PIA FONDAZIONE DI CULTO E RELIGIONE CARD G

PIA FONDAZIONE DI CULTO E RELIGIONE CARD. G. PANICO Polo Didattico Formativo Sede Corso di Laurea in Infermiristica Docente: Sr. Antonella Guarini ANNO ACCADEMICO 2019 -2020 1

LE LESIONI DA DECUBITO Con il termine di ULCERA o PIAGA DA DECUBITO s’intende una lesione tissutale a evoluzione necrotica che interessa i tessuti molli interposti tra una superficie d’appoggio e l’osso sottostante. 2

LESIONI DA DECUBITO Tale compressione interferisce con l’apporto ematico dei tessuti provocando ischemia e necrosi. Essa deriva dal decubito prolungato in posizione obbligatoria; insorge in sedi particolarmente predisposte ed è favorita da fenomeni generali e locali. 3

LESIONI DA DECUBITO QUALI I SOGGETTI PIU’ ESPOSTI? Le categorie dei soggetti a maggior rischio d’insorgenza di lesioni da decubito sono rappresentate da pazienti affetti da patologie del midollo spinale, da malattie neurologiche croniche e dagli anziani. 4

LESIONI DA DECUBITO LE CAUSE ? ESTERNE INDIVIDUALI 5

LESIONI DA DECUBITO FATTORI ESTERNI PRESSIONE ATTRITO FORZA ELASTICA TRASVERSALE 6

LESIONI DA DECUBITO PRESSIONE Una forza applicata perpendicolarmente ad un’unità di superficie. 7

LESIONI DA DECUBITO PRESSIONE Il punto critico di una lesione de decubito si raggiunge quando la forza comprimente supera i valori pressori del sangue nel distretto arteriolo – capillare, per cui si viene a creare una situazione di ischemia. 8

LESIONI DA DECUBITO FORZA ELASTICA TRASVERSALE E’ una forza che agisce parallelamente al piano interessato. 9

LESIONI DA DECUBITO FORZA ELASTICA TRASVERSALE Si realizza soprattutto in quelle condizioni di posizione semiseduta in cui il corpo ha la tendenza a scivolare in avanti, fino a raggiungere la posizione supina o in tutti i casi in cui i vari segmenti corporei tendono a scivolare da una posizione all’altra se non sono sorretti da un’idonea postura. 10

LESIONI DA DECUBITO ATTRITO O frizione E’ la forza esercitata da due superfici che si muovono l’una contro l’altra con produzione di calore. 11

LESIONI DA DECUBITO ATTRITO O frizione Non è un fattore determinante per l’insorgenza di lesioni da decubito ma può avere un ruolo importante in quanto elimina le normali difese cutanee degli strati superficiali protettivi, rendendo la cute più sensibile a eventi lesivi. 12

LESIONI DA DECUBITO Quando si produce tale forza? Tale forza si produce quando un paziente non viene spostato in modo corretto nel letto, ma è letteralmente “ trascinato “. 13

LESIONI DA DECUBITO SOSTANZE ALCOLICHE Evitare le frizioni con sostanze alcoliche delle zone compresse ! 14

LESIONI DA DECUBITO UMIDITA’ Poiché essa oltre a far aumentare la frizione tra due superfici, può causare anche macerazione, che provoca aumento della temperatura locale diminuendo le resistenze cutanee. 15

LESIONI DA DECUBITO FATTORI INDIVIDUALI STATO NUTRIZIONALE INCONTINENZA 16

LESIONI DA DECUBITO INCONTINENZA La presenza contemporanea di incontinenza fecale e urinaria è circa 5, 5 volte più frequente fra i pazienti con lesioni da decubito, rispetto a quelli privi di lesioni. L’incontinenza fecale è un fattore di rischio più importante rispetto 17 all’incontinenza urinaria.

LESIONI DA DECUBITO STATO NUTRIZIONALE Esso influenza in modo rilevante il rischio di insorgenza di lesioni da decubito; infatti, se definito con criteri antropometrici e biochimici in pazienti affetti da lesioni, evidenzia un diffuso grado di malnutrizione circa il 70 % dei soggetti con piaghe. 18

LESIONI DA DECUBITO ZONE CORPOREE A RISCHIO DECUBITO SUPINO 19

LESIONI DA DECUBITO ZONE CORPOREE A RISCHIO DECUBITO PRONO 20

LESIONI DA DECUBITO ZONE CORPOREE A RISCHIO DECUBITO LATERALE 21

LESIONI DA DECUBITO COME SI CLASSIFICANO LE ULCERE DA DECUBITO ( AISLe. C ) STADIO 1 Eritema della pelle ( non ulcerata ) non reversibile alla digitopressione; il segnale preannuncia l’ulcerazione della pelle. 22

LESIONI DA DECUBITO STADIO 2 Ferita a spessore parziale che coinvolge l’epidermide e/o il derma; l’ulcera è superficiale e si manifesta inizialmente dal punto di vista clinico come un’abrasione, una vescica o una leggera cavità. 23

LESIONI DA DECUBITO STADIO 3 Ferita a tutto spessore che implica danno o necrosi del tessuto sottocutaneo che si può estendere fino alla sottostante fascia, ma senza attraversarla. 24

LESIONI DA DECUBITO STADIO 4 Ferita a tutto spessore con estesa distruzione dei tessuti, necrosi o danno ai muscoli, ossa o strutture di supporto ( per es. tendini, capsula articolare, ecc. ) 25

LESIONI DA DECUBITO Individuazione del paziente a rischio Allo scopo di identificare in maniera precisa e precoce il paziente a rischio, sono state sviluppate alcune tabelle che consentono di ottenere un punteggio che quantifica in maniera oggettiva la condizione di rischio. 26

LESIONI DA DECUBITO Individuazione del paziente a rischio Tali schede devono essere compilate all’ingresso del paziente in U. O. e aggiornate settimanalmente ( per le persone con un basso rischio ), o giornalmente ( per le persone che, all’ingresso, presentano un rischio elevato ). 27

LESIONI DA DECUBITO SCALA DI NORTON E’ forse la più utilizzata, sicuramente la più conosciuta; prende in considerazione 5 fattori di rischio: • condizioni fisiche • condizioni mentali • attività • mobilizzazione • incontinenza. 28

LESIONI DA DECUBITO SCALA DI NORTON Ogni parametro è valutato da 1 a 4 secondo un livello di dipendenza decrescente ( paziente indipendente = 20 ). Il rischio è presente a partire dal punteggio 14, diventa molto elevato quando si raggiunge il 12 o punteggi inferiori. 29

LESIONI DA DECUBITO SCALA DI NORTON PLUS Questa scala considera gli stessi parametri della scala precedente, ma essi sono definiti in maniera più specifica ( lasciando perciò meno spazio a interpretazioni), inoltre tiene in considerazione altri fattori ( albuminemia, iperglicemia, temperatura, ecc. ) che, se presenti ( a ognuno viene attribuito un punto) devono essere sottratti dal punteggio ottenuto con la scala di Norton. 30

LESIONI DA DECUBITO SCALA DI NORTON PLUS Considera gli stessi parametri della scala Norton ma definiti in maniera più specifica: • stato fisico • stato mentale • capacità di camminare • capacità di muoversi nel letto • incontinenza. 31

LESIONI DA DECUBITO SCALA DI KNOLL E’ molto dettagliata, infatti comprende 8 parametri: • condizioni generali • condizioni mentali • attività • mobilità • incontinenza • alimentazione per os • idratazione per os • malattie predisponenti ( anemie, diabete, neuropaita) 32

LESIONI DA DECUBITO SCALA DI KNOLL A ogni parametro viene dato un punteggio da 0 a 3 secondo un livello di gravità crescente. Un punteggio superiore a 12 indica la presenza di rischi che aumenta in proporzione all’incremento del punteggio stesso. Essendo molto dettagliata la scala è complessa da utilizzare: 33

LESIONI DA DECUBITO SCALA DI BRADEN In questa scala vengono considerati: • percezione sensoriale • umidità • attività • mobilizzazione • nutrizione • frizione • scivolamento. 34

LESIONI DA DECUBITO SCALA DI BRADEN Ogni singola voce è rappresentata nel seguente modo: • PERCEZIONE SENSORIALE ( capacità di rispondere intenzionalmente ad un disagio legato alla pressione ); • • • UMIDITA’ ( grado di esposizione della cute all’umidità); ATTIVITA’ ( grado di attività fisica ); MOBILITA’ ( capacità di muoversi nel letto ); NUTRIZIONE ( assunzione usuale di cibo ); SCIVOLAMENTO, FRIZIONE. 35

LESIONI DA DECUBITO SCALA DI BRADEN Ciascun livello è ben definito e riceve un punteggio da 1 a 4 secondo un livello di dipendenza decrescente. Più il punteggio è alto, minore è il rischio di insorgenza di lesioni da decubito ( livello soglia = 16 ) 36

LESIONI DA DECUBITO Complicanze delle ulcere da decubito Le complicanze delle lesioni da decubito sono varie e molteplici; esse aumentano per gravità e frequenza con la profondità e l’estensione delle lesioni. 37

LESIONI DA DECUBITO Complicanze delle ulcere da decubito L’INFEZIONE rappresenta l’evento più frequente e temibile per l’elevata mortalità associata alle lesioni. Le specie batteriche più frequentemente implicate sono: streptococco fecale, proteus, klebsiella, pseudomonas, escherichia coli. 38

LESIONI DA DECUBITO Complicanze delle ulcere da decubito ASCESSI SACCATI sono dovuti a proliferazione batterica nei tessuti profondi che provocano colliquazione con raccolta di materiale purulento; se è presente l’escara si manifesta la fluttuazione e anche in questo caso è richiesto l’intervento chirurgico. 39

LESIONI DA DECUBITO Complicanze delle ulcere da decubito FAGEDENISMO è una condizione che può insorgere in presenza di ulcere vaste, molteplici e profonde a evoluzione gangrenosa e spesso gassosa, conseguenze anatomo-cliniche gravi: cellule necrotizzanti, mionecrosi da Clostridi, fascite necrotizzante, ecc. 40

LA PREVENZIONE Nella prevenzione delle lesioni da decubito è fondamentale la qualità dell’assistenza che deve essere finalizzata ad eliminare o ridurre al massimo le cause delle lesioni stesse mediante interventi infermieristici volti soprattutto a ridurre i fattori di rishio. 41

LA PREVENZIONE IN CHE MODO ? La tendenza è quella di: Ridurre la pressione a livello delle superfici d’appoggio; Prevenire le forze di stiramento Prevenire l’attrito Prevenire la macerazione cutanea Migliorare le condizione generali del paziente 42

LA PREVENZIONE Ridurre la pressione a livello delle superfici d’appoggio La misura più importante consiste nel ridurre il più possibile il periodo di allettamento; il riposo a letto deve essere riservato solo ai pazienti per i quali sia veramente indispensabile. 43

LA PREVENZIONE Ridurre la pressione a livello delle superfici d’appoggio Quando però la permanenza a letto non è evitabile, la prevenzione consiste nel rimuovere la pressione mediante una regolare azione di spostamento, rotazione e distensione. la cadenza degli intervalli per questi movimenti deve essere fissato preferibilmente ogni 2 ore in un paziente a basso rischio, ma portato ad ogni mezz’ora nelle situazioni più gravi. 44

LA PREVENZIONE Ridurre la pressione a livello delle superfici d’appoggio Tali provvedimenti sarebbero di per sé sufficienti nella stragrande maggioranza dei casi a prevenire le lesioni da decubito, ma nel caso in cui non possa essere garantita un’assistenza ottimale, è consigliabile utilizzare presidi antidecubito che devono, però, essere considerati sempre integrativi e non sostitutivi all’adeguata mobilizzazione del paziente. 45

LA PREVENZIONE PRESIDI ANTIDECUBITO 46

LA PREVENZIONE PRESIDI ANTIDECUBITO 47

LA PREVENZIONE PRESIDI ANTIDECUBITO 48

LA PREVENZIONE Prevenire le forze di stiramento Nei pazienti allettati devono essere evitate la posizione semiseduta o quella proclive, in quanto ambedue favoriscono la tendenza allo scivolamento del paziente. Pertanto, se tali posizioni si rendessero necessarie, occorre prevenire lo scivolamento verso il basso, per es. ponendo un cuscino sotto le ginocchia o un asse imbottito sul quale il paziente può poggiare i piedi. 49

LA PREVENZIONE Prevenire l’attrito È fondamentale un accurato rifacimento del letto con impiego di lenzuola lisce e ben tirate. Tutti i corpi estranei, eventualmente presenti ( briciole, carte di caramelle, formine, ecc. ) devono essere rimossi e si deve evitare in assoluto di posizionare traversine non imboccate che possono arrotolarsi e spiegazzarsi. Lo spostamento del paziente deve avvenire secondo le corrette modalità, cioè sollevato e/o ruotata, e MAI trascinato. 50

LA PREVENZIONE Prevenire la macerazione cutanea Evitare di applicare sulla cute soluzioni o pomate a contenuto alcolico, in quanto tali sostanze hanno un elevato potere essiccante; si possono, invece, impiegare creme emollienti e idratanti, soprattutto in caso di incontinenza urinaria e/o fecale, a cui segue la necessità di frequenti lavaggi. 51

LA PREVENZIONE E’ noto che l’incontinenza urinaria può facilitare l’insorgenza di lesioni da decubito e, se non è possibile praticare una rieducazione vescicale, si può ricorrere a mezzi di contenzione esterna, in ogni caso associati ad una scrupolosa igiene. A tal fine, devono essere scelti detergenti a p. H neutro, adatta a lavaggi frequenti, la cute tenuta asciutta ( in tal senso le manovre devono avvenire per tamponamento e NON per sfregamento ). 52

LA PREVENZIONE Migliorare le condizione generali del paziente Le norme terapeutiche generali devono essere rivolte oltre che alla cura della patologia di base, al controllo e all’eventuale correzioni dei fattori ematici e dell’equilibrio idroelettrolitico del paziente. La malnutrizione, molto frequente tra gli anziani, può contribuire attivamente ad una più elevata suscettibilità di lesioni da decubito. 53

MONITORAGGIO DELLA LESIONE DA DECUBITO Individuare lo stadio della lesione diventa importante: prima di procedere al trattamento, monitorare le dimensioni valutando: la CIRCONFERENZA: è possibile rilevarla quando la forma della lesione è tendenzialmente circolare. Nelle zone come il calcagno e i gomiti è possibile utilizzare i fogli acetati già provvisti di circoli concentrici; 54

MONITORAGGIO DELLA LESIONE DA DECUBITO Il PERIMETRO: per rilevarlo occorre rimarcare i margini della lesione. Rilevazioni seriate possono dimostrare la riduzione della ferita. 55

MONITORAGGIO DELLA LESIONE DA DECUBITO La PROFONDITA’: per tale rilevazione si può procedere sondando delicatamente la profondità della ferita con un tampone sterile. Segnando poi sul bastoncino il punto di massima profondità, si procede alla misurazione con un centimetro. 56

MONITORAGGIO DELLA LESIONE DA DECUBITO Le regole che ci permettono di monitorare accuratamente la lesione sono: • stabilire i tempi reali di misurazione della lesione e rispettarli; • Ad ogni rilevazione il paziente deve essere posizionato allo stesso modo; • Ogni misurazione deve essere regolarmente registrata. 57

IL TRATTAMENTO DELLE ULCERE DA DECUBITO Non esiste una metodica ottimale di intervento, tuttavia esistono alcuni principi generali che devono essere considerati capisaldi teorici e pratici della terapia delle lesioni da decubito. 58

IL TRATTAMENTO DELLE ULCERE DA DECUBITO Eliminazione della compressione locale Disinfezione dell’ulcera OBIETTIVI Rimozione del tessuto necrotico Stimolazione del processo cicatriziale 59

IL TRATTAMENTO DELLE ULCERE DA DECUBITO Eliminazione della compressione locale Questo è il principio cardine, non solo della prevenzione ma anche della terapia. Certamente non esiste, e non esisterà mai alcun prodotto che sia in grado da solo di guarire una lesione da decubito. Infatti, l’adeguata eliminazione della pressione locale determina un’adeguata ricircolazione e ossigenazione cutanea che non può essere ottenuta con altre misure terapeutiche. 60

IL TRATTAMENTO DELLE ULCERE DA DECUBITO Rimozione del tessuto necrotico La presenza del tessuto necrotico favorisce la sepsi e impedisce la guarigione della lesione da decubito; è necessario pertanto provvedere sempre alla rimozione dell’escara necrotica, sotto la quale si trova spesso l’infezione. 61

IL TRATTAMENTO DELLE ULCERE DA DECUBITO Rimozione del tessuto necrotico La toilette chirurgica è il primo provvedimento da prendersi in caso di lesione da decubito: il metodo che sembra scevro di rischi di emorragie e meglio sopportato dai pazienti è l’asportazione graduale ( pezzo dopo pezzo ) del tessuto, facilitato da impacchi ad azione ammorbidente. 62

IL TRATTAMENTO DELLE ULCERE DA DECUBITO Rimozione del tessuto necrotico L’applicazione di garze imbevute di soluzione antisettica, può essere utile sia prima che dopo la manovra, allo scopo di ridurre al minimo il dolore, ma tale applicazione deve essere eseguita con estrema cautela per le eventuali ripercussioni sistemiche dell’anestetico: l’escissione dell’escara necrotica deve essere continuata sino a quando un minimo sanguinamento indica la presenza di tessuto sano. Occorrerà lavare accuratamente la lesione ulcerativa con soluzione fisiologica. 63

IL TRATTAMENTO DELLE ULCERE DA DECUBITO Disinfezione dell’ulcera Il trattamento della componente infettiva presente nell’ulcera è importantissimo perché la proliferazione batterica riduce la disponibilità tissutale dell’ossigeno ( già diminuita a causa dell’ischemia ). 64

IL TRATTAMENTO DELLE ULCERE DA DECUBITO Disinfezione dell’ulcera E’ opportuno però ricordare che l’applicazione dell’antisettico non determina la sterilizzazione dell’ulcera, ma ha lo scopo di ridurre la carica batterica e quindi della ritardata cicatrizzazione. Il metodo migliore per detergere le lesioni è l’irrigazione a bassa pressione o a caduta, con soluzione fisiologica o Ringer, un getto ad alta pressione con la siringa può provocare traumi e aumentare la suscettibilità della lesione alle infezioni. 65

IL TRATTAMENTO DELLE ULCERE DA DECUBITO I MERCURIALI: hanno un’azione antisettica debole, penetrano poco in profondità e per tale ragione NON andrebbero usati; le preparazioni in commerci, inoltre, conferiscono una colorazione rossa ai tessuti che può modificare l’aspetto della lesione. 66

IL TRATTAMENTO DELLE ULCERE DA DECUBITO I DERIVATI DEL CLORO: usati molto spesso con beneficio nella detersione e disinfezione delle ferite e delle ulcere, sono stati causa di effetti tossici. 67

IL TRATTAMENTO DELLE ULCERE DA DECUBITO LA CLOREXIDINA: in soluzione acquosa è ben tollerata, ha una buona attività antisettica e non interferisce nei processi di riparazione delle piaghe. 68

IL TRATTAMENTO DELLE ULCERE DA DECUBITO GLI SPRAY A BASE DI ARGENTO CATADINICO: sembrano attivi sui Gram positivi e Gram negativi anche a concentrazioni basse, senza effetti istiolesivi. Il prodotto viene presentato come “essiccante” e questo contrasta con le più moderne acquisizioni in termini di guarigione delle lesioni, che consigliano 69 l’ambiente umido.

IL TRATTAMENTO DELLE ULCERE DA DECUBITO LO IODIO POVIDONE E ZUCCHERO IN PASTA: applicata fino a 4 volte al giorno, ha consentito di ottenere buoni risultati a lungo termine riducendo la quota di pazienti da sottoporre successivamente ad innesti. 70

IL TRATTAMENTO DELLE ULCERE DA DECUBITO SOLUZIONE ACQUOSA DI IODIO POVIDONE: al 10% può essere utile, sebbene qualche riserva può esistere nel suo impegno sui tessuti in via di guarigione o su vaste zone, data la possibilità di effetti metabolici sistemici e di fenomeni di sensibilizzazione. 71

IL TRATTAMENTO DELLE ULCERE DA DECUBITO Stimolazione del processo cicatriziale Possiamo affermare solo alcuni principi generali sul ruolo della medicazione, che sono: • proteggere l’ulcera da danneggiamenti meccanici che possono seguire a traumatismi durante i cambiamenti di posizione; • evitare la ricontaminazione batterica dopo la rimozione dei patogeni attraverso la disinfezione locale; 72

IL TRATTAMENTO DELLE ULCERE DA DECUBITO Stimolazione del processo cicatriziale • mantenere la temperatura corporea costante ( è stato infatti osservato che sono necessari 40 minuti circa perché la ferita detersa ritorni alla normale temperatura corporea ); • permettere un sufficiente scambio di O 2 e CO 2 e una controllata evaporazione di H 2 O che permetta il mantenersi di velo liquido; si impedirà così la formazione della crosta e l’adesione della medicazione alla ferita. 73

IL TRATTAMENTO DELLE ULCERE DA DECUBITO Stimolazione del processo cicatriziale E’ importante sottolineare che una volta ottenuta la detersione e la disinfezione della lesione, verrà meno il motivo di utilizzare sostanze antisettiche e nelle ulteriori fasi di trattamento trovano un più razionale impiego irrigazioni a bassa pressione con soluzione d Ringer che ha un’ottima azione di detersione meccanica e, grazie alla presenza del potassio, favorisce la creazione di un microclima più idoneo alla crescita cellulare. 74

IL TRATTAMENTO DELLE ULCERE DA DECUBITO Stimolazione del processo cicatriziale In tutte le fasi del trattamento va evitato l’uso di medicazioni occlusive, a meno che l’ulcera non sia perfettamente “pulita” e cioè priva di segni di infezione, di eritema, e in assenza di materiale purulento e febbre. In ogni caso l’occlusione deve limitarsi alla protezione dalle contaminazioni esterne, garantendo permeabilità ai gas ma non a liquidi e germi. 75

IL TRATTAMENTO DELLE ULCERE DA DECUBITO PRODOTTI MAGGIORMENTE UTILIZZATI Bendaggi idrocolloidali Sono miscele di polimeri naturali o sintetici sospesi in forma microgranulare in una matrice adesiva. I granulari sono composti da materiale semi-idratato, idrofilo, mentre la matrice è idrofobica. 76

IL TRATTAMENTO DELLE ULCERE DA DECUBITO Bendaggi idrocolloidali Possiedono un elevato potere assorbente e possono essere applicate su ulcere non infette a qualunque stadio. Inoltre sono impermeabili agenti inquinanti esterni (ma non ai gas); hanno però lo svantaggio di mobilizzarsi e spostarsi se la lesione produce molto essudato. Per la rimozione si deve attendere che la medicazione sia satura ( in alcuni prodotti è previsto un viraggio del colore ad avvenuta 77 saturazione ).

IL TRATTAMENTO DELLE ULCERE DA DECUBITO Medicazioni assorbenti in granuli o pasta Sono prodotti formati da particelle sferiche con alto potere di assorbimento; a contatto con la lesione 1 grammo si sostanza dovrebbe assorbire fino a 4 ml di liquido. Evitano, perciò, la macerazione e per effetto di capillarità portano in superficie le sostanze necrotiche. 78

IL TRATTAMENTO DELLE ULCERE DA DECUBITO COLLAGENE Preparati a base di collagene eterologo liofilizzato vengono utilizzati al fine di accelerare il processo cicatriziale. Possono essere applicati anche su superfici ossee o tendinee; ampi studi clinici ne documentano l’efficacia. 79

IL TRATTAMENTO DELLE ULCERE DA DECUBITO Antibiotico terapia Nella terapia delle lesioni da decubito gli antibiotici devono essere usati con cautela; infatti, per il danno alla microcircolazione non sempre si ha la garanzia che i preparati somministrati per via sistemica arrivino nella sede della lesione. 80

IL TRATTAMENTO DELLE ULCERE DA DECUBITO Antibiotico terapia Alcuni studi effettuati sconsigliano anche l’applicazione di antibiotici tipici che possono indurre fenomeni di sensibilizzazione e crescita di microrganismi resistenti. Una terapia antibiotica sistemica si impone solo nei casi di gravi infezioni sostenute da germi anaerobi, previo accertamento con esame colturale ed antibiogramma. 81

IL TRATTAMENTO DELLE ULCERE DA DECUBITO Trattamento chirurgico Le ulcere da decubito profonde, complicate o comunque poco modificabili dal trattamento medico possono essere proposte al chirurgo per un intervento riparatore. Esso può essere eseguito o con autoinnesti cutanei, o con tecniche di scorrimento di lembi cutanei. 82

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