 50% 0. 17 0. 23 91% 73% 69% 65% 38% 12 11 10 9 6 86% 79% 71% 64% 43% 0. 50 0. 67 0. 84 0. 99 0. 71
Radboud ervaringen: eerste jaar
Diagnosticeren zinvol? • Identificeren van patiënten met verhoogd cardiovasculair risico: 2 -4 x verhoogd risico op cardiovasculaire events • Gericht behandelen op het endotype zorgt voor een verbetering van klachten en kwaliteit van leven, tot zeker 1 jaar na de test • Chronische AP zonder diagnose zorgt voor: • • onnodig herhaalde diagnostiek naar obstructief coronairlijden vermijdbare second opinions, eerste harthulpbezoeken en opnames hoge zorgkosten verminderde kwaliteit van leven en arbeidsparticipatie (hoger percentage in de WW) Brainin P, et al. Int J Cardiol 2018 Ford TJ, et al. Cor. Mic. A trial. JACC 2018 c
c Kunadian V et al. Eur Heart J. 2020.
Bij wie invasieve coronaire functietest? • (Nog) niet bij iedereen: bij de meeste patiënten met INOCA kan bij een verdenking van coronaire vaatdysfunctie gestart worden met medicamenteuze behandeling • Invasieve coronaire functietest zinvol indien: • Definitieve diagnose belangrijk voor patiënt (acceptatie / geschillen met UWV) • Definitieve diagnose belangrijk voor cardioloog (indien medicatie niet aanslaat / kunnen uitsluiten van de diagnose) c
Behandeling Kunadian V et al. Eur Heart J. 2020. c
c Anti-angineuze medicatie Medicatie Coronaire Microvasculaire Dysfunctie Coronairspasme Eerstelijns Calciumantagonist (Diltiazem, Nifedipine retard) β-blokker (Nebivolol, Atenolol, Carvedilol, Labetalol) Tweedelijns Derdelijns Kortwerkend nitraat Langwerkend nitraat Nicorandil Ranolazine Langwerkend nitraat Nicorandil Imipramine MDO coronaire vaatdysfunctie Mail Suzette of Mariëlle wanneer je een patiënt wilt bespreken
Toekomst • Meer coronaire functietesten in Nederland • Amsterdam UMC, Catharinaziekenhuis Eindhoven, Maasstadziekenhuis Rotterdam • Binnenkort: Vie. Curie Venlo, UMC Utrecht, Maastricht. UMC • Timing van coronaire functietest • Implementatie nieuwe leidraad • Op zoek naar betere fysiologische parameters: absolute flow? c
Take home messages (voor Sanoboard ) • Veel patiënten met INOCA hebben coronaire vaatdysfunctie • Een invasieve coronaire functietest kan dit aantonen, en kan onderscheid maken tussen het endotype microvasculaire dysfunctie, coronaire spasmen of een combinatie van beiden • Gestratificeerd behandelen verbetert klachten en kwaliteit van leven • Radboudumc: bijna 9/10 patiënten die voor functietest gaat heeft coronaire vaatdysfunctie • Bijna iedereen (97%) spasme, 1/3 (34%) gecombineerde dysfunctie. • Geïsoleerde microvasculaire dysfunctie zien we heel weinig (3%) c
c Literatuur • NVVC leidraad pijn op de borst zonder obstructief coronairlijden verschenen juni 2020, opgesteld door werkgroep Gender • Meest recente expert consensus document over INOCA, juli Kunadian V et al. Eur Heart J. 2020 • Ford TJ, et al. Cor. Mic. A trial. JACC 2018 / 1 -jaars FUP JACC 2020 https: //interventions. onlinejacc. org/content/13/1/33 • Ford et al. JACC cardiovasc interv. 2020 https: //doi. org/10. 1016/j. jcin. 2020. 052 ,
- Slides: 18