Pharmacothrapie des addictions Service daddictologie Dpartement de Sant

Pharmacothérapie des addictions Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie

Dépendance Addiction Tolérance Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Sevrage

Dépendance Addiction Comportement mal adapté § Focalisation croissante sur recherche et consommation § Négligence comportements alternatifs § Perte de contrôle (automatisation) Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie

Pharmacothérapie en addictologie Intoxication Sevrage Séquelles Comorbidités Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Conduite addictive

Pharmacothérapie des sevrages Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie

Sevrage cannabis Symptômes fréquents Colère et agressivité Diminution de l’appétit Perte de poids Irritabilité Nervosité/Anxiété Impatiences Troubles du sommeil Rêves étranges Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie moins fréquents Frisson Humeur dépressive Gêne épigastrique Tressaillements Sueur

Haney et la. , 2001; Haney et al. , 2004; Haney et al. , 2003, Bowen et al. , 2005 Sevrage cannabis § Pas de pharmacotherapie validée § Etudes preliminaries avec § bupropion § valproate § nefazodone § lithium § ∆9 -THC p. o. serait efficace ! Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie

Sevrage benzodiazépines § Anxiété, humeur dépressive, léthargie § Nausées, inappétence § Troubles du sommeil, troubles de la concentration § Céphalées, tremblements, frémissements, Vertiges § Hypersensibilité tactile, douleur, photophobie, hyperacousies § Douleurs musculaires, crispations § Dépersonnalisation, déréalisation Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie

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Sevrage benzodiazépines Diminution simple § progressive par paliers de 10% toutes les 2 à 4 semaines § adapter vitesse en fonction symptômes de sevrage § Variante: réduire premiers 50% de façon plus rapide, p. ex. sur 2 -4 semaines § Variante: stabilisation sur plusieurs semaines à 50% dose initiale Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie

Sevrage benzodiazépines Substitution/diminution § Benzo demi-vie courte demi-vie plus longue § § également intéressant pour patients avec > 1 benzo Proposition: oxazépam § § confort chance complétion sevrage élimination principalement par voie rénale profil d’interactions favorable § demi-vie intermédiaire Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie

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Sevrage benzodiazépines Sevrage rapide § voyages, projet de grossesse, situation professionnelle etc. § de préférence en milieu hospitalier § préférence à l’oxazépam § Schémas fixo-fléxibles § Eventuellement échelle CIWA-B Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie

Sevrage benzodiazépines Sevrage abrupt § Arrêt totalement et d’un seul coup de toutes les benzos § Symptômes sevrage prévenus/traités avec autre type de produit § A réserver aux situations de contrindication aux benzos § Carbamzépine, valproat, trazodone, imipramine peuvent succès procédure d’arrêt, mais non sévérité sevrage ! Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie

Sevrage alcool § Troubles subjectifs : anxiété, agitation, irritabilité, insomnie § Troubles neurovégétatifs : sueurs, tremblements, tachycardie, hypertension § Troubles digestifs : anorexie, nausées, vomissements. § Signes confusionnels : troubles concentration, mémoire § Delirium tremens § Convulsions Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie

Pourquoi l’oxazépam ? § Potentiel d’abus bas § Pas d’effet flash § Demi - vie moyenne (5 à 20 h) § Pas de métabolites actifs durables § Métabolisé par le rein Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie

Sevrage alcool Evaluation CIWA 4 à 6 fois par jour § Score CIWA-Ar < 8 Pas de traitement § CIWA-Ar = 8 – 15 à 30 mg oxazépam. Sevrages graves § Score CIWA-Ar > 15 6 X 50 à 75 mg/jour (risque de DM) § Diminution 30% possible dès le 2ème jour Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie

Sevrage opiacés Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie

Sevrage opiacés Dysphorie Anxiété Irritabilité Insomnie Inappétence Anorexie Nausées Vomissements Diarrhée Sudations Tremblements Tachycardie Hypertension Douleurs Spasmes Larmes Rhinorrhée Piloerection Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie

Sevrage opiacés § Début symptômes après environ 6 heures § Pic après 24 -32 heures § Durée du syndrome : 7 - 10 jours Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie

Sevrage à la méthadone § Stabilisation (dose à laquelle le patient ne présente pas de symptômes de sevrage) § Réduction de 5 mg/jour § Comédication souvent nécessaire § Les derniers 20 - 30 mg sont les plus difficiles § risque de rechute durant cette phase plus important Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie

Sevrage par clonidine § Stimulation des récepteurs 2 -adrénergique § § Réduction de l’hyperactivité noradrénergique Suppression nausées, vomissements, diarrhée, transpiration § Peu d’effet sur les spasmes musculaires, l’insomnie et le craving § Difficile à réaliser en ambulatoire Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie

Sevrage par topiramate Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie

Résumé sevrage Alcool Benzo (oxazépam) Benzodiazépines Réduction lente (oxazépam) Opiacés Méthadone Clonidine Topiramate Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Cocaïne Pas de recommandation Cannabis Pas de recommandation

Pharmacothérapie addictolytique Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie

Pharmacothérapie addictolytique Objectif: abstinence Promotion abstinence Prévention rechute dans consommation Promotion changement Maintien changement Objectif: Réduction risques Promotion réduction risques (quantité, mode cons. ) Prévention rechute dans consommation à risque Promotion changement Maintien changement Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie

Addiction alcool § Naltrexone § Acamprosate § Topiramate § Cave: seulement Acamprosate enregistré par Swissmedic § Obsolete: Disulfiram Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie

Acamprosate § Antagoniste NMDA § Effet modeste mais consistant § A proposer à tous au moment du sevrage § Dose de 6 cps par jour soit 2 gr § Prévoir durée 1 an; Cave compliance Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie

Naltrexone § Etudes animales particulièrement positives § Etudes de laboratoire chez l’homme prometteuses § particulièrement en cas d’antécédents familiaux § Etudes cliniques USA: faible effet sur prévention rechute § Cave: effet modeste sur l’abstinence, surtout excès alcooliques § Dosage 50 mg/d, minimum 3 mois § Cave hépatotoxicité à haute doses Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie

Topiramate § 50 -300 mg § Introduction prudente ! ES cognitifs § Effet sur quantité, promotion abstinence, prévention rechute Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie

Buts d’u ne substitution Rétention en traitement Pour une réduction … des consommations parallèles des infections de la mortalité de la criminalité Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Réhabilitation

« Milieu » Comportement Contexte Therapie Comportement Prise opiacé Renforcement Contexte

Substitution par méthadone Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie

Héroïne vs méthadone Héroïne Méthadone Administration… intraveneuse orale Action… immédiate 30 minutes Durée d’action 3– 6 h 24– 36 h Euphorie premières 1– 2 h aucune/peu Sevrage après 3– 4 h après 24 h Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Kreek, 1973; 1976; 1987

Substitution méthadone § Dose efficace souvent 80– 100 mg/day § Mais: Grandes variance Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie

Consommations parallèles Dole et al. , 1988 Dose méthadone et consommations parallèles 90 80 70 60 50 40 30 20 10 20 30 40 50 60 70 Dose méthadone Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie 80 90 100

Introduction méthadone Jour 1 Jour 2 Jour 7 Dose initiale 30 mg 2 -4 heures Ev. 5 -20 mg Max 60 mg Attention: 4 à 8 jours jusqu’au steady state Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Max 80 mg

Substitution par buprénorphine Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie

Buprénorphine § Hautement lipophile § 25 -50 plus puissant que morphine § Agoniste partiel µ § Antagoniste faible κ § Mauvaise absorption orale Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie

Buprénorphine § Demie-vie 3 -5 h § Effet 24 -48 h § Longue occupation récepteurs μ Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Kreek, 2003

Buprénorphine § Haute affinité récepteurs µ § = difficile à déloger du récepteur § Symptômes de sevrage difficile à inverser § Effets agonistes non reversibles par naloxone § Naloxone efficace si donné en premier, mais pas si administré après buprénorphine Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie

« Désavavantages » Buprénorphine § Prix § Passage méthadone buprénorphine problématique § Contrôle de la prise Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie

Overdose buprénorphine § En combinaison avec benzodiazépines ou alcool § Doses naloxone nécessaires: 10 -30 x celles pour overdose méthadone ! Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie

Mattick et al. , 2005 Méthadone vs Buprénorphine MMT basse dose BMT basse dose = 20 – 35 mg = 2 – 4 mg MMT haute dose BMT haute dose = 60 – 80 mg = 6 – 12 mg Etudes Patients Rétentio n Héroïne déclarée Urines cocaïne Urines opiacés Urines benzos Criminalité MMT dose flexible vs BMT dose flexible 6 837 MMT = = = MMT haute dose vs BMT basse dose 2 120 = = MMT basse dose vs BMT haute dose 2 121 = = = (BMT) MMT haute dose vs BMT haute dose 5 449 = = = MMT Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie

Substitution par héroïne Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie

A ne pas confondre Prescription héroïne Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Légalisation héroïne

Substitution en CH Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie 16. 9. 2005

Rehm et al. , 2001; Gschwend et al. , 2004 Doses Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie

Rehm et al. , 2001 Follow -up PROVE N=237 Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie

Rehm et al. , 2001 Follow -up PROVE N=237 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% Logement Scène drogues dernier mois Sans emploi Revenu illégal 20% 10% 0% Admission 6 mois Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie 12 mois 18 mois

Rehm et al. , 2001 Follow -up PROVE N=237 100% 80% 60% Héroïne illégale Cocaïne 40% 20% 0% Admission 6 mois 12 mois Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie 18 mois

Résumé tr. addictolytique Alcool Acamprosate Naltrexone Topiramate Cocaïne Pas de recommandation (ev. topiramate, Disulfiram) Opiacés Méthadone Diaphine Buprénorphine Cannabis Pas de recommandation (Tr. Comorbidité !) Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie

Service d’addictologie Centre collaborateur OMS pour l’enseignement et la recherche sur les addictions Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie