Physiologie rnale introduction Vincent Esnault Nphrologie CHU Nice

Physiologie rénale introduction Vincent Esnault Néphrologie, CHU Nice

1/ Insuffisance rénale 1 -1/ Créatininémie Métabolisme du muscle (masse musculaire) Filtration glomérulaire 1 -2/ Urée sang Métabolisme des protéines Apport alimentaire, Catabolisme, hémorragie digestive haute Insuffisance hépatocellulaire Filtration glomérulaire (réabsorption tubule)

1/ Insuffisance rénale 1 -3/ DFG Débit urine primitive, clairance créatinine (UV/P) P x DFG Ux. V Px. DFG = Ux. V Cockcroft (ml/min) (140 – âge (ans)) x poids (kg) x 1, 23 (homme) ou 1, 04 (femme) créatininémie (mmoles/l) MDRD (ml/min/1, 73 m 2) 175 x (créatininémie mg/dl)-1, 154 x (âge)-0, 203 x (0, 742 femme) x k

1/ Insuffisance rénale 1 -4/ Interpréter le DFG 1) A partir de 40 ans: perte de 1%/an 2) % 100 50 Créatinine sang (µmol/L) 70 -100 3) Stades d’insuffisance rénale 30 -60% : RAS 10 -30% : début signes biologiques > cliniques < 10% : dialyse et transplantation

2/ Typer l’insuffisance rénale

2 -1/ IRA fonctionnelle Débit sanguin (fonctionnelle)

2 -1/ IRA fonctionnelle Urée sang Débit sanguin (fonctionnelle) Na+Eau +Urée

2 -1/ IRA fonctionnelle Urée sang : IRF : déshydratation extracellulaire Ex : créatininémie 140 µmol/L urée 7 mmol/L organique urée ≥ 14 mmol/L fonctionnelle

Déshydratation extracellulaire 40% Intracellulaire 20% Extracellulaire 15% Interstitiel 5% Vx Pli cutané Hypotension Na + Eau

Déshydratation extra et intracellulaire 40% Intracellulaire 20% Extracellulaire Eau 15% Interstitiel 5% Vx * * * * * * * * * ** * * * Pli cutané Hypotension (Na + Eau) + Eau

Déshydratation extracellulaire Hyperhydratation intracellulaire 40% Intracellulaire 20% Extracellulaire Eau 15% Interstitiel 5% Vx * * * Pli cutané Hypotension (Na + Eau) + Na

2 -1/ IRA fonctionnelle Urée sang : IRF : déshydratation extracellulaire hyperhydratation extracellulaire

Hyperhydratation extracellulaire 40% Intracellulaire 20% Extracellulaire 15% Interstitiel OMI 5% Vx HTA 1/ Insuffisance cardiaque globale Na + Eau 2/ Cirrhose oedémato-ascitique 3/ Hypoalbuminémie (dénutrition, malabsorption, insuffisance hépatocellulaire, diarrhée exsudative, brûlures, synd néphrotique)

2 -1/ IRA fonctionnelle Urée sang : IRF : déshydratation extracellulaire hyperhydratation extracellulaire IEC, ARA 2, anti-rénine, AINS

IRF et bloqueurs du SRAA Rénine Débit sanguin (fonctionnelle)

IRF et bloqueurs du SRAA Angiotensinogène Rénine Angiotensine II Débit sanguin (fonctionnelle)

IRF et bloqueurs du SRAA Débit sanguin (fonctionnelle) Angiotensinogène Rénine Angiotensine II VC

IRF et bloqueurs du SRAA Débit sanguin (fonctionnelle) Angiotensinogène IDR Rénine AINS Angiotensine I IEC Angiotensine II ARA 2 VC

IRF et bloqueurs du SRAA Débit sanguin (fonctionnelle) Angiotensinogène IDR Rénine AINS Angiotensine I IEC Angiotensine II VC ARA 2 Aldostérone

2/ Typer l’insuffisance rénale Glomérule Vaisseaux sanguins Tubes

2/ Typer l’insuffisance rénale 2 -2/ Protéinurie, albuminurie, électrophorèse Normale albuminurie < 30 mg/24 h ou mg/g créatininurie, protéinurie < 150 mg/g Augmente : effort Orthostatique : disparaît couché > 2 h, après puberté Glomérules : albuminurie Microalbuminurie 30 -300 mg/g, Macroprotéinurie > 300 mg/g, Sélective > 80% albumine, non sélective gammaglob Tubes : petites protéines (alpha, beta)

2/ Typer l’insuffisance rénale 2 -3/ Hématurie Normale < 10 GR/mm 3 Uro : totale, sans caillot, GR normaux Néphro : GR déformés, cylindres hématiques Glomérules : Glomérulopathie (diabète) : pas d’hématurie Glomérulonéphrite (Berger…) : hématurie Basalopathie (Alport) : hématurie Tubes : Allergie aiguë : hématurie, éosinophilurie

2/ Typer l’insuffisance rénale 2 -4/ Leucocyturie Normale < 10 GR/mm 3 ECBU : infection urinaire typique Leucocyturie > 10/mm 3 1 seul germe 1 germe habituel d’infection urinaire (E Coli) Numération germe > 103 à 105 selon type Tubes : Pyélonéphrite aiguë ou chronique Toxicité chronique (antalgique)

3/ Conséquences de l’IR 3 -1/ Troubles de l’hydratation Hyperhydratation extracellulaire (Na) Hyperhydratation intracellulalire (eau) 3 -2/ Hyperkaliémie Normale : 3, 9 -4, 5 mmol/L Augmente si DFG < 30 ml/min/1, 73 m 2 Fruits secs, chocolat, légumes secs, sel régime Acidose (bicarbonate < 22 mmol/L) Bloque SRA (IEC, ARA 2, anti-rénine, anti-aldo), AINS Risque ESV, TV

3/ Conséquences de l’IR 3 -3/ Métabolisme phosphocalcique Carence en vitamine D active (rein) native 25 OH vit. D (foie), active 1 -25 OH vit. D Hypocalcémie (carence vit. D) Hyperphosphorémie (baisse DFG) Hyperparathyroïdie (hypo. Ca, hyper. Pi, hypo. Vit. D) libère Ca osseux, phosphaturie Augmentation FGF 23 (ostéocytes) sujet normal : en réponse à charge en Pi IRC : phosphaturie, freine Vit. D et PTH

3/ Conséquences de l’IR 3 -4/ Acidose métabolique Acidose : p. H < 7, 38 Métabolique : baisse bicarbonate < 22 mmol/L Trou anionique = Na+ - Cl- - bicarbonate < 16 IRC : acidose avec trou anionique peu élevé Diarrhée : perte de bicarbonate acidose avec trou anionique normal Accumule acide (H+A-) : lactate, aspirine… Cl- + HCO 3 - + A- = Na+ - Cl- - HCO 3 -

3/ Conséquences de l’IR 3 -5/ Anémie Carence Fer : ferritine < 100, CST < 20% Folate Inflammation : CRP Carence en érythropoïétine (EPO) Cible Hb sous EPO : 9 à 11, 5 g/d. L

3/ Conséquences de l’IR 3 -6/ Dyslipidémie IRC : augmentation triglycéride, baisse HDLc LDLc petite et dense, oxydée Syndrome néphrotique : augmentation LDLc

4/ Anomalie urinaire : diurèse ? Augmentation des Poids apports sodés (10 200) Diurèse Temps (en jours)

4/ Anomalie urinaire : diurèse ? Augmentation des Poids apports sodés (10 200) Introduction d’un diurétique Diurèse + 1, 6 kg) Temps (en jours)

4/ Anomalie urinaire : diurèse ? Augmentation des Poids apports sodés (10 200) Introduction d’un diurétique Diurèse + 1, 6 kg) - 1, 6 kg) Temps (en jours)

4/ Concentration - dilution Immaturité nourrisson Biberon isotonique Sujet âgé Fragilité aux agressions Insuffisance rénale avancée

4/ Concentration - dilution 4 -1/ Polyurie Potomanie Diabète sucré : glycosurie (osmotique) Diabète insipide : U/P osmol < 1 Central : défaut production ADH traumatisme, cancer, méningoencéphalite contrôlé par apport d’ADH Néphrogénique : tube insensible ADH toxique (lithium), tubulopathie résiste apport ADH

4/ Concentration - dilution 4 -2/ Défaut élimination de l’eau : hyponatrémie Avec hyperhydratation extracellulaire Accumule eau > sel (IRC avec RSS sans RH) Avec déshydratation extracellulaire Perte de sel > eau (soif car hypotension) Hydratation extracellulaire normale : SIADH Sécrétion hypothalamique (antidépresseur, Neuroleptique. . ) Paranéoplasique (cancer pulmonaire pte cell)

5/ Régulation du potassium Diurétiques hypo ou hyperkaliémiant Tubulopathies

5 -1/ Diurétiques de l’anse Urine Sang Na+ K+ 2 Cl- 3 Na+ ATP K+ (+) 2 K+ Natriurèse forte Hypovolémie hyperaldostéronisme Cl- (-) Ca++ Inhibe NKCC 2 Fixe site Cl- Branche ascendante Large de Henlé Arrêt réabsorption paracellulaire Ca++

5 -2/ Diurétiques thiazidiques Urine Sang Inhibe NCCT Fixe site Cl- Na+ 3 Na+ ATP Cl. Ca++ ATP Ca++ TCD 2 K+ Natriurèse modérée Favorise réabsorption Ca++

5 -3/ Anti-aldostérone et amiloride Urine C. principale Sang - Na+ - K+ 3 Na+ ATP 2 K+ Cl- H+ ATP C. intercalaire Canal collecteur cortical Anti-aldostérone : Inhibe Na. K-ATPase Inhibe e. Na. C Amiloride : Inhibe e. Na. C

CCC: échange Na+ vs K+/H+ Urine C. principale Sang Na+ - - 3 Na+ K+ Cl- ATP Anions non réabsorbés : ↓ Cl- pour ↓ gradient 2 K+ électrochimique H+ ATP C. intercalaire Canal collecteur cortical Vomissement : hyperaldostéronisme alcalose pas d’H+ disponible excrétion de K+

5 -4/ Bartter : intox au furosémide Urine Sang Na+ K+ 2 Cl- 3 Na+ ATP K+ 2 K+ Cl- Branche ascendante Large de Henlé Mutation NKCC 2 ROMK Cl. CNKB Autosomique récessif Diagnostic néonatal Hypovolémie franche Hyperaldostéronisme 2 aire Alcalose-hypokaliémie Hypercalciurie

5 -5/ Gitelman : intox au thiazide Urine Sang Mutation NCCT Na+ Autosomique récessif Diagnostic adulte jeune 3 Na+ ATP Cl. Ca++ ATP Ca++ TCD 2 K+ Hypovolémie modére Aldostérone subnormale Alcalose-hypokaliémie Hypocalciurie Hypomagnésémie, tétanie