Pharmakotherapie im Alter Michael Meisel Diakonissenkrankenhaus Dessau M

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Pharmakotherapie im Alter Michael Meisel Diakonissenkrankenhaus Dessau M. Meisel 2016

Pharmakotherapie im Alter Michael Meisel Diakonissenkrankenhaus Dessau M. Meisel 2016

Fakten über Deutschland… • Jeder über 60 -jährige Deutsche wird im Durchschnitt mit 3

Fakten über Deutschland… • Jeder über 60 -jährige Deutsche wird im Durchschnitt mit 3 Medikamenten dauerhaft therapiert • Geschätzte 20. 000 Tote/Jahr „an“ Pharmaka • Ca. 7 % aller Todesfälle/Jahr in mehr oder weniger kausalem Zusammenhang mit Pharmaka • Ca. 20 - 25 % aller Krankenhauseinweisungen durch Arzneimittelnebenwirkungen Wehling et al. , Internist 44; 2003: 1003 -1009 M. Meisel 2016

Zahl der Medikamente/Alter Muth C, van den Akker M. Fo. Fra 3/2012: 9 -12

Zahl der Medikamente/Alter Muth C, van den Akker M. Fo. Fra 3/2012: 9 -12 M. Meisel 2016

Medikamentenwirkung im Alter • Pharmakokinetik – Medikamentenaufnahme – Transport und Verteilung Körperzusammensetzung, Plasmaproteine –

Medikamentenwirkung im Alter • Pharmakokinetik – Medikamentenaufnahme – Transport und Verteilung Körperzusammensetzung, Plasmaproteine – Verstoffwechselung Leberdurchblutung, Enzymkinetik – Ausscheidung Nierenfunktion • Pharmakodynamik… M. Meisel 2016

Veränderung der Pharmakokinetik 1. Medikamentenaufnahme (Absorptionsphase) – Veränderungen des Gastrointestinaltraktes • • M. Meisel

Veränderung der Pharmakokinetik 1. Medikamentenaufnahme (Absorptionsphase) – Veränderungen des Gastrointestinaltraktes • • M. Meisel 2016 Vermindertes Durstgefühl Xerostomie Verminderte Säureproduktion, atrophische Gastritis Magenmotilität und Dümmdarmperistaltik reduziert Verminderte Durchblutung im Splanchnikusgebiet Neigung zur Obstipation Erhöhte Vulnerabilität der gastrointestinalen Schleimhaut Komplexbildung gleichzeitig eingenommener Pharmaka

Folgen veränderter Absorption • Verstärkung der Xerostomie durch lokal und systemische Pharmaka (z. B.

Folgen veränderter Absorption • Verstärkung der Xerostomie durch lokal und systemische Pharmaka (z. B. Anticholinergika, topische Steroide) • Langsamere Resorption und verlängerte Halbwertzeit (z. B. Diazepam, Lorazepam) • Vermehrte Häufigkeit von gastrointestinalen Nebenwirkungen (z. B. ASS, NSA, Steroide, Eisen, Zytostatika) • Komplexbildung bei gleichzeitiger Einnahme von Salzen (Kalzium, Magnesium, Eisen mit DPenicillamin, Goldsalzen, Levo-Dopa, Methyl-Dopa, Chinolonen) M. Meisel 2016

Veränderung der Pharmakokinetik 2. Veränderung der Verteilung - – Erniedrigung des Albmins Verminderte Plasmaproteinbindung

Veränderung der Pharmakokinetik 2. Veränderung der Verteilung - – Erniedrigung des Albmins Verminderte Plasmaproteinbindung und erhöhte Wirkspiegel von: Desipramin Pethidin Phenylbutazon, andere NSA Phenytoin Salicylat Warfarin Erhöhung des alpha 1 -sauren Glykoproteins Änderung der Plasmaproteinbindung von Naproxen (Cave frei verkäuflich!) M. Meisel 2016

Veränderung der Pharmakokinetik 3. Veränderung der Körperzusammensetzung M. Meisel 2016

Veränderung der Pharmakokinetik 3. Veränderung der Körperzusammensetzung M. Meisel 2016

Veränderung der Pharmakokinetik 3. Veränderung der Körperzusammensetzung M. Meisel 2016

Veränderung der Pharmakokinetik 3. Veränderung der Körperzusammensetzung M. Meisel 2016

Folgen veränderter Verteilung • Wasserlösliche Pharmaka mit verminderter Verteilung: höhere Wirkspiegel – Isoniazid –

Folgen veränderter Verteilung • Wasserlösliche Pharmaka mit verminderter Verteilung: höhere Wirkspiegel – Isoniazid – Propicillin • Fettlösliche Pharmaka mit erhöhter Verteilung: niedrigere Wirkspiegel aber verlängerte Halbwertzeit – Chlordiazepoxid, Diazepam, Nitrazepam – Lidocain M. Meisel 2016

Veränderung der Pharmakokinetik 4. Reduzierte Leberdurchblutung im Alter M. Meisel 2016 Zeeh und Platt

Veränderung der Pharmakokinetik 4. Reduzierte Leberdurchblutung im Alter M. Meisel 2016 Zeeh und Platt 1990, in Platt, Mutschler (Hrsg. ): Pharmakotherapie im Alter, 3. Aufl. WVG Stuttgart 1999

Folgen reduzierter Leberdurchblutung Entscheidende Größe für Elimination von „high extraction drugs“ Diltiazem, Ergotamin, ISDN,

Folgen reduzierter Leberdurchblutung Entscheidende Größe für Elimination von „high extraction drugs“ Diltiazem, Ergotamin, ISDN, Metoprolol, Nifedipin, Propranolol, Triamteren, Verapamil, Metabolische Kapazität bestimmt Elimination von „low extraction drugs“ (Interaktionen!) Theophyllin, Prednisolon, Flunitrazepam, Lorazepam, Indometacin M. Meisel 2016

Pharmaka mit verminderter hepatischer Elimination • • • Amitriptylin – höhere Plasmaspiegel Cefotaxim –

Pharmaka mit verminderter hepatischer Elimination • • • Amitriptylin – höhere Plasmaspiegel Cefotaxim – verlängerte Halbwertzeit Chinidin – um 40 % verminderte Clearance Diazepam – HWZ von 20 auf 90 h erhöht Isoniazid – HWZ erhöht Lorazepam – Auftreten von Zweitgipfeln Paracetamol – HWZ von 1, 8 auf 2, 3 h erhöht Phenobarbital – HWZ von 71 auf 107 h erhöht Phenytoin – Serumspiegel um das Zweifache erhöht Propranolol – Plasmaspiegel um das Vierfache erhöht Spironolakton – höhere Plasmaspiegel bei geriatrischen Patienten • Triamteren – erhöhte Spitzenkonzentrationen be geriatr. Patienten M. Meisel 2016 Platt, Mutschler (Hrsg. ): Pharmakotherapie im Alter, 3. Aufl. WVG Stuttgart 1999

Veränderung der Pharmakokinetik 5. Renale Ausscheidung M. Meisel 2016 Platt, Mutschler (Hrsg. ): Pharmakotherapie

Veränderung der Pharmakokinetik 5. Renale Ausscheidung M. Meisel 2016 Platt, Mutschler (Hrsg. ): Pharmakotherapie im Alter, 3. Aufl. WVG Stuttgart 1999

M. Meisel 2016

M. Meisel 2016

Folgen der eingeschränkten Nierenfunktion Erhöhte Plasmaspiegel renal ausgeschiedener Pharmaka: – Antibiotika z. B. Penizilline,

Folgen der eingeschränkten Nierenfunktion Erhöhte Plasmaspiegel renal ausgeschiedener Pharmaka: – Antibiotika z. B. Penizilline, Cephalosporine, Aminoglykoside, Chinolone, Sulfonamide, Trimethoprim – Diuretika z. B. Amilorid, Furosemid, HCT, Triamteren – Digoxin – Einige ACE-Hemmer z. B. Benazepril – Pethidin und Norpethidin – Aciclovir – Baclofen, Sulpirid, Pyridostigmin, Tiapridex, – Lithium – MTX M. Meisel 2016

Pharmakodynamik Veränderung der Medikamentenwirkung – Rezeptorendichte – Beeinflussung von Ionenkanälen – [Baro-]Reflexaktivität – Enzymaktivitäten

Pharmakodynamik Veränderung der Medikamentenwirkung – Rezeptorendichte – Beeinflussung von Ionenkanälen – [Baro-]Reflexaktivität – Enzymaktivitäten – Organempfindlichkeit – Interaktion mit Bakterien …. M. Meisel 2016

„Fall-Risk Increasing Drugs“ (FRID) • Anxiolytika/Hypnotika: Benzodiazepine u. a. • Neuroleptika: Dopamin-D 2 -Agonisten,

„Fall-Risk Increasing Drugs“ (FRID) • Anxiolytika/Hypnotika: Benzodiazepine u. a. • Neuroleptika: Dopamin-D 2 -Agonisten, Serotonin-Dopamin. Agonisten • Antidepressiva: Trizyklika, SSRI. Serotonin-Noradrenalin. Wiederaufnahmehemmer, MAO-Hemmer • Antihypertensiva: Diuretika, ß-Blocker, alpha-Blocker, zentral wirkende AH, ACE-Hemmer, AR-Blocker • Antiarrhythmika, Nitrate und Vasodilatatoren, Digoxin, Opioidanalgetika, Anticholinergika, Antihistminika, Antivertiginosa, orale Antidiabetika • Höheres Risiko, wenn Patn. 3 oder 4 Medikamente einnehmen Van der Velde N et al. Br J Clin Pharacol 63; 2006: 232 -237 M. Meisel 2016

Medikamente mit anticholinerger Potenz • • Narkotika (Meperidine, Opioide) Sedativa, Hypnotika Antidepressiva, Phenothiazine, Lithium

Medikamente mit anticholinerger Potenz • • Narkotika (Meperidine, Opioide) Sedativa, Hypnotika Antidepressiva, Phenothiazine, Lithium Digitalis, ß-Blocker, Antibiotika, Kortikoide Antiarrhythmika, Salicylate, Theophyllin H 1 - und H 2 -Blocker L-DOPA, Parkinsonmittel Anticholinergika (Biperiden, Spasmolytika, Urologika) M. Meisel 2016 W. Weinrebe Eur. J. Geriatrics 1 (2002); 10 -18

M. Meisel 2016 Wirkung Nebenwirkung (UAW) Wechselwirkung Adhärenz Medikamente Worüber sprechen wir

M. Meisel 2016 Wirkung Nebenwirkung (UAW) Wechselwirkung Adhärenz Medikamente Worüber sprechen wir

Wechselwirkungen • Entstehen häufig durch bekannte (pharmakodynamische) Interaktionen • Pharmakokinetik: Präparate sind prädestiniert –

Wechselwirkungen • Entstehen häufig durch bekannte (pharmakodynamische) Interaktionen • Pharmakokinetik: Präparate sind prädestiniert – – Makrolide (außer Azithromycin) -azol-Fungistatika Antidepressiva, Neuroleptika, Antiepileptika (HIV-Virostatika) • Tabellen! auch im Internet • Bei neuen Symptomen immer an WW oder UAW denken! M. Meisel 2016

Therapierisiken Risiko Nutzen Nihil nocere! M. Meisel 2016

Therapierisiken Risiko Nutzen Nihil nocere! M. Meisel 2016

Therapeutische Breite nimmt ab! Beispiel: OAK als Schlaganfallprophylaxe Schlaganfallrate Zunahme Ischäm. Ereignisse Zunahme Blutungen

Therapeutische Breite nimmt ab! Beispiel: OAK als Schlaganfallprophylaxe Schlaganfallrate Zunahme Ischäm. Ereignisse Zunahme Blutungen Cannegieter, S. C. et al. N Engl J Med 1995; 333: 11 -17 M. Meisel 2016

Unerwünschte Arzneiwirkungen Zahl der UAW und Nicht-Adhärenz steigen mit der Zahl der verordneten Medikamente

Unerwünschte Arzneiwirkungen Zahl der UAW und Nicht-Adhärenz steigen mit der Zahl der verordneten Medikamente M. Borchelt, Charité 2004 M. Meisel 2016

Wechselwirkungen Die Zahl und Schwere der Interaktionen steigt mit der Zahl der verordneten Medikamente

Wechselwirkungen Die Zahl und Schwere der Interaktionen steigt mit der Zahl der verordneten Medikamente M. Meisel 2016 Köhler et al. : Int J Clin Pharmacol Ther 2000; 38: 304 -13

Zeit zu reagieren! M. Meisel 2016

Zeit zu reagieren! M. Meisel 2016

Kardiovaskuläre Medikation Incl. Antikoagulanzien/TAH Andere M. Meisel 2016 Schmerztherapie Psychopharmaka Antibiotika Stoffwechsel: Antidiabetika Lipidsenker

Kardiovaskuläre Medikation Incl. Antikoagulanzien/TAH Andere M. Meisel 2016 Schmerztherapie Psychopharmaka Antibiotika Stoffwechsel: Antidiabetika Lipidsenker

Onder, G. et al; Eur. J Clin. Pharmacol. 58; 2002: 371 -377 M. Meisel

Onder, G. et al; Eur. J Clin. Pharmacol. 58; 2002: 371 -377 M. Meisel 2016 Antipsychotika Insulin Antidiabetika Kortikoide NSAR Benzodiazepine ASA/TAH Anitkoagulantien Nitrate ACE-Hemmer Ca-Antagon. Digoxin Diuretika Antibiotika Multimedikation in Klinik % 40 N=16926 35 multizenter Italien 30 25 20 15 10 5 0

Auslöser für UAW „Bremer Modell“ M. Meisel 2016 Wille, H. und P. S. Schönhofer:

Auslöser für UAW „Bremer Modell“ M. Meisel 2016 Wille, H. und P. S. Schönhofer: Internist 43; 2002: 469 -81

Fakten über Deutschland… Medikamentenabsatz 2003 20. 062. 748. 300 € Lipidsenker 966. 709. 200

Fakten über Deutschland… Medikamentenabsatz 2003 20. 062. 748. 300 € Lipidsenker 966. 709. 200 € ACE -Hemmer 745. 512. 000 € AT- Blocker 589. 262. 500 € Betablocker 568. 480. 400 € Ca -Antagonisten 430. 211. 700 € Diuretika 268. 417. 600 € Glykoside 24. 077. 700 € OTC´s: PPI, Analgetika/NSAR Quelle: IMS Daten 2003 M. Meisel 2016

Beispiel Primär 14 verschiedene Substanzen, 3 dazu! M. Meisel 2016

Beispiel Primär 14 verschiedene Substanzen, 3 dazu! M. Meisel 2016

Wer? Wie? Wann? Mein pragmatischer Ansatz M. Meisel 2016

Wer? Wie? Wann? Mein pragmatischer Ansatz M. Meisel 2016

Pharmakotherapie im Alter Patient Wünsche des Patienten M. Meisel 2016 Ziele des Arztes (Therapeutische

Pharmakotherapie im Alter Patient Wünsche des Patienten M. Meisel 2016 Ziele des Arztes (Therapeutische Möglichkeiten) Individuelle Prognose

M. Meisel 2016 Einschränkungen der Körperfunktionen Hohes Alter (> 70 J. ) Vulnerabilität Autonomieverlust

M. Meisel 2016 Einschränkungen der Körperfunktionen Hohes Alter (> 70 J. ) Vulnerabilität Autonomieverlust Akute Störung (z. B. Krankheit) Charakteristik alter Patienten Multimorbidität/ Polypharmazie 34

Patientengruppen im Alter fit/normal geriatrisch palliativ slow goes no goes © www. deutsches-seniorenportal. de

Patientengruppen im Alter fit/normal geriatrisch palliativ slow goes no goes © www. deutsches-seniorenportal. de go goes M. Meisel 2016 35

Dimensionen des geriatrischen Patienten Morbidität Soziales Umfeld Emotionaler und mentaler Status Funktionalität Performance Ernährungsstatus

Dimensionen des geriatrischen Patienten Morbidität Soziales Umfeld Emotionaler und mentaler Status Funktionalität Performance Ernährungsstatus M. Meisel 2016 Mobilität

WER? Die Patienten sind gesünder, belastbarer als ihrem kalendarischen Alter entsprechend > Therapie analog

WER? Die Patienten sind gesünder, belastbarer als ihrem kalendarischen Alter entsprechend > Therapie analog der jüngerer Patienten mit funktionellen Einschränkungen > Vorsicht: Adaptation der Therapie, evtl. zuvor Verbesserung des Funktionszustandes, auf Komplikationen achten Gebrechliche Patienten > Palliative Gesichtspunkte/„Best Supportive Care“ M. Meisel 2016 C. Friedrich, Vortrag auf DGG-Jahrestagung 2005

Krankheit im Alter Patient Ziele des Patienten M. Meisel 2016 Ziele des Arztes (Therapeutische

Krankheit im Alter Patient Ziele des Patienten M. Meisel 2016 Ziele des Arztes (Therapeutische Möglichkeiten) Individuelle Prognose

Wichtige Fragen Welche Prognose hat diese/r Patient/in? Gibt es Spezifika für diese Klientel (die

Wichtige Fragen Welche Prognose hat diese/r Patient/in? Gibt es Spezifika für diese Klientel (die Alten…)? Welche Faktoren beeinflussen diese Prognose? Was muß ich bei meiner Akutintervention, was bei der Weitervorordnung zu berücksichtigen M. Meisel 2016

Pharmakotherapie im Alter Patient Wünsche des Patienten M. Meisel 2016 Ziele des Arztes (Therapeutische

Pharmakotherapie im Alter Patient Wünsche des Patienten M. Meisel 2016 Ziele des Arztes (Therapeutische Möglichkeiten) Individuelle Prognose

Schmerzlokalisation im Alter M. Meisel 2016 Gunzelmann, T. et al. : Schmerz 16; 2002:

Schmerzlokalisation im Alter M. Meisel 2016 Gunzelmann, T. et al. : Schmerz 16; 2002: 249 -254

Bedürfnisse des Patienten • Schmerz- und Symptomfreiheit (-armut) • Erhalt größtmöglicher Selbständigkeit – Mobilität,

Bedürfnisse des Patienten • Schmerz- und Symptomfreiheit (-armut) • Erhalt größtmöglicher Selbständigkeit – Mobilität, ATL´s, finanziell • • • Fortsetzung lebensinhaltlicher Tätigkeiten Erhaltung des sozialen Umfeldes Erhalt wünschenswerter Hilfen Geborgenheit und Ruhe Nicht-Sterben, friedlich Sterben M. Meisel 2016

Geriatrische Therapieziele • Erhaltung der Funktionalität • Erhalt der Selbständigkeit (Hospitalisierung vermeiden) • Wohlbefinden

Geriatrische Therapieziele • Erhaltung der Funktionalität • Erhalt der Selbständigkeit (Hospitalisierung vermeiden) • Wohlbefinden und Lebensqualität • Verhinderung von Komplikationen • Verbesserung der Prognose (Leben verlängern) M. Meisel 2016

Paradigmenwechsel • Von der Risikoorientierung z. B. normnahe Einstellung von Stoffwechsel und Blutdruck zur

Paradigmenwechsel • Von der Risikoorientierung z. B. normnahe Einstellung von Stoffwechsel und Blutdruck zur Minderung potentieller Risiken entsprechend der 10 -Jahres-Wahrscheinlichkeit • zur Funktionsorientierung und Lebensqualität z. B. Verminderung von aktuellen Risiken (Stürze, akute Dekompensation) und Störungen der Befindlichkeit (chronischer Schmerz, Vigilanzstörung, Inappetenz, Schlafstörung) zum Erhalt von Autonomie und Kompetenz M. Meisel 2016

Pharmakotherapie im Alter Patient Wünsche des Patienten M. Meisel 2016 Ziele des Arztes (Therapeutische

Pharmakotherapie im Alter Patient Wünsche des Patienten M. Meisel 2016 Ziele des Arztes (Therapeutische Möglichkeiten) Individuelle Prognose

Komorbiditäten bei 80 -Jährigen Hypertonie Arthrose Chronischer Schmerz Sehbeeinträchtigungen Herzinsuffizienz KHK (Stressbedingungen) Dementielle Syndrome

Komorbiditäten bei 80 -Jährigen Hypertonie Arthrose Chronischer Schmerz Sehbeeinträchtigungen Herzinsuffizienz KHK (Stressbedingungen) Dementielle Syndrome AVK Diabetes mellitus Depression Vorhofflimmern Rheumatische Erkrankungen COPD Niereninsuffizienz M. Meisel 2016 80 % 50 % (v. a. diastolisch) 50 % 30 % 25 % 23 % (70+) 15 % 8 – 14 % (65+) 8 – 17 % (70+)

mittlere Zahl der Medikamente Bewusste Medikation Alter M. Meisel 2016 Gerlach et al. GERIAT.

mittlere Zahl der Medikamente Bewusste Medikation Alter M. Meisel 2016 Gerlach et al. GERIAT. FORSCH: 9 (1999); 15

Evidence based medicine • bestimmt in zunehmendem Maße die Zulassung der Medikamente – Indikation

Evidence based medicine • bestimmt in zunehmendem Maße die Zulassung der Medikamente – Indikation für bestimmte Krankheiten – Kostenübernahme durch Krankenkassen • bestimmt damit das Verordnungsverhalten der Ärzte M. Meisel 2016

Evidence based medicine • fragt, ob ein bestimmtes Medikament den erwünschten Nutzen hat (statistisch)

Evidence based medicine • fragt, ob ein bestimmtes Medikament den erwünschten Nutzen hat (statistisch) – Vergleich von Wirkungen und Heilungsraten – Vergleich von Ereignissen (Komplikationen, Krankheitsfolgen, unerwünschte Wirkungen, Tod) – Vergleich der Lebensverlängerung • überwiegend unter Ausblendung von Störfaktoren – Begleitmorbidität – Alter und Behinderung M. Meisel 2016

Konsequenz Wir müssen wissen, wofür die jeweilige „Evidence“ für ein Medikament besteht • welche

Konsequenz Wir müssen wissen, wofür die jeweilige „Evidence“ für ein Medikament besteht • welche Wirkung (nicht) • welcher Zeitverlauf • welche Patientengruppe (nicht) • welche Altersgruppe (nicht) • welche Nebenwirkungen häufig sind • Welche (auch nicht-pharmakologische) Alternativen es gibt M. Meisel 2016

Häufige Komorbiditäten (mit Einfluss auf Prognose) • • • Depression Demenz Parkinson-Syndrom Anämie Sturzsyndrom

Häufige Komorbiditäten (mit Einfluss auf Prognose) • • • Depression Demenz Parkinson-Syndrom Anämie Sturzsyndrom Mangelernährung Chron. entzündl. Erkrankungen Herzinsuffizienz Gefäßkrankheiten M. Meisel 2016

Compliancefaktoren im Alter N = 220; Ø 75. 7 J. ; Japan Non-Compliance bei

Compliancefaktoren im Alter N = 220; Ø 75. 7 J. ; Japan Non-Compliance bei 76 (34, 6%) Univariante Analyse OR Konfidenz-Intervall p Ohne Medikamentenkalender 3, 16 1, 33 -7, 52 ** Schulbildung < 8 J. 2, 29 1, 06 -4, 94 * Kein Einverständnis mit Medikation 3, 55 1, 68 -7, 48 *** MMSE < 23 (n = 58) 2, 01 1, 10 -3, 71 * bewußte Noncompliance 17, 18 8, 53 -34, 59 *** Schlechte Arzt-Patienten. Beziehung 6, 56 2, 04 -21, 14 ** Okuno, J. et al. : Eur J Clin Pharmacol 57; 2001: 589 -594 M. Meisel 2016

Compliancefaktoren im Alter • N=1979 Teilnehmer der Rotterdam-Studie, follow up 1573 für 1609 d

Compliancefaktoren im Alter • N=1979 Teilnehmer der Rotterdam-Studie, follow up 1573 für 1609 d • 2 x MMSE Risiko für Noncompliance MMSE < 25 = 2, 0 (1, 4 -2, 8) Allein lebend = 2, 9 (1, 2 -7, 5) Salas, M. et al. : Clin Pharmacol Ther, 70; 2001: 561 -6 M. Meisel 2016

Kenntnisse N = 512; Ø 74 (65 -98) Lj. , UK Aufnahme 300 Betten-Klinik

Kenntnisse N = 512; Ø 74 (65 -98) Lj. , UK Aufnahme 300 Betten-Klinik • • 75% Medik. -einnahme ohne Hilfe 23, 8% wußte Name, Indikation und Dosis 12, 7 wußte Name 25, 6 Indikation 28, 7 Farbe, Größe oder Zahl 5, 6 keinerlei Information! 13, 8 % Non-Compliance lt. Selbstbewertung Nur ein Drittel der realen NC erfaßt Mc. Elnay J. C. et al: Eur J Clin Pharmacol 53; 1997 : 171± 178 M. Meisel 2016

Medikamentenprüfung WANN? M. Meisel 2016

Medikamentenprüfung WANN? M. Meisel 2016

Wann 1. 2. 3. 4. 5. Bei Wechsel der Versorgungssituation Bei Neuverordnung von Medikamenten

Wann 1. 2. 3. 4. 5. Bei Wechsel der Versorgungssituation Bei Neuverordnung von Medikamenten Bei Anhaltspunkten für Non-Compliance Bei neu aufgetretenen Symptomen Bei Hinweisen auf UAW und WW M. Meisel 2016

Annäherung • Haben sie gelegentlich Mühe, an die Einnahme Ihrer Medikamente zu denken? •

Annäherung • Haben sie gelegentlich Mühe, an die Einnahme Ihrer Medikamente zu denken? • Lassen Sie ein Medikament schon mal weg, wenn es Ihnen besser geht? • . . . wenn es Ihnen schlechter geht? • Haben Sie Schwierigkeiten bei der Handhabung Ihrer Medikamente? M. Meisel 2016

Negativlisten • De Beer´s –Liste • Priscus-Liste • Forta-Klassifikation • START-STOPP-Kriterien M. Meisel 2016

Negativlisten • De Beer´s –Liste • Priscus-Liste • Forta-Klassifikation • START-STOPP-Kriterien M. Meisel 2016

M. Meisel 2016

M. Meisel 2016

Metaanalyse: kontrolliertes Absetzen M. Meisel 2016

Metaanalyse: kontrolliertes Absetzen M. Meisel 2016

Ausgewählte STOPP- und START-Kriterien M. Meisel 2016

Ausgewählte STOPP- und START-Kriterien M. Meisel 2016

Typische Zeichen einer UAW • Unerklärte Müdigkeit • Verwirrtheit • Depression • Schwindel •

Typische Zeichen einer UAW • Unerklärte Müdigkeit • Verwirrtheit • Depression • Schwindel • • • Inappetenz Obstipation Inkontinenz Tremor Orthostase Vass M, Hendriksen C. Medication for older people Z Gerontol Geriat 38; 2005: 190 -5 M. Meisel 2016

Medikamenteneinnahme und Appetit M. Meisel 2016 PASS, Heseker

Medikamenteneinnahme und Appetit M. Meisel 2016 PASS, Heseker

Praktische Probleme Von den Patienten einer geriatrischen Klinik waren 47% nicht in der Lage,

Praktische Probleme Von den Patienten einer geriatrischen Klinik waren 47% nicht in der Lage, eine verordnete Dosierung zeitlich zuzuordnen. 39% 10 ml Saft in einen Messbecher zu füllen. 34% eine Dose mit Kindersicherung zu öffnen. 27% eine Dose mit Brausetabletten zu öffnen. 23% die Applikation „Brausetablette" zu erklären und in Wasser aufzulösen. 23% 20 Tropfen auf einen Teelöffel zu zählen. 20% eine Verordnung „Bei Bedarf" zu erklären. 8% eine Tablette zu teilen. M. Meisel 2016

Praktische Bedeutung der Arzneiform • Tabletten: bei Xerostomie und Schluckstörungen schwierig, Verpackung beachten •

Praktische Bedeutung der Arzneiform • Tabletten: bei Xerostomie und Schluckstörungen schwierig, Verpackung beachten • Suppositorien: oft nicht händelbar, Öffnung der Verpackung benötigt Feinmotorik • Inhalativa: Spezielle Schulung der Patienten notwendig • Transdermale Applikation: einfach, aber z. B. Schmerzpflaster nur, wenn Analgetikabedarf stabil • Spezielle Anwendungsvorschriften: z. B. Bisphonate • Subkutane Injektion: Schulung, Hemmung überwinden Bedarfsweise Verordnung von Hilfen, auch Pflegedienst (SGB V) M. Meisel 2016

Praktische Probleme (Handling) M. Meisel 2016

Praktische Probleme (Handling) M. Meisel 2016

Konsequenz Wir müssen den Zustand und die Bedürfnisse des Patienten ganzheitlich erfassen • Anamnese

Konsequenz Wir müssen den Zustand und die Bedürfnisse des Patienten ganzheitlich erfassen • Anamnese (Bedürfnisse erfragen!!) • Strukturiertes Schmerzinterview – Bei Demenz BESD • Einbeziehung der Wertvorstellungen und Ziele Assessments zur Beurteilung der Funktionalität und Teilhabe – GDS – ADL-Skala (z. B. Barthel-Index) – So. S • Einbeziehung des Lebensumfelds M. Meisel 2016

Beispiele • Herzinsuffizienztherapie nur für systol. Linksherzinsuffizienz bewiesen • Bisphonate nur bis zum 80.

Beispiele • Herzinsuffizienztherapie nur für systol. Linksherzinsuffizienz bewiesen • Bisphonate nur bis zum 80. Lj. • Antidepressiva erhöhen Sturzrisiko • CSE-Hemmer nach 3 Jahren signifikant • Nitrate wirken nur symptomatisch • Vit. D nur in Dosen über 400 IE/d effektiv • Allopurinol bei Niereninsuffizienz fraglich • Diastol. RR-Senkung bei systol. Hypertonie M. Meisel 2016

PROVOKANTES: . . M. Meisel 2016

PROVOKANTES: . . M. Meisel 2016

Statine bei KHK-Patienten Balkengraphik der Mortalität für Statin. Nutzer (leer) und Nicht-Nutzer (voll) in

Statine bei KHK-Patienten Balkengraphik der Mortalität für Statin. Nutzer (leer) und Nicht-Nutzer (voll) in Altersgruppen Allen Maycock, C. A. et al. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1777 -1785 M. Meisel 2016 Copyright © 2002 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

Blutdruck und Mortalität 85+ Leiden-Studie 1987 -89, Niederlande, 685 P. 85+ M. Meisel 2016

Blutdruck und Mortalität 85+ Leiden-Studie 1987 -89, Niederlande, 685 P. 85+ M. Meisel 2016 Boishuizen HC, BMJ 1998; 316; 1780 -1784 BMJ

RR und Nierenfunktion bei 85+ Leiden 85+ Studie, Niederlande, 550 P. 85+ M. Meisel

RR und Nierenfunktion bei 85+ Leiden 85+ Studie, Niederlande, 550 P. 85+ M. Meisel 2016 van Bemmel et al, J Am Soc Nephrol 2006; 17: 2561 -2566

Kardiale Ischämien und RR M. Meisel 2016 Müller J et al, Nieren- und Hochdruckkrankheiten

Kardiale Ischämien und RR M. Meisel 2016 Müller J et al, Nieren- und Hochdruckkrankheiten 1995; 3: 168 -171

Wirkung verschiedener Therapien bei KHK Kohortenstudie 4 -Jahres-Überleben: 15392 P. <70 J. , 5198

Wirkung verschiedener Therapien bei KHK Kohortenstudie 4 -Jahres-Überleben: 15392 P. <70 J. , 5198 P. 70 -79 J. , 983 P >80 J. M. Meisel 2016 Graham MM et al, Circulation 2002; 105: 2378 -2384

Prognose in Abhängigkeit von Therapie Retrospektive Studie, England, 103 P. 80+J. M. Meisel 2016

Prognose in Abhängigkeit von Therapie Retrospektive Studie, England, 103 P. 80+J. M. Meisel 2016 Kojodjojo P et al, Q J Med 2008; 101: 567– 573

Alternative: perkutaner Aortenklappenersatz Von der Femoralarterie über einen Applikator – prozedurale Mortalität unter 5

Alternative: perkutaner Aortenklappenersatz Von der Femoralarterie über einen Applikator – prozedurale Mortalität unter 5 Prozent – die 30 -Tage-Mortalität etwa 10 Prozen Perkutan von der Herzspitze M. Meisel 2016 Höllriegel R et al. J Kardiol 2010; 17 (7– 8): 280– 4

Relation systol. /diastol. Herzinsuffizienz Range 55 -95 Durchschnitt 65 M. Meisel 2016 >44 63

Relation systol. /diastol. Herzinsuffizienz Range 55 -95 Durchschnitt 65 M. Meisel 2016 >44 63 >25 68 >40 60 >50 - 75 75 Hogg K et al, J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 43; 317 -327 70 -84 76 75 -86 - 66 -103 78

Vergleich OAK-ASS in der Praxis BAFTA-Studie 973 P, >75 J, 260 GP in England

Vergleich OAK-ASS in der Praxis BAFTA-Studie 973 P, >75 J, 260 GP in England Wales. Nachbeobachtung durchschnittl. 2. 7 Mant J et al, The Lancet 2007; 370493 -503 M. Meisel 2016

Psychopharmaka • Benzodiazepine ungeeignet • Moderne Antidepressiva (v. a. SSRI) Inappetenz/GI-Symptome Hyponatriämie (Kombination mit

Psychopharmaka • Benzodiazepine ungeeignet • Moderne Antidepressiva (v. a. SSRI) Inappetenz/GI-Symptome Hyponatriämie (Kombination mit HCT) QT-Verlängerung • Trizyklika (Antidepressiva/Neuroleptika) hohes anticholinerges Potenzial - Delir/Demenz - Tachykardie/Herzinsuffizienz/QT-Verlängerung - Glaukom/BPH/Inkontinenz • Atypische Neuroleptika Orthostase/Schwindel/Synkope QT-Verlängerung; CYP 3 A 4 -Substrat M. Meisel 2016

Entscheidende Fragen • Passt mein therapeutischer Ansatz zu den Bedürfnissen des Patienten? – Was

Entscheidende Fragen • Passt mein therapeutischer Ansatz zu den Bedürfnissen des Patienten? – Was ist, wenn der Patient seine Bedürfnisse nicht artikulieren kann? • Kenne ich die Effekte meiner Therapie? – im gegebenen Kontext, unmittelbar, langfristig • Strenge Nutzen-Risiko-Abwägung v. a. prophylaktischer Therapie (Interaktionen bedenken!) • Nutzung nichtmedikamentöser Behandlungsmaßnahmen M. Meisel 2016

Praktische Hinweise (1) • Zahl der Verordnungen reduzieren – Einmaldosierung – Sinnvolle Kombinationspräparate •

Praktische Hinweise (1) • Zahl der Verordnungen reduzieren – Einmaldosierung – Sinnvolle Kombinationspräparate • immer gesamte Medikation berücksichtigen – Selbstmedikation – Andere Kollegen • mit niedrigster Dosis beginnen „start low, go slow“ • Innerhalb der Klassen günstigste Vertreter wählen – Neben- und Begleitwirkungen bedenken – Eigene Erfahrung mit Substanz M. Meisel 2016

Praktische Hinweise (2) • Zusätzl. Bedarfsmedikation klären • Auf-/Erklärung, Einverständnis herstellen, Wirkung klären (Angehörige!)

Praktische Hinweise (2) • Zusätzl. Bedarfsmedikation klären • Auf-/Erklärung, Einverständnis herstellen, Wirkung klären (Angehörige!) • Verordnungsplan gemeinsam lesen • Kopplung an Routinetätigkeit • Erinnerung, Assistenz, Zubereitung • soziale und ökonomische Folgen für den einzelnen Patienten abwägen M. Meisel 2016

Praktische Hinweise (3) • Bei neuen auch unspezifischen Beschwerden immer an UAW und WW

Praktische Hinweise (3) • Bei neuen auch unspezifischen Beschwerden immer an UAW und WW denken • Bei jedem Wechsel der Umstände (vor/in/nach Klinikaufenthalt) Pharmaka überprüfen – Fortbestehende Indikation prüfen, evtl. ab/ansetzen – Wechselwirkungen überdenken – Bedarfsmedikation festlegen • Besondere Vorsicht bei kognitiv Eingeschränkten – Schilderung von Symptomatik (Wirkung/NW) – Complianceprobleme M. Meisel 2016

Fazit: (Pharmako-)Therapie im Alter Wegen der Gefahr von UAW und WW sollte das „nihil-nocere“

Fazit: (Pharmako-)Therapie im Alter Wegen der Gefahr von UAW und WW sollte das „nihil-nocere“ einem vermuteten Nutzen in vielen Jahren vorgezogen werden! Medikamentenverordnung ist nur ein (kleiner) Teil der Behandlung, die ein Patient von seinem Arzt erwartet. Selektion, Optimierung und Kompensation sind für die Behandlung wichtige Prinzipien (BALTES). M. Meisel 2016

Nichtpharmakologische Möglichkeiten nutzen. . ODER M. Meisel 2016

Nichtpharmakologische Möglichkeiten nutzen. . ODER M. Meisel 2016

Medikation bei Entlassung • • • • Digitoxin 0, 07 mg Omeprazol 20 mg

Medikation bei Entlassung • • • • Digitoxin 0, 07 mg Omeprazol 20 mg Ramipril 5 mg Glibenclamid 3, 5 mg Ca++/ Vit. D 3 500 mg/400 IE Alendronat 70 mg Melperon 25 Eisen-II-sulfat Vit. B 12 Novaminsulfon Fentanyl-Pflaster Laktulose NM-Heparin in niedriger Dosis Proteinkonzentrat Diabetes-Diät 12 KHE M. Meisel 2016 1 -0 -0 1 -0 -1 ½-0 -0 1 -0 -1 1 mittwochs 0 -0 -1 -2 1 -1 -0 1 x / Monat i. m. 20 -20 -20 gtt 3 -tägig 25 µg/h 1 -1 -0 ML 2 -2 -2 ML

Pharmakotherapie bei geriatrischer Multimorbidität • Muss so viel wie möglich Lebensqualität schaffen • Muss

Pharmakotherapie bei geriatrischer Multimorbidität • Muss so viel wie möglich Lebensqualität schaffen • Muss sich daran orientieren, wieviel Teilhabe der Patient noch hat oder wiedererlangen kann • ist vielseitig hinsichtlich der vielen betroffenen Organsysteme und Krankheiten • Bedarf vieler Kenntnisse des Verordners Nicht viel hilft viel sondern die richtige Auswahl für ein Optimum an Wirkungen mit einem Minimum an Risiko. M. Meisel 2016