PHYSIOLOGIE DE LHEMOSTASE PRIMAIRE Christophe Zawadzki Institut dHmatologie

PHYSIOLOGIE DE L’HEMOSTASE PRIMAIRE Christophe Zawadzki Institut d’Hématologie –Transfusion, CHRU de Lille Cours P 2 Séminaire n° 3 « Hémostase physiologique » 20 octobre 2011 1

HEMOSTASE: TROIS ETAPES ESSENTIELLES L ’hémostase est l ’ensemble des mécanismes biochimiques et cellulaires qui assurent la prévention des saignements spontanés et l ’arrêt des hémorragies en cas de lésion vasculaire. • Hémostase primaire Clou plaquettaire / thrombus blanc • Coagulation plasmatique Caillot fibrinoplaquettaire insoluble • Fibrinolyse Dégradation du caillot Réparation et réimperméabilisation du vaisseau endommagé (mécanisme physiologique) 2

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HEMOSTASE PRIMAIRE Vasoconstriction Adhésion plaquettaire Activation plaquettaire Activité procoagulante Dégranulation plaquettaire Agrégation plaquettaire 4

L’hémostase primaire Cellule musculaire lisse AGREGATION Cellule endothéliale ACT. PROCOAG. Cisaillement DEGRANULATION ACTIVATION Gp. IIb/IIIa fibrinogène Gp. Ib/IX ADHESION collagène VWF 5

L’endothélium vasculaire • = monocouche de cellules endothéliales à l’interface sang/vaisseau, sur une membrane basale, est naturellement anticoagulante • = barrière vis-à-vis du sous-endothélium riche en collagène prothrombogène • Synthèse de – – – Facteur Willebrand Prostacycline PGI 2 Facteur tissulaire (après activation++) Activateur du plasminogène t. PA et son inhibiteur PAI 1 Monoxyde d’azote NO Thrombomoduline • Riche en sucres (glycoaminoglycanes) qui se lient au TFPI et à l’antithrombine 6

Les plaquettes • Petits éléments anucléés du sang: 2 à 5µm • Forme discoïde au repos, globulaire avec pseudopodes après activation • Granulomère central= granulations denses et hyalomère périphérique clair • Produites par fragmentation du cytoplasme des mégacaryocytes de la moëlle osseuse (sinus médullaire) • Normes: 150 000 à 400 000/mm 3 • Durée de vie courte: 4 à 8 jours • 1/3 séquestré physiologiquement dans la rate 7

Plaquette et mégacaryopoïèse mégacaryoblaste mégacaryocyte thrombocytogène plaquettes 8 Pr Zandecki, Laboratoire d’Hématologie, CHU Angers

Structure de la plaquette • Portents des antigènes érythrocytaires ABO, HLA et HPA (HPA-1 à 5): immunisation++ • Membrane = – Double couche de phospholipides (PL) riche en PL anioniques à l’intérieur – Riche en acide arachidonique (TXA 2++) – Porte des glycoprotéines GPIIb. IIIa, GPIb – Porte des récepteurs membranaires à l’ADP, thrombine, … • Microfibrilles actine/myosine • Double réseau de canaux: système tubulaire dense (stockage Ca 2+) et système canaliculaire ouvert • Deux types de granules: – Granules denses: ATP, ADP, Ca 2+, sérotonine – Granules alpha: Willebrand, F 4 P, facteur V, . . 9

Le temps vasculaire • Vasoconstriction réflexe – Arrête ou réduit le saignement – favorise l’hémostase locale: • favorise contact entre cellules: hématies et plaquettes • Turbulence du flux favorisant les interactions moléculaires et cellulaires 10

L’adhésion plaquettaire • La lésion vasculaire met à nu le sousendothélium riche en collagène • La plaquette y adhère grâce au facteur Willebrand qui sert d’ancrage Plaquette GPIb IX facteur Willebrand collagène 11

L’activation plaquettaire, le démasquage de l’activité procoagulante et la dégranulation • Changement de forme: pseudopodes • Augmentation du Ca 2+ et de l’AMPc intracellulaire • Synthèse de thromboxane TXA 2 • Démasquage de phospholipides anioniques très procoagulants (phosphatidylsérine): déclenche la coagulation ++ 12

L’agrégation plaquettaire • Les plaquettes se lient les unes aux autres par la Gp. IIb. IIIa qui lie une molécule de fibrinogène: formation d’un caillot fragile (agrégation réversible) • Dégranulation des granules denses et : permet la solidification du caillot (clou plaquettaire) et le recrutement des plaquettes alentour qui sont encore au repos fibrinogène Gp. IIb/IIIa GPIb IX facteur Willebrand collagène 13

Anomalie de l’hémostase primaire Numération plaquettaire > 500 000 / mm 3 (thrombocytose avec thrombopathie) < 150 000 / mm 3 Normale Thrombopénie Etude des fonctions plaquettaires Thrombopathies Dosage facteur Willebrand Maladie de Willebrand 14

Les anomalies de l’hémostase primaire • Sont responsables de manifestations hémorragiques (sauf parfois thrombocytoses plutôt prothrombotiques) • Anomalies plaquettaires: – Thrombocytose (>500 000 /mm 3) – Thrombopénie (<150 000/mm 3) – Thrombopathies: anomalie fonctionnel plaquettaire à concentration plaquettaire normal • Maladie de Willebrand (N: 50 à 150%) – Type 1: déficit quantitatif – Type 2 : déficit qualitatif – Type 3: déficit quantitatif sévère 15

Les anomalies plaquettaires • Thrombocytoses: – Réactionnelle: Inflammation, cancer, carence en fer, splénectomie – Syndromes myéloprolifératifs: thrombocytémie essentielle, Vaquez • Thrombopénies: risque hémorr. si <20 à 50 000/mm 3 – Centrales: défaut de synthèse plaquettaire: origine toxique, hémopathies – Périphériques: Anticorps antiplaquettaire (PTAI, alloimmunisation, . . ) – Hyperconsommation: Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), purpura thrombocytopénique thrombotique (PTT) – Troubles répartition: hypersplénisme • Thrombopathies: – Constitutionnelles (rares): Glanzmann, Bernard-Soulier – Acquises: Ins. Rénale, hémopathies, aspirine et AINS +++ 16