Physiologie et pathologie du cordon ombilical n Plan

Physiologie et pathologie du cordon ombilical n Plan Introduction Anatomie descriptive Structure Physiologie Anomalies morphologiques Anomalies des vaisseaux du cordon Anomalies d'insertion Vestiges embryonnaires Anomalies de voisinage Lésions vasculaires Tumeurs organiques Lésions mécaniques et positions vicieuses Lésions infectieuses : funiculites 5/19/2021 Dr Philippe COLLIN 1

Introduction n n Le cordon ombilical est la tige conjonctive qui relie le foetus au placenta. C'est un organe vital 5/19/2021 Dr Philippe COLLIN 2

Anatomie descriptive n n Le cordon ombilical relie la face foetale du placenta à l'ombilic de l'enfant. C'est une longue tige blanchâtre, visqueuse, parsemée de nodosités irrégulières et torsadée. Sa longueur varie d'un sujet à l'autre : 50 cm environ. Il présente un aspect spiralé très net. Il s'insère sur le placenta en un point variable. n n une zone centrale où s'insèrent environ 58 % des cordons ; une zone paracentrale où s'insèrent environ 39 % des cordons une zone marginale où s'insèrent 2 % des cordons. Dans 1 % des cas, le cordon s'insère sur les membranes n ce sont les insertions vélamenteuses. 5/19/2021 Dr Philippe COLLIN 3

Structure n n n Revêtement amniotique Gelée de Wharton Deux artères Une veine Structures vestigiales (canal allantoïdien ) et (canal vitellin) 5/19/2021 Dr Philippe COLLIN 4

Physiologie et pathologie du cordon ombilical 5/19/2021 Dr Philippe COLLIN 5

Physiologie n n n Les artères ombilicales sont en continuité avec l'aorte. Au niveau du placenta, à proximité de celui-ci (dans les 2 cm), elles s'anastomosent ensemble La veine ombilicale ramène le sang oxygéné placentaire au canal d'Arantius. La circulation ombilicale est une circulation à faibles résistances 5/19/2021 Dr Philippe COLLIN 6

Anomalies morphologiques n Aplasie n n L'aplasie, ou agénésie, est très rare. Elle s'intègre dans un cadre polymalformatif se voit en général dans les avortements. Dans les cas très exceptionnels où le foetus arrive à terme, il est directement accolé au placenta par sa face ventrale, et présente souvent une éventration. 5/19/2021 Dr Philippe COLLIN 7

Anomalies morphologiques n Anomalies de longueur n Cordon court 1 % n n n n inférieure à 30 cm accidents lors des versions par manoeuvres externes ou lors de l'accouchement allongement de la durée du travail, défaut de progression, anomalies de la présentation, troubles du RCF, décollement placentaire. . . Une souffrance foetale peut être liée à deux mécanismes : n n n gêne circulatoire par étirement du cordon hématome rétroplacentaire en regard de l'insertion funiculaire, dû aux tractions répétées. Cordon long 6 à 7 % n n 5/19/2021 plus de 70 cm Il favorise les procidences Dr Philippe COLLIN 8

Anomalies morphologiques n Anomalies de diamètre n Un cordon maigre n n n inférieur à 1 cm RCIU Un cordon « gras » n n n 5/19/2021 supérieur à 2 cm une anasarque foetoplacentaire macrosomie Dr Philippe COLLIN 9

Anomalies des vaisseaux du cordon n Artère ombilicale unique (aou) n n 0, 7 à 1 % Relation avec des anomalies fœtales. Le risque de malformations X 7 RCIU Vaisseaux surnuméraires n un vaisseau vitellin résiduel ? 5/19/2021 Dr Philippe COLLIN 10

Anomalies d'insertion n Insertion marginale n n n moins de 1, 5 cm du rebord placentaire 2 à 6 % des cas Insertion vélamenteuse n n n malformations foetales (25 %), à une AOU (12, 5 %), RCIU les grossesses gémellaires monochoriales, monoamniotiques. insertions basses du placenta l'hémorragie de Benckiser 5/19/2021 Dr Philippe COLLIN 11

Insertion vélamenteuse 5/19/2021 Dr Philippe COLLIN 12

Vestiges embryonnaires n Vestiges de l'ouraque n n n persistance chez le foetus peut entraîner une fistule vésico-ombilicale à proximité de l'ombilic foetal Vestiges du canal omphalomésentérique n n plus rares rappellent la liaison existant entre l'intestin et la vésicule vitelline 5/19/2021 Dr Philippe COLLIN 13

Lésions vasculaires n Hématomes n n n C'est l'issue de sang, le plus souvent d'origine veineuse, dans la gelée de Wharton Rompu ou non Thromboses n secondaire à une torsion ou à une compression. 5/19/2021 Dr Philippe COLLIN 14

Tumeurs organiques n Lésions kystiques n Kystes du cordon n n Pseudokystes du cordon n n kystes omphalomésentériques près de l'ombilic foetal Leur diamètre peut être supérieur à 5 cm oedèmes localisés de la gelée de Wharton Lésions tumorales n Hémangiomes n n près de l'insertion placentaire Tératomes 5/19/2021 Dr Philippe COLLIN 15

Lésions mécaniques et positions vicieuses n Noeuds du cordon n n n 2 % des grossesses normales Ils sont favorisés par une longueur excessive du cordon, un excès de liquide amniotique, un foetus très actif. Ils sont peu serrés, n'ont en général pas de conséquence clinique sont découverts fortuitement après l'accouchement. Circulaires et bretelles du cordon n n n 15 à 30 % des accouchements cordons longs siègent en général autour du cou anomalies du RCF : ralentissements variables Une rupture du cordon est exceptionnelle. il peut être nécessaire de sectionner le cordon entre deux pinces avant de pratiquer le dégagement des épaules foetales 5/19/2021 Dr Philippe COLLIN 16

Circulaires et bretelles 5/19/2021 Dr Philippe COLLIN 17

Lésions mécaniques et positions vicieuses n Procidence, procubitus, latérocidence n n n La procidence est la chute du cordon audevant de la présentation à membranes rompues Le procubitus est défini comme la même anomalie, mais à membranes intactes Dans la latérocidence, le cordon est situé latéralement par rapport à la présentation 5/19/2021 Dr Philippe COLLIN 18

Procidence 5/19/2021 Dr Philippe COLLIN 19

Lésions mécaniques et positions vicieuses n Procidence, procubitus, latérocidence n Facteurs étiologiques n n 0, 2 à 0, 5 % des grossesses normales Facteurs ovulaires n n n Facteurs maternels n n Disproportions foetopelviennes Grande multiparité. Tumeurs praevia. Facteurs iatrogènes n n 5/19/2021 Présentation dystocique ½ Prématurité Grossesses multiples Excès de liquide amniotique, cordons longs, placenta praevia. Rupture artificielle des membranes. Refoulement malheureux de la présentation. Versions par manoeuvres internes. Versions par manoeuvres externes. Dr Philippe COLLIN 20

Lésions mécaniques et positions vicieuses n Procidence, procubitus, latérocidence n Diagnostic n n n 5/19/2021 l'échographie permet théoriquement le diagnostic Au cours du travail, la procidence se reconnaît lors de la rupture des membranes le toucher vaginal doit être fait systématiquement après toute rupture pour vérifier l'absence de cordon palpable RCF peut montrer des signes évocateurs : La contraction entraîne un ralentissement souvent variable au cours de la contraction, on empêche par le toucher vaginal la présentation de descendre, on supprime le ralentissement (manoeuvre dite de Chavinier). Dr Philippe COLLIN 21

Lésions mécaniques et positions vicieuses n Procidence, procubitus, latérocidence n Conséquences de la procidence n n 5/19/2021 La compression du cordon entraîne la diminution ou l'interruption de la circulation funiculaire hypoxie foetale Dr Philippe COLLIN 22

Lésions mécaniques et positions vicieuses n Procidence, procubitus, latérocidence n Conduite à tenir n n Le diagnostic est fait par le toucher vaginal Si le cordon ne bat pas ou bat mal n n Si le foetus est vivant, l'extraction immédiate est envisagée Quatre mesures sont toujours utiles : n n 5/19/2021 l'auscultation abdominale ou écho si le foetus est mort, la voie basse est privilégiée. - si l'on a une procidence du troisième degré, il faut maintenir humide le cordon et éviter qu'il se refroidisse ; - l'injection d'un bolus de bêtamimétiques ou de trinitrine peut arrêter les contractions utérines qui aggravent la compression ; - une main vaginale doit refouler la présentation. Cette main doit accompagner la malade en salle de césarienne et rester en place jusqu'à l'extraction ; - pour le transfert en salle d'intervention, on peut mettre la patiente en position genu-pectorale ou en décubitus latéral droit, la fesse droite étant soulevée par un coussin (position de Sims) ; sur la table d'opération, la patiente est mise en position de Trendelenburg. Dr Philippe COLLIN 23

Lésions infectieuses n Funiculites n n Un infiltrat leucocytaire du cordon peut traduire une infection maternofoetale, hématogène ou ascendante. Elle est hautement spécifique de chorioamniotite 5/19/2021 Dr Philippe COLLIN 24